63

− критерий очередности основан на том, что подавляющими правами на трансплантацию имеют лица, которые дольше всех ее ожидали.

Кроме перечисленных критериев, на распределение донорских органов влияют еще некоторые факторы. Да, во многих странах мира существуют возрастные ограничения для потенциальных реципиентов. Согласно их, лица старше определенного возраста исключаются из списка реципиентов. Иногда считается морально оправданным способом ограничивать доступность программ по пересадке органов для тех, кто потерял здоровье изза нездорового образа жизни, – для наркоманов, алкоголиков и т.п. Естественным ограничением для потенциальных реципиентов также является состояние их здоровья – наличие других заболеваний, которые усложняют перспективы пересадки.

ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ

1.Охарактеризуйте причины и исторические предпосылки привлечения врачей к констатации смерти.

2.Что такое «медицинский критерий» смерти? Приведите соответствующие примеры.

3.Укажите главные характеристики критерия «смерти мозга». Какие изъяны, с точки зрения некоторых исследователей, он содержит.

4.Дайте определение понятию «паллиативная помощь».

5.Опишите задачи паллиативной помощи безнадежно больным людям. Выделите среди них наиболее важную с Вашей точки зрения.

6.Что такое «синдром выгорания»? Опишите источники и основу его появления.

7.Попробуйте ответить на вопрос: преобладает ли всякая жизнь, в любом ее состоянии, действительно смерти?

8.Дайте определение эвтаназии. Какие ее формы существуют?

9.Перечислите условия проведения эвтаназии, которые необходимы для ее осуществления в странах, где она разрешена.

10.Разрешенная ли и в какой форме эвтаназия в Украине?

11.Опишите механизмы нарушения принципа «не навреди» при проведении трансплантации органов от живого донора.

12.Укажите три условия допустимости донорства органов от живого донора. 13.Перечислите три группы моральных проблем, связанных с транспланто-

логией трупных органов и тканей.

14.Охарактеризуйте проблему согласия на использование донорских органов от трупа. Какие существуют модели ее решения?

15.В чем заключается принцип презумпции согласия для органов с целью трансплантации?

64

16.Укажите критерии распределения тканей и органов для трансплантации при государственной регуляции этого процесса.

17.Критически оцените критерий «лотереи» в распределенииорганов для пересадки.

18.Дайте примеры «социальных» и «» ограничений в распределении органов и тканей для трансплантации.

65

Тема 6.

ОКРУЖАЮЩАЯ СРЕДА И БИОЭТИКА. ЭТИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ СПИДА И ОТНОШЕНИЕ К ПСИ-

ХИАТРИЧНИХ БОЛЬНЫХ

6.1. Охрана окружающей среды и биоэтика

С каждым годом человечество сталкивается с новыми экологическими проблемами, справляться с которыми становится все труднее. Постепенно в обществе растет понимание того, что любая экологическая проблема, – это проблема глобальная, и ее решение требует совместных усилий многих стран мира с обязательным участием общественности. Однако для этого необходим правовой механизм допуска к актуальной экологической информации, что закреплено в специальной Декларации, принятой на Всемирной Конференции по охране окружающей среды и устойчивому развитию в Рио- де-Жанейро в 1992 году. В 1995 г. Европейской Экономической Комиссией ООН, куда входят страны Европы, США, Канада и Япония, было решено на ее основе разработать соответствующую Конвенцию, проект которой в данное время открыт для подписания уполномоченными органами отдельных государств.

Важный с точки зрения обеспечения права каждого человека на благоприятную среду существования вопроса надежно защищен в данном документе. Проект основных элементов Конвенции состоит из Преамбулы, 18 статей и дополнений. При этом ее можно разделить на три основных блока:

1.Право общественности на доступ к экологическойинформации и обязанности государственных органов или активно обеспечивать общество такой информацией, или предоставлять ее по соответствующим запросам.

2.Участие общественности в процессе принятия экологически значимых решений уровня. В этом разделе закрепляются права и обязанности общественности и права и обязанности государств-участников Конвенции.

3.Доступ к правосудию общественности в случае нарушений ее прав, а также обязанности сторон будущей Конвенции по обеспечению такого доступа.

