Диференційна діагностика
При сумнівних інструментальних даних за ГЕР – дифдіагноз рефлюкс-езофагіту при ГЕРХ з езофагітами іншого ґенезу: а) медикаментозними (деякі антибіотики, нестероїдні протизапальні засоби, кортикостероїди тощо); б) інфекційними (віруси – герпес, цитомегаловірус, мікобактерії туберкульозу, грибки роду Кандида та ін.).
При нормальних даних рН-метрії – дифдіагноз кислотного та некислотного ДГР.
При болях в грудній клітині за грудиною – дифдіагноз зі стенокардією.
При бронхообструктивному синдромі, приступах кашля – диференціюють ГЕРХ з бронхіальною астмою та ХОЗЛ.
Слід пам’ятати про часте поєднання ГЕРХ з вказаною кардіальною та бронхопульмональною патологією.
При дисфагії – з доброякісними непептичними стриктурами, пухлинами стравоходу.
При езофагеальній кровотечі – з синдромом Меллорі-Вейса, кровотечею з варикозно розширених вен стравоходу, виразковою та канцерогенною кровотечею.
Ускладнення ГЕРХ – див. класифікацію.
Перебіг ГЕРХ – хронічний, рецидивуючий, що триває роками. При відсутності підтримуючої терапії у 80% хворих спостерігається рецидив хвороби в перші півроку. Водночас адекватне лікування дає змогу стабілізувати або зменшити важкість ендоскопічних змін при рефлекс-езофагіті.
Лікування
Загальні принципи терапії (мета лікування):
максимальне швидке полегшення симптоматики;
заживлення наявного рефлюкс-езофагіту;
профілактика рецидивів і ускладнень.
Основні лікувальні заходи:
Корекція способу життя.
Медикаментозна терапія.
За показами – мікрохірургічні процедури, хірургічне лікування.
Корекція способу життя необхідна для дієвої первинної і вторинної профілактики ГЕРХ, а також як необхідний компонент ефективного лікування загострення хвороби ( у т.ч. – основний метод корекції початкових проявів ГЕРХ). До неї належать різноманітні аспекти, а саме:
відмова від переїдання;
харчування регулярне, часте та подрібнене (5-6 разів на добу), з підвищеним вмістом білка та останнім прийомом їжі не пізніше як 3-4 години до сну;
раціон без продуктів, які посилюють гастроезофагеальний рефлюкс (кава, міцний чай, шоколад, цитрусові, тваринні жири, консерви, у деяких пацієнтів – м’ята та інші заспокійливі трави); виключення продуктів, що мають подразнюючу дію (часник, цибуля, гострий перець), підвищують газоутворення (горох, квасоля, капуста, пиво, шампанське, інші газовані напої тощо);
прийом їжі бажано проводити стоячи;
повільне ходіння після їжі 30 хвилин;
відмова від післяобіднього відпочинку в горизонтальному положенні;
при ожирінні – намагатись нормалізувати індекс маси тіла;
відмова від паління та алкоголю;
обмеження підйому ваги понад 8-10 кг;
обмеження роботи в нахиленому стані; відмова від тугих поясів, корсетів, бандажів;
сон у ліжку з піднятими на 15-20 см головним кінцем;
по можливості, обмеження прийому ліків, що знижують тонус нижнього стравохідного отвору (-адреноблокатори, α2-адреноміметики, нітрати, блокатори кальцієвих каналів, метилксантини, холінолітики, глюкокортикоїди, транквілізатори, прогестерон, барбітурати) та подразнюють слизову оболонку стравоходу (гормони, тетрацикліни, нестероїдні протизапальні засоби тощо);
активна боротьба з хронічним та гострим надсадним кашлем;
нормалізація психоемоційного стану.
Медикаментозна терапія –
необхідна для лікування переважної більшості випадків ГЕРХ.
Основні групи ліків:
антисекреторні засоби при доказаному кислотному рефлюксі (в першу чергу -достатньо тривалий прийом інгібіторів протонної помпи, при необхідності – Н2-гістаміноблокатори чи антациди);
прокінетики – у деяких випадках;
рідше – репаранти, обволікаючі засоби, сорбенти та деякі інші ліки.
Диференційоване лікування ГЕРХ залежить від наявності та вираженості ендоскопічних змін в стравоході, а також від давності хвороби, ефективності базисних препаратів та деяких інших факторів.
При лікуванні ендоскопічно-негативної (неерозивної, без езофагіту) ГЕРХ, особливо на етапі початкових клінічних проявів застосовують принципи step up- і step down-терапії (поетапного посилення чи послаблення лікування). При цьому step up-терапія включає послідовне (при неефективності попереднього етапу) застосування наступних лікувальних заходів:
Корекція способу життя.
