Класифікація герх. Ерозивна та неерозивна герх
I. Розрізняють неускладнену та ускладнену ГЕРХ.
Неускладнена ГЕРХ – варіанти:
Неерозивна (ендоскопічно негативна, без езофагіту) ГЕРХ - у 60% хворих.
Ерозивна (ендоскопічно-позитивна, з езофагітом) ГЕРХ - у 40% хворих.
У першому випадку нема ендоскопічно видимих змін у стравоході, а при ерозивній ГЕРХ спостерігаються явища рефлюкс-езофагіту, який є, як правило, ерозивним.
Ускладнена ГЕРХ – вказують ускладнення:
1. Стриктура стравоходу (стійке звуження за рахунок запалення, фіброзу та рубців) – розвивається в 2-20% пацієнтів.
2. Виразка стравоходу – більш глибокий дефект слизової оболонки, що включає і підслизовий шар.
3. Кровотеча (при відсутності портальної гіпертензії та варикозно розширених вен стравоходу буває відносно рідко. Виникає в основному з виразок стравоходу).
4. Стравохід Барретта – поява циліндричної тонкокишкової метаплазії в слизовій оболонці стравоходу. При цьому вказують наявність та ступінь дисплазії (нема – низький ступінь – високий ступінь), а також розміри метаплазії (короткий або довгий сегмент стравоходу Барретта).
5. Аденокарцинома стравоходу.
Вважається ускладненням ГЕРХ. Ризик аденокарциноми зростає з підвищенням частоти і тривалості печії, а, за даними ендоскопії - при наявності довгого сегменту стравоходу Баррета з дисплазією високого ступеню.
II. Також виділяють ступені важкості (стадії) змін в стравоході (за даними ендоскопії) – класифікація Саварі - Міллера:
0 – макроскопічні зміни відсутні (виявляються тільки гістологічні зміни в біоптаті);
І – еритема дистального відділу стравоходу, ерозії або відсутні, або поодинокі (займають до 10% поверхні дистального відділу стравоходу);
ІІ – ерозії займають 10-20% окружності дистального відділу стравоходу;
ІІІ – ерозії зливні, займають до 50% окружності стравоходу;
ІV – множинні зливні ерозії, що займають до 100% поверхні дистального відділу стравоходу;
V – наявність ускладнень: виразка стравоходу, стриктура і фіброз стінок, стравохід Барретта тощо.
Подібною є ендоскопічна Лос-Анджелеська класифікація ерозивної ГЕРХ, яка виділяє ступені важкості А, В, С, Д (ступені І – ІV за Саварі - Міллером).
Клінічні прояви герх
Виділяють стравохідні (місцеві) та позастравохідні (екстраезофагеальні) прояви ГЕРХ.
І. Місцеві прояви
1. Печія – пекуче відчуття в ретростернальній області (за грудиною). Спостерігається в понад 80% пацієнтів з ГЕРХ.
Особливості печії при ГЕРХ:
порівняно часта поява;
поява чи посилення при нахилах, фізичній роботі та в горизонтальному положенні;
нічні епізоди печії;
поява чи посилення при вживанні продуктів, що знижують тонус нижнього стравохідного клапана (див. етіопатогенез), при курінні;
досить часте поєднання з іншими місцевими симптомами (відрижкою, болями в нижній третині грудини, зригуванням тощо).
2. Відрижка кислим (рідше – повітрям, гірким, їжею) – спостерігається в 50% пацієнтів.
3. Дещо рідше буває регургітація (зригування) – поява вмісту стравоходу чи шлунку в ротовій порожнині внаслідок рефлюксу без участі блювотного рефлексу.
Печія, відрижка та регургітація – характерні симптоми типового рефлюксного синдрому, а ГЕР – найбільш поширена (хоча і не єдина) причина печії.
4. Болі в грудях (в нижній третині грудини за мечоподібним відростком) пекучого чи стискаючого характеру, а також відчуття «кілка» за грудиною – у 20% хворих. Частота появи болів та важкості за грудиною при ГЕРХ зростає з віком.