Статьи с 7 по 18 проекта посвящены деятельности Секретариата Конвенции, процедуре внесения поправок к тексту Конвенции, ратификации, принятия, одобрения и присоединения государств к Конвенции. Соответствующее Приложение описывает механизм создания и деятельности международного арбитража для решения противоречий, которые возникают в связи с действием Конвенции.

Дискутируется вопрос о том, должен ли быть переченьэкологической информации исчерпать. Окружающий нас мир многогранен, непредсказуем

иво многом еще непознан. Поэтому нецелесообразно закладывать в Конвенцию такие определения, которые сразу превратят ее в документ. Приме-

66

ром могут быть последние открытия в области генетики, которые привели к созданию генетически модифицированных организмов. Их возможно влияние на человека и окружающую среду еще практически совсем неизвестно.

Конвенция предписывает государственным органам каждой страны в обязательном порядке и безотлагательно информировать общественность в случае аварий, катастроф или других чрезвычайныхэкологических событий. Необходимо добиться, чтобы концепция «защиты общественного интереса» была бесспорным основанием для открытия такой засекреченной информации. Всем памятна трагедия 1986 года в Чернобыле, когда не только правительство СССР, но и демократические правительства, во многих странах не выполнили свой долг перед населением, лишь с огромным опозданием проинформировав его о катастрофе, которая состоялась. В Конвенцию предусматривается включить положения, которые бы обеспечивали право общественности и отдельного человека обращаться за судебной защитой при любых нарушениях экологическихправ, а не только права доступа к экологической информации и участия в процессе принятия экологически значимых решений.

В Украине рассмотрение обращений граждан и их права на получение информации, в том числе и экологической, предусмотрены Указом Президиума ВР СССР «О порядке рассмотрения предложений, заявлений и жалоб граждан» от 12 апреля в 1968 г. В нем предусмотрена личная ответственность руководителя определенного ранга за организацию приема и рассмотрения обращений, сообщений заявителя, о решении и соответствующих предельных сроках для этих действий. Важные с точки зрения биоэтики уточнения относительно экологическойинформации содержит Приказ Министерства экологии и природных ресурсов Украины № 169 от 18.12.2003 г. «Об утверждении Положения о порядке предоставления экологической информации», а также в Законе Украины «Об экологической сети Украины» от 2004 г.

6.2. Эпидемиология и права человека

Закрепленное в Конституции Украины право человека на благоприятную среду существования предусматривает также и защиту от заболеваний, которые распространяются эпидемическим путем. В этом отношении иммунопрофилактика с помощью вакцин, как один из механизмов реализации такой защиты, служит реальным подтверждением воплощения научных открытий в практику здравоохранения. Однако с точки зрения этики вся история становления и развития иммунопрофилактики связана с необходимостью решения разного уровня конфликтов интересов. И острота их диалектически растет параллельно общему прогрессу биотехнологий. В настоящее время как ее использование, так и разработка лекарственных средств для ее осуществления порождает ряд нерешенных этических проблем.

67

Иммунопрофилактика – это предупреждение инфекционных болезней путем создания иммунитета к ним.

По данным ВОЗ, 24,7% смертей в мире среди взрослых обусловленно инфекционными болезнями и их последствиями, а у детей этот показатель составляет 63%. Высокий уровень заболеваемости и смертности связан со следующими основными причинами:

−демографическим «взрывом» — увеличением количества населения Земли почти до 7 млрд.;

−негативными социально-экономическими изменениями в рядестран (военные конфликты, засуха и т.п.);

−внутренней и внешней миграцией;

−экологическими катаклизмами;

−появлением новых нозологических форм болезней (птичий грипп, ост-

рый респираторный синдром и т.п.).

Применение государственных программ иммунопрофилактики в Украине позволило снизить заболеваемость «приоритетными инфекциями» (определение Европейского регионального бюро ВОЗ) за период 2001-2005 гг.: дифтерией — с 0,58 до 0,21 на 100 000 населения; корью, соответственно, с 15,5 до 0,31; краснухой — с 332,26 до 41,8, эпидемическим паротитом — с 53,6 до 7,9. До 2002 года была завершена работа по сертификации Украины как территории, свободной от полиомиелита. Государственная поддержка на уровнях и помощь международных организаций способствовали охват населения прививками против отдельных инфекций: кори — на 98,8%, дифтерии — 98,7%, коклюша, полиомиелита, туберкулеза (среди новорожденных) , — на 97,8%.