«Терапія на вимогу», при появі симптомів (печії, болів тощо). Використовують сучасні антациди (маалокс, алмагель, фосфалюгель та ін.) – 1-2 дози при появі печії, при недостатній ефективності антацидів – прокінетики: домперидон (мотіліум та ін.) перорально по 10-20 мг на прийом, рідше – метоклопрамід (церукал) або мосаприд (мосид МТ).
При частій печії та недостатності терапії «на вимогу» проводять коротке курсове (7-10 днів) лікування антацидом (3-6 разів на день через 45-60 хв. після їжі і перед сном) і/або прокінетиками (по 10 мг 2-3 рази на день за 30 хв. до їжі).
Лише при неефективності коротких курсів проводиться більш тривале курсове лікування. Його варіанти:
3-4 тижні подальшого прийому антацидів і/або прокінетиків;
аналогічний курс прокінетиків із заміною антацидів на вечірній або двократний прийом Н2-гістаміноблокаторів (фамотидину по 20-40 мг. на добу);
аналогічний курс інгібіторів протонної помпи (ІПП) по 20 мг за 30-60 хв. перед сніданком 1 раз в день або з додатковим прийомом перед обідом. Перевагу віддають ІПП нового покоління рабепрезолу (паріет, барол) або езомепразолу (нексіум), враховуючи швидкість дії, ефективність добового контролю рН та особливості фармакокінетики.
При досягненні стійкого позитивного ефекту переходять на принципи step down-терапії: перехід від курсового лікування до терапії «на вимогу», а в ідеалі – лише до корекції харчування та інших компонентів образу життя.
Лікування ендоскопічно-позитивної (з ерозивним езофагітом) ГЕРХ включає:
Базисний курс – рабепразол або езомепразол по 20 мг двічі на добу 1-2 місяці залежно від важкості езофагіту.
При вираженій симптоматиці або наявності діафрагмальної кили до курсу лікування ІПП додають прийом домперидону по 10 мг або мосаприду по 5 мг тричі на день за 15-30 хв. до їжі на протязі чотирьох тижнів, а також антациди «на вимогу».
При езофагіті ІІІ-ІV ст. рекомендують до базисного курсу додавати місячний прийом обволікаючих засобів, напр., сукральфату (вентер та ін.) по 1 г за 30 хв. до їжі тричі на день та прокінетиків у вказаних дозах.
Підтримуюча терапія (ІПП 1 раз на добу зранку) після за живлення ерозивного езофагіту проводиться на протязі 8-16 місяців, а при важких (ІІІ-ІV ст.) езофагітах, страході Баррета –практично пожиттєво.
Додаткова медикаментозна терапія проводиться курсами за показами:
при діафрагмальній килі та ретростернальних болях – спазмолітики (но-шпа, дуспаталін, ріабал та ін.);
при дуодено-гастро-езофагеальному рефлюксі жовчі – прокінетики, препарати жовчних кислот (урсофальк), сорбенти (смекта, ентеросгель);
при метеоризмі та синдромі малдигестії – сорбенти, у т.ч. диметикон (еспумізан), ферментні препарати (мезим, креон тощо);
при асциті – сечогінні, білкові препарати та ін.;
адекватна корекція проявів супутньої дихальної (бронхіальна астма, ХОЗЛ), сердечної патології (ІХС) та інших супутніх захворювань .
При лікуванні стравоходу Барретта робимо вибір між пожиттєвою терапією ІПП з періодичними курсами селективного інгібітора ЦОГ-2 целекоксибу (для хіміопрофілактики неоплазії), ендоскопічними мікрохірургічними чи фізіотерапевтичними методиками (коагуляція вогнища, фотодинамічна терапія, лазеротерапія, ендоскопічна резекція) та езофагоектомією.
Хірургічне лікування показане в ряді випадків діафрагмальної кили, а також деяких ускладнень ГЕРХ (стриктура, кровотеча, аденокарцинома, рідше - стравохід Баррета).
Тривалість стаціонарного лікування ГЕРХ при І-ІІ ступені важкості езофагіту та при неерозивній ГЕРХ 8-10 днів, а при ІІІ-ІV ст. – 2-4 тижні.
Критерії ефективності лікування:
ліквідація клінічних проявів;
досягнення ендоскопічної ремісії (заживлення ерозій, ліквідація запалення);
відсутність ускладнень та їх ефективна профілактика.
Тема: Шлункова (функціональна) диспепсія