Причини болів:
езофагоспазм та інші прояви супутньої дискінезії стравоходу;
механічне стискання органа в області грижового кільця при поєднанні з діафрагмальною килою;
гастроезофагеальний рефлюкс.
Особливості болів при ГЕРХ:
практично не пов’язані з емоційним навантаженням і можуть не залежати від інтенсивності фізичної роботи (є певна залежність від її характеру);
появляються після прийому їжі (при переїданні чи вживанні певних небажаних продуктів – див. етіопатогенез ГЕРХ);
появляються при нахилах тіла, іноді ніччю, в горизонтальному положенні;
зменшуються (при наявності діафрагмальної кили) або повністю знімаються антацидами, лужними мінеральними водами.
Ретростернальні болі несердечного (некоронарогенного) ґенезу, що нагадують стенокардію за своїм характером, називають псевдокардіальними.
Нічні прояви ГЕРХ (печія, болі) часто приводять до розладів сну.
5. Рідше бувають (<20% випадків) дисфагія – відчуття затруднення при ковтанні (проходження їжі з рота в шлунок) та її варіант одинофагія – біль при ковтанні під час проходження їжі по стравоходу.
Стійка прогресуюча дисфагія – характерний симптом появи також ускладнень ГЕРХ, як доброякісна стриктура або аденокарцинома (рак) стравоходу.
ІІ. Позастравохідні прояви
Найбільш часто бувають при неерозивній формі ГЕРХ (ГЕРХ без ендоскопічно-видимого езофагіту).
Причини позастравохідних симптомів:
вагусні парасимпатичні вісцеро-вісцеральні рефлекси, що виникають внаслідок подразнення слизової оболонки стравоходу (кислотою та ін.);
пострефлюксна мікроаспірація шлункового соку в дихальні шляхи та ЛОР-органи, а також часта персистенція кислого рефлюксату в ротогорлянці.
Розрізняють наступні групи позастравохідних проявів ГЕРХ
1. Ротогорлянкові симптоми:
відчуття по стороннього предмету в горлянці, печіння язика, кислий, металічний присмак у роті;
ерозії емалі зубів;
розвиток і прогресування ряду хвороб: карієсу, периодонтиту, стоматиту, фарингіту, запалення мигдаликів.
2. Отоларингологічні симптоми:
поява, загострення чи прогресування таких симптомів і хвороб, як захриплість голосу, зміни голосових складок (поліпи, гранульоми, виразки), синусити, риніт, оталгії та середній отит.
Характерна особливість цих проявів – рефрактерність до традиційного лікування без усунення явищ рефлюкса.
3. Респіраторні симптоми:
поява приступів кашлю (частіше нічного);
пароксизмальне нічне апное (приступоподібні епізоди зупинки дихальних рухів тривалістю декілька секунд);
збільшення ризику появи, загострення та прогресування ряду бронхолегеневих захворювань: бронхіальної астми, ХОЗЛ та необструктивного бронхіту, у т.ч. з розвитком бронхоектазів, аспіраційної пневмонії, абсцесів легень.
Так, патологічний ГЕР виявляють у 30-90% хворих бронхіальною астмою. Зв'язок між ГЕРХ та хронічним респіраторним захворюванням вважається доказаним при проведенні пробного антисекреторного лікування інгібіторами протонної помпи (2 місяці) з досягненням позитивного результату (зменшення або зникнення дихальних симптомів). При подальшому дообстеженні встановлюють, чи має місце сформована супутня бронхолегенева патологія або мали місце виключно респіраторні прояви ГЕРХ.
4. Кардіальні симптоми.
Деякі автори відносять ретростернальні псевдокардіальні болі при ГЕРХ до поза- стравохідних проявів хвороби, що не зовсім коректно, оскільки больові відчуття «появляються» саме зі стравоходу.