В то же время практическое применение иммунопрофилактики сопровождается целым рядом этических конфликтов и противоречий, которые представляют особенный интерес с точки зрения их решения. Экспертиза проектов эпидемических исследований, в частности, исследований новых вакцин, является наиболее ярким примеромпоиска баланса соблюдения универсальных этических принципов индивидуума, отдельных содружеств людей и общества в целом. Данное положение демонстрируется следующими характеристиками современной ситуации в деле разработки и исследования новых вакцин:

−среди существующих и используемых в практике вакцин есть много таких, которые не прошли бы тесты, используемые при контроле и внедрении новых вакцин;

−тестирование новых вакцин с этической точки зрения затруднено и даже сомнительно в условиях доступности для применения существующих;

68

−тестирование новых вакцин затруднено и с эпидемиологической точки зрения, поскольку длительное применение существующих естественный эпидемический процесс;

−эффективность существующих вакцин ставит этический барьер использования плацебо при контроле новых вакцин;

−разработка и производство новых вакцин выполняется фармацевти-

ческими компаниями развитых страндля последующего исследования и применения в развивающихся странах.

Перечисленные условия связаны также с конфликтами интересов производителей и потребителей и требуют формирования нормативного и этического поля для их решения. В частности, упомянутые выше результаты выполнения государственной программы иммунопрофилактики стали следствием принятия Закона Украины «О защите населения от инфекционных болезней» от 2000 г. В дальнейшем его текст дополнялся Законом № 913-IV от 05.06.2003 г. и № 3421-IV от 09.02.2006 г. Последующее согласование процесса иммунопрофилактики с биоэтическими принципами намечено в распоряжении КМ Украины № 462-р от 3.08.2006 г. «Об утверждении Концепции Общегосударственной программы иммунопрофилактики и защиты населения от инфекционных болезней на 2007-2015 годы». Особой регламентации были подвергнуты производители вакцин, о чем свидетельствует целый ряд приказов МЗ Украины с 1996 по 2006 гг.

Нормативная регуляция конфликта интересов и ситуаций «двойной лояльности» при этической экспертизе испытаний новых вакцин отражена также в целом ряде международных актов, деклараций, рекомендаций ВОЗ. Специальным документом, посвященным данному аспекту биомедицинских исследований, является «Международное руководство по этической экспертизе эпидемиологических исследований» (1991 г.).

При проведении исследований, связанных с испытанием новых вакцин при участии человека, особого внимания заслуживает специальная трактовка положений, детально изложенных в теме 3 данного пособия, а также тщательное соблюдение следующих принципов: информированное согласие, ба-

ланс пользы/риска, конфиденциальность и разрешение конфликта интересов.

Информированное согласие при исследовании вакцин предусматривает как процедуру индивидуального информированного согласия, так достаточность достижения общественного соглашения. Индивидуальное информированное согласие с соблюдением стандартной процедуры его подписания в данном случае обязательно при осуществлении первой фазы испытания (на добровольцах и в исследованиях на ограниченных выборках). При проведении исследований вакцин, которые предусматривают привлечение больших групп наблюдения, достаточной считается процедура коллективного информирования (устного или путем объявления). При этом необходимо его доведение до каждого потенциального участника и чтобы персональная

69

мысль о згоду/не согласии принимать участие в исследовании была учтена. Для соблюдения баланса пользы/риска информация, которая предоставляется потенциальным участникам, должна включать описание преимуществ/рисков участия в исследовании, а также альтернативные способы защиты, последствия такого участия и отказа от участия в исследовании, страховые и другие гарантии. При этом в испытании вакцин обязательным явля-

ется учет следующих элементов:

−мероприятия по консультированию представителей общественных групп, привлеченных в исследование;

−согласование с уполномоченными на то государственными органами;

−профессиональная подготовленность исследователей и исследовательского центра, в частности, в плане гарантии качества вакцин;

−влияние исследования на другие группы населения и содружества;

−общественный в плане доступности вакцины исследования в случае его позитивного результата;

−влияние на общие показатели эпидемической ситуации;

−влияние на национальные стандарты эпидемиологического нагляду;

−мероприятия по минимизации риска и страхованию риска;

−способы контроля и учета нежелательных явлений;

−мероприятия, принятые для учета и почетаотносительно культуральных и религиозных отличий;

−этический мониторинг отдаленных результатов.

Конфиденциальность при проведении испытаний вакцин распростра-

няется не только на необходимость сохранения в тайне информации, которая позволяет установить лицо участника исследования, но и на данные анализа результатов исследования в определенных группах населения и содружествах.

Конфликт интересов при испытаниях вакцин включает конфликт между интересами общества (улучшение эпидемического благополучия, содействия прогрессу медицины и системе здравоохранения и др.) и интересами конкретного индивидуума (значимость профилактики и здравоохранение собственного). Сюда относятся также конфликты органов здравоохранения и его структур, которые несут ответственность за здоровье общества, и конкретного врача – за здоровье конкретного пациента.

Этическая экспертиза проектов по испытанию новых вакцин, а также связанных с совершенствованием вопросов иммунопрофилактики, может быть адекватно проведена только путем обеспечения ее независимости, профессионализма, откровенности и плюрализма взглядов. При этом обязательным является соблюдение всех универсальных этических принципов и их дифференцированного приложения для контроля качества, эффективности, безопасности вакцинации и доступности всех ее позитивных результатов на индивидуальном и общественном уровнях.

70

6.3. СПИД как глобальная проблема современности

Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД) впервые был зарегистрирован в 1981 году Центром по контролю за болезнями США, когда были обнаружены групповые заболевания мужчин в возрасте от 25 до 45 лет. Новая болезнь обычно проявлялась тяжелым воспалением легких, возбудителем которого оказалась пневмоциста, – микроорганизм, опасный только для лиц с иммунной недостаточностью. Первые случаи заболевания наблюдали у гомосексуалистов, но затем его стали обнаруживать и у представителей других слоев населения (наркоманов с внутривенным введеннем психоактивных веществ, их сексуальных партнеров-женщин, проституток, больных гемофилией и др.). В 1982 году СПИД был внесен в реестр болезней. В 1983 году практически одновременно во Франции (группой профессора Люка Монтанъе) и США (группой профессора Роберта Галло) был открыт возбудитель болезни – человеческий Т-лимфотропний вирус III типа. В 1987 году он получил современное название – вирус иммунодефицита человека (ВИЧ). Первый ВИЧ-инфецированный иностранный гражданин на территории СССР был обнаружен в 1985 году. В Украине первые случаи ВИЧинфекции были зарегистрированы в 1987 году.

На первом этапе эпидемии в Украине, как и во всем мире, превалировал половой путь передачи ВИЧ-инфекции (63,9%). Но в 1994 году были обнаружены первые случаи ВИЧ-инфекции с установленным инъекционным путем передачи (Николаев, Одесса) с последующим увеличением их в геометрической прогрессии. Основной отличительной особенностью этого этапа является приоритетное распространение ВИЧ-инфекции среди потребителей наркотиков. Потребители инъекционных наркотиков среди ВИЧинфецированных на начало 2002 года составили 71%.

Хотя наибольшее число ВИЧ-инфецированных (8934 ) было зарегистрировано в 1995 году, и с тех пор регистрируется снижение ежегодной заболеваемости, это ни в коей мере не свидетельствует о стабилизации эпидемической ситуации. В частности, многие связывают это с принятием в 1998 году новой редакции Закона Украины «О предотвращении заболеваемости синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД) и социальная защита населения», где декларируется принцип добровольности тестирования на ВИЧ. Более показательной в этом смысле является статистика больных и умерших от СПИДа, количество которых в последние годы быстро растет. За время с 1987 года умерло 1473 гражданина Украины, из них 56 детей.

Заболевание, вызванное ВИЧ, было названо ВИЧ-инфекцией, термин «СПИД» закрепили за последней, терминальной стадией протекания ВИЧ-инфекции.