Водночас черговий ГЕР може провокувати появу серцебиття, некоронарогенних (по типу НЦД) кардіалгій та деяких аритмій (частіше – шлуночкових екстрасистол), як правило, при наявності фонових метаболічних змін в міокарді. Крім того, прояви ГЕРХ можуть провокувати появу епізодів коронарної ішемії (больових та безбольових) при різних формах ІХС: стабільній стенокардії, коронарному синдромі Х (мікроваскулярній стенокардії) та безбольовій ішемії міокарда.
Взагалі, особливо з віком спостерігається досить часте поєднання ГЕРХ з вказаними вище хворобами органів дихання та серця. При цьому, як правило, спостерігається синдром «взаємного навантаження»:
епізоди ГЕРХ провокують появу та прогресування кардіопульмональної патології, а також недостатню ефективність базисного лікування цих хвороб;
водночас наявність і прояви таких хвороб, як бронхіальна астма, ХОЗЛ, ішемічна хвороба серця та деякі інші можуть сприяти посиленню гастроезофагеального рефлюксу (у т.ч. внаслідок можливого несприятливого впливу на сфінктерний апарат та слизову оболонку стравоходу деяких коронаро- та бронхолітиків).
Критерії діагностики ГЕРХ
«Золотого стандарту» діагностики ГЕРХ на сьогодні нема. Діагноз ставиться із врахуванням комплексних клінічних та інструментальних даних.
1. Типова симптоматика на даний час та в анамнезі. Згідно Європейського консенсусу по ГЕРХ (Берлін, 2006), типовий рефлюксний синдром можна діагностувати лише на основі характерних симптомів до проведення діагностичних досліджень. При цьому ставиться робочий діагноз ГЕРХ.
2. Ендоскопія – виявляє і класифікує за ступенем важкості рефлюкс-езофагіт, попередньо діагностує кишкову метаплазію стравоходу (стравохід Барретта). Однак у 50-60% хворих ендоскопічно езофагіт не виявляється. При цьому неерозивний варіант ГЕРХ дозволяють запідозрити непрямі ознаки ГЕР:
пролапс слизової оболонки шлунку в стравохід (особливо виражений після блювання);
істинне вкорочення стравоходу з розміщенням стравохідно-шлункового переходу суттєво вище діафрагми;
закид (рефлюкс) шлункового та дуоденального вмісту в стравохід.
Для підтвердження діагнозу ГЕРХ без ендоскопічно-видимого езофагіту, а також при підозрі на стравохід Барретта і рак необхідна біопсія з наступним гістологічним аналізом біоптатів. При типовій клініці та ендоскопічно виявлених прямих ознак рефлюкс-езофагіту без ускладнень біопсія з гістологічним аналізом для постановки діагнозу не обов’язкова.
3. Для уточнення діагнозу стравоходу Баррета також проводиться хромоендоскопія.
4. Рентгеноскопія стравоходу і шлунку – додатковий до ендоскопії метод. Дозволяє виявити килу стравохідного отвору діафрагми, езофагоспазм, іноді – сам рефлюкс, розміщення стравохідно-шлункового переходу вище діафрагми, стриктури, виразки та аденокарциноми стравоходу, супутні зміни гастодуоденальної зони. Обов’язкова при наявності дисфагії.
5. Основний метод діагностики гастро-езофагеального рефлюксу – добова рН-метрія. При цьому оцінюють:
загальний час епізодів з внутрішньостравохідним рН<4,0 (в нормі рН стравоходу – 4-6);
загальну кількість епізодів із зниженим рН менше 4,0 - 50;
тривалість найбільш тривалого епізоду рефлюкса і період доби його виникнення;
т.зв. «індекс симптома» - відношення числа симптомів, що виникають при рН<4,0 до загальної кількості симптомів за добу, виражене в процентах. Дозволяє встановити зв'язок симптомів (печії та ін.) з епізодами рефлюксу, а також підтвердити наявність ГЕРХ при нормальних значеннях рН (у 6-15% пацієнтів).
Водночас у 14-29% пацієнтів з ендоскопічно підтвердженим езофагітом рН стравоходу є нормальним (імовірний некислотний рефлюкс або нерефлюксний генез езофагіту, в останньому випадку діагноз ГЕРХ є неправильним).