Существует три основных способа передачи ВИЧ:

1. Через кровь (парентеральный путь) – при переливаниикрови, переса-

71

дке органов, через зараженный медицинский инструментарий, при инъекционном введении наркотиков др. Достоверность заражения ВИЧ при переливании крови и введении наркотиков внутривенно – почти 100%.

2.При половых контактах (половой путь) – через сперму и влагалищные выделения. Риск заражения относительно небольшой, но он увеличивается до 30% при многократных контактах и наличии местных заболеваний.

3.От матери к ребенку (вертикальная трансмиссия) – во время беременности через плаценту, во время родов и при грудном вскармливании. Самое частое заражение происходит во время родов.

Инфекционно опасны: 1) Кровь; 2) Сперма; 3) Влагалищные выделения; 4) Материнское молоко. А к жидкостям, которые содержат низкую концентрацию вируса, недостаточную для передачи ВИЧ, относятся: 1) Моча; 2) Слюна; 3) Слезы.

Причинами быстрого распространения ВИЧ в Украине специалисты называют:

−резкий рост численности инъекционных наркоманов;

−особенность инъекционного употребления наркотиков (использование общих шприцев; упаковка наркотиков в ранее употребленные шприцы; готовление наркотика из маковой соломки, при котором в раствор добавляется свежая кровь);

−опоздание с началом организованной профилактической работы среди наркоманов, которые являются наиболее уязвимыми по отношению к заражению ВИЧ «группой риска»;

−неблагоприятная эпидемическая ситуация по инфекциям, которые передаются половым путем. Это указывает на возможность распространения ВИЧ среди населения других социальных групп.

Важными морально-этическими вопросами, связанными с ВИЧ-

инфекцией, являются:

1.СПИД является заболеванием с чрезвычайно высокой смертностью;

2.ВИЧ-инфекция стала пандемией, ее распространение не сдерживается ни географическими, ни государственными, ни культурными ;

3.Этиология СПИДа в большинстве случаев связана с интимными сторонами жизни людей, с человеческой сексуальностью, а также с девиантными формами поведения (в частности, употреблением наркотиков);

4.Естественный страх человека перед неизлечимой болезнью часто становится источником неадекватного поведения относительно СПИДа, что,

всвою очередь, порождает своеобразный феномен массового сознания– «спидофобию»;

5.Высокая стоимость лечения ВИЧ-инфецированных и больных СПИДом в сочетании с неуклонным ростом числа лиц, которые нуждаются в таком лечении, порождает споры о социальной справедливости в распределении ресурсов здравоохранения, которые всегда ограничены;

6.Практически все важнейшие вопросы современной медицинской

72

этики (врачебная тайна, уважение автономии пациента, предупреждение его дискриминации в связи с заболеванием, право на достойную смерть и т.п.) требуют конкретизации касательно ВИЧ-инфецированного и больного СПИДом.

Эпидемический характер распространения болезни и высокая смертность уже в начале 80-х годов прошлого столетия стали причиной настоящей паники во многих развитых странах. Позже начали говорить о трех взаимосвязанных эпидемиях: ВИЧ-инфекции (как правило, в течение нескольких лет ВИЧ-инфецированные лица остаются практически здоровыми, но являются при этом носителями заболевания для других людей); собственно СПИДа и все растущей реакции общества на распространение СПИДда.

СПИДофобия – социально психологический феномен, аналогичный «канцерофобии», «сифилофобии», «радиофобии» и тому подобное. В силу ряда обстоятельств вспышка спидофобии в массовом сознании даже более выражена. К таким обстоятельствам прежде всего относится то, что летальность при СПИДе более высока, чем при холере или черной оспе. Неминуемой реакцией большинства людей на слово «СПИД» является страх – перед заражением, умиранием, бессилием медицины и общества в целом. Одним из парадоксальных проявлений спидофобии есть несознательное стремление людей «забыть» об угрозе, отвернуться от нее. Это проявляется и в безответственном поведении, которое угрожает инфецированием, и в недооценке проблемы со стороны государственных органов.