Дослідження останніх років продемонстрували можливість при ГЕРХ повної відсутності рефлюксних епізодів на протязі двох і більше діб, тому кислотний рефлюкс може бути пропущений при традиційному зондовому дослідженні.
6. Сучасний метод оцінки рН - беззондовий–рН-моніторинг з допомогою капсули «Браво», попередньо введеної і прикріпленої до слизової оболонки нижньої третини стравоходу. Застосування даної капсули дозволяє моніторинг рН в незвичних умовах (значне фізичне навантаження, плавання тощо) і потенціально дозволяє реєструвати рН до того часу, поки капсула самовільно не від’єднається від органа (звичайно – через 5-7 днів).
7. Нові технології, напр., імпендансометрія – дозволяють реєструвати некислотний рефлюкс (їжею, дуоденальним вмістом, часто з жовчю тощо).
8. Манометрія – вимірює тонічний тиск нижнього стравохідного отвору, знижений при тискові менше 10 мм рт. ст. Однак низькі значення тиску в даному клапані зустрічаються і в нормі, грає роль частота появи знижених цифр тиску, що не може виявити однократне нединамічне дослідження.
9. Тест Бернштейна (перфузія 0,1N розчину соляної кислоти в стравохід) – з метою виявлення підвищеної чутливості слизової оболонки стравоходу до кислоти, що характерно для рефлюкс-езофагіту і ГЕРХ. Тест позитивний при появі клінічних симптомів ГЕРХ – печії та ін. і може бути інформативний і при ендоскопічно-негативних даних чи при малоінформативній рН-метрії. Чутливість і специфічність тесту Бернштейна – не менш як 40%.
10. Рабепразоловий тест – проводять при наявності типової клініки у віці до 50 років, при відносно короткому анамнезі хвороби (до 5 років). Він полягає в двотижневому прийомі сучасного антисекреторного засобу – інгібітора протонної помпи (ІПП) рабепразолу (або іншого ІПП) за 30-60 хв. до обіду чи сніданку в стандартній дозі (1 табл.). При позитивному ефекті від прийому ІПП, згідно міжнародних стандартів діагностики ГЕРХ, і при відсутності т.зв. «тривожних симптомів» - маркерів ускладнень (дисфагії, кровотечі тощо) діагноз ГЕРХ вважається доказаним і без подальшого дообстеження. Далі хворому призначають 4-8-тижневе лікування стандартними дозами ІПП зранку перед їжею і лише при недостатній ефективності його проводять дообстеження (ендоскопію, рН-метрію тощо).
11. Лужний тест – одномоментне швидке зникнення (зменшення) симптоматики (печії, загрудного болю) у відповідь на застосування швидкодіючих антацидів, що всмоктуються (сода та ін.). Може опосередковано свідчити за наявність ГЕРХ, хоча і не є достатньо специфічним.
12. Гістологічне дослідження біоптатів - не є обов’язковим при ерозивній (ендоскопічно-позитивній) неускладненій ГЕРХ за умови наявності типової клінічної картини. Морфологічне дослідження обов’язкове при підозрі на стравохід Барретта та рак стравоходу, а також рекомендується в старшому віці при ендоскопічно-негативній ГЕРХ. Гістологічно виявляють ділянки атрофії, гіпертрофії, дистрофії, некрозу, гіперемію судин, лімфоїдну інфільтрацію підслизового шару та інші ознаки езофагіту в нижній третині стравоходу, а також явища ускладнень хвороби.
13. Серед методик, що застосовуються для дифдіагностики ГЕРХ з іншими хворобами слід вказати на УЗД серця та органів черевної порожнини, ЕКГ, загальні аналізи крові, сечі, цукор крові і сечі, рід біохімічних тестів за показами, при потребі – консультації кардіолога, пульмонолога, отоларинголога, стоматолога, а також хірурга (для вирішення питання про хірургічне лікування ГЕРХ при неефективності медикаментозної терапії та розвитку деяких ускладнень).