В сознании самих на первый план нередко выходит страх перед дискриминацией и стигматизацией. Как известно, сначала СПИД распространялся в основном среди «маргинальных» социальных групп населения – гомосексуалистов, наркоманов, проституток. Суровые моралисты не раз заявляли, что СПИД – это «наказание божье» за «грех гомосексуализма», «спортивный секс», «секс-туризм» и тому подобное Негативное отношение общества к представителям названных групп по инерции было перенесено на всех ВИЧ-инфецированных.

Стигматизация – это термин, который определяет социально психологическую дискриминацию, процесс навешивания различных ярлыков негативного качества, которые ассоциируются с конкретным человеком или группой людей.

Стигматизация ведет к дискриминации и реальным действиям, которые ограничивают права ВИЧ-инфецированных. Уместно в этой связи сравнить проблему СПИДа с раком. Диагноз рака воспринимается массовым сознанием и отдельным человеком как смертный приговор. Больные СПИДом, как правило, сознают свою неизлечимость, обреченность, но к этому добавляется и враждебное отношение к ним со стороны общества. Из этого прежде всего исходит особенная значимость сохраненияврачебной тайны в случаях ВИЧ-инфекции.

73

Недопустимость стигматизации в случае заболевания важна не только со стороны общества, но и со стороны медицинского персонала. Относительно медиков к особенно ярко проявляется важность соблюдения принципа «делай благо». Ведь в соответствии с моральным долгом медицинского работника для них важно, в первую очередь, предоставляь профессиональную помощь, проявлять сочувствие к таким лицам, а не оценивать их образ жизни. Здесь особенноважна недопустимость со стороны врача и медицинского персонала навязывания своего мировоззрения, своих религиозных и философских взглядов, своих убеждений пациенту. Уважение автономии пациента – это еще и этическое отношение к его системе ценностей, особенностям его индивидуальности.

В документах ВОЗ, ВМА и других международных организаций одно из центральных мест занимает требованиене допускать дискриминации ВИЧ-инфецированных, а также лиц, которые представляют специально выделяемые и так называемые «группы риска». Борьба со стигматизацией является важным компонентом борьбы со СПИДом. Об этом четко говорится в Резолюции ВОЗ «СПИД: избежание несправедливости лиц, инфицированных ВИЧ и больных СПИДом» (1988 г.).

Согласно некоторымданным, вместе с отказом в обслуживании ВИЧинфецированных и больных СПИДом, частым нарушением профессиональной медицинской этики является разглашение их диагноза. Есть множество примеров, когда такого рода неэтичное и противозаконное поведение медиков дискриминацию, остракизм, а то и прямое насилие по отношению к вирусоносителям или больным СПИДом. Разглашение врачебной тайны часто было проявлением «спидофобии» в обществе, то есть работники здравоохранения не только нарушали законные права своих пациентов, но и сами становились проводниками фобии.

Еще в Законе СССР «О профилактике заболевания на СПИД» (1991 г.)

зафиксировано требование: «Медицинские работники и другие лица, которым в связи с выполнением служебных обязанностей стали известны даны проведения медицинского обзора на заражение ВИЧ (заболевание СПИД) и его результаты, обязаны хранить эти сведения в тайне». Такое положение вещей было сохранено и дополнено последующими украинскими законами соответствующего направления.

Возможность пройти тест на наличие антител к ВИЧ должна предоставляться каждому. В современном обществе тестирование может быть доб-

ровольным и обязательным. При добровольном анонимном тестировании

пациент регистрируется под номером; при этом допустимое указание демографической информации (возраст, пол), но в документы не заносятся ни фамилия, ни адрес обследуемого. При добровольном конфиденциальном тестировании ведомости о личности пациента отражаются в его медицинских документах, но пациенту должны быть предоставлены гарантии нераз-

74

глашения этой информации. Тестирование на ВИЧ непременно должно сопровождаться консультированием пациента как до, так и после проведения тестирования. Адекватное информирование пациента временами становится лучшей психотерапией. Нарушением профессиональной этики будет, если сообщение пациенту о позитивном результате тестирования не предшествует компетентным консультированием. То есть, если сведения еще не подтверждены повторным анализом. Пациенты окончательно информируются о результатах тестирования только после подтверждения его позитивных результатов. Это связано с тем, что используемые серологические тесты имеют избыточное число «псевдопозитивных» реакций. Такая особенность связана с их разработкой для диагностики донорской крови.

Проблема обязательного тестирования на ВИЧ вызывает бурные споры, в которых переплетены научно эпидемиологические, моральноэтические, правовые, социально-экономические и даже политические аспекты. Во многих странах принят обязательный скрининг на ВИЧ крови, спермы, других донорских тканей и органов. В США с 1985 года введено обязательное тестирование в армии, а в некоторых штатах проверка на СПИД обязательна перед вступлением в брак. В Японии министерство труда, напротив, рекомендовало отказаться от обязательного тестирования при приеме на работу. Но его должны проходить работники, которые направляются на работу в страны, законодательство которых требует наличие сертификата об отсутствии ВИЧ-инфекции.

В целом много специалистов счиают, что практика обязательного тестирования на ВИЧ не толькнарушает права человека, но также является малоэффективной в роли заслона на пути распространения эпидемии. Поэтому его использование должно быть ограниченным. Это наглядно показала практика такого вида тестирования и «эпидемиологических расследований», которые применялись в СССР и РФ до 1995 года. ВОЗ также не поддерживает практику обязательного тестирования. В Украине Законом «О предотвращении заболеваемости синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД) и социальная защита населения» закреплен принцип добровольности. Дальнейшее развитие и уточнение эти положений получили в постановлении КМ Украины от 31.05.2006 г. № 759 «Об образовании Комитета по вопросам противодейсвия ВИЧ-инфекции/СПИДу и другим социально опасным болезням» и наказі|наказ-інструкцій МЗ Украины № 408 «Контроль за туберкульозом и ВИЧ/СПИДом в Украине» от 16.08.2005 г. Было, в частности, отменено обязательное тестирование для партнеров ВИЧинфецированных и обязательное профилактическое наблюдение их в медицинских учреждениях. В настоящий момент медицинский обзор на предмет ВИЧ-инфецированности проводится добровольно, а по желанию обследуемого – и анонимно. Обязательному тестированию на СПИД подлежат только доноры крови, биологических жидкостей, органов и тканей, а также представители отдельных профессий (прежде всего медики).

75

6.4. Этика в психиатрии и психотерапии

Этимология слова «психиатрия» (от гре. «psyche» – душа, «iatros» – врач) адекватно отображает главную цель профессиональной деятельности психиатра – лечение психических расстройств, оказание компетентной помощи душевно больным людям и всякому человеку, который нуждается в такой помощи. Из всех медицинских дисциплин психиатрия в наибольшей степени имеет дело с человеком в целом, с учетом его биологической, психической, духовной и социальной составляющих. Соответственно, этические вопросы, которые возникают в практике предоставления психиатрической помощи, очень разнообразны и временамичрезвычайно адекватного решения.

Традиция осмысления дилеммы патерналистического и непатерналистического подходов в психиатрии во многом предшествует актуальным положениям современной биоэтики. С утверждением патерналистических взаимоотношений врача и психически больного связано, во-первых, самоопределение самой психиатрии как самостоятельной медицинской дисциплины, а во-вторых, формирование отношения общества к «помешанным» именно как к больным людям. До этого отношение к ним исторически было преимущественно полицейским. А медицински обоснованное положение вещей начинает устанавливаться в медицине только в конце XVIII в. И существенная заслуга в том, что «сумасшедшие были подняты до достоинства больных», принадлежит французскому врачу Филиппу Пинелю. Он прямо сравнивал своих пациентов с детьми, а созданный им тип психиатрической больницы – с семьей. Это не только этическая позиция, но и суть терапевтического метода, так называемого «этического лечения», в применении которого исключительная роль принадлежит врачу, – его этическому и физическому совершенству.

Через 50 лет Джон Конолли углубляет собственно этический аспект врачебного метода Пинеля и предлагает исключить относительно душевнобольных любые мероприятия по ограничениям (система «No restraint» – «Никакого притеснения»). Эти взгляды в известной степени заложили основы новой медицинской доктрины, но повсеместно внедряться в практику начали только во второй половине прошлого века.

Кризис врачебного патернализма в области психиатрии начала 50-х годов XX в. поставил задачу лечения основного числа психически больных вне лечебных учреждений. Основной причиной этих нововведений, с одной стороны, стало появление разработанных на то время психотропных средств, а из другой – стремление психиатров уйти от «госпитализма». Под упомянутым явлением понимается характерная для длительно находящегося в стационаре душевно больного человека потеря социальной активности, разрыва социальных (особенно семейных) связей, эмоциональная изоляция и хронизация патологии. В известной степени эти изменения стимулирова-

76

лись и экономическими причинами – сокращение в психиатрических больницах больных, которые, по сути дела, уже не нуждались в стационарном лечении. В 60-70-е годы ХХ века в США активно проводится политика деинституционализации психически больных (отказ от принудительного содержания в больницах). В то же время распространение антигоспитального движения, которое предусматривает функционирование психиатрии «без больничной кровати», привел к массовому закрытию государственных психиатрических больниц. Это породило немало негативных социальных последствий, в частности, резко выросло число беспризорных и бродяг, а также снижение качества лечения наиболее тяжелого контингента психических больных. Что и стало причиной сохранения в психиатрии доктрины патернализма.

Одновременно в 60-е годы ХХ века в мире окрепло общественное движение антипсихиатров, которые утверждали, что «психических болезней» не существует, а имеют место так называемые «микросоциальные кризисные ситуации» и «анормальные индивиды», которых общество с помощью психиатров изолирует. Они утверждали; что психиатрический диагноз

– это «социальный ярлык», а психиатры – не врачи, а «полицейские, в белых халатах». Программа антипсихиатров предусматривала устранение любых «репрессивных» черт функционирования больниц, а многие из них не считали необходимым препятствовать человеку даже в его стремлении к самоубийству.

Антигоспитальное и антипсихиатрическое движения стали предвестниками изменений в психиатрии в 70-80-е годы ХХ века, когда социальный контекст предоставления психиатрической помощи начал в основном определяться идеей защиты гражданских прав душевнобольных. Принятая в 1977 году «Гавайская декларация» Всемирной психиатрической ассоциации определяет минимальные этические стандарты в работе каждого психиатра.

В ней утверждается, что «ко всем лицам, которые страдают психическими заболеваниями, следует относиться гуманно и с уважением к достоинству человеческой личности». В контексте современной биоэтики люди с психическими расстройствами имеют что-то общее с добровольцами, на которых испытываются новые лекарственные средства, с «детьми из пробирки», с донорами и реципиентами в практике трансплантологии. Уважение их личного достоинства, защита их гражданских прав требует особых социальных (правовых, этических и т.п.) гарантий.

В современном цивилизованном обществе относительно душевнобольных должны быть исключены стигматизация, социальное отчуждение, неоправданное ограничение их прав, презрительное и пренебрежительное отношение. Любые формы унижения их человеческого достоинства не только аморальны, но и подлежат правовой и санкциям.

77

Среди всех возможных видов дискриминации относительно психически больных при предоставлении им медицинской помощи можно выделить: 1) преимущественно моральные; 2) преимущественно социальные.

Относительно моральных форм дискриминации следует заметить их несоответствие «Женевской декларации» ВМА (1948 г.), которая вменяет в обязанность каждому врачу не допускать никакой дискриминации пациентов. А среди всех форм социальной дискриминации душевнобольных наибольшее значение имеет остаточный принцип финансирования их медицинской помощи. Что существует в известной степени вообще в отечественной медицине. Но на этой категории пациентов он отражается наиболее болезненно.

Наибольшей морально-этической проблемой при предоставлении психиатрической помощи является ситуация, когда соответствующее лечение применяется в недобровольном порядке. Современный упорядоченный под-

ход к недобровольному лечению психически больных был определен в 1954

году, когда комитет экспертов ВОЗ определил госпитализацию социально опасных лиц с психическими расстройствами через суд как унизительную для них и их родственников.

Получение информированного согласия компетентных больных в отношении назначаемого психиатрического лечения является краеугольным камнем всей современной системы предоставления помощи психически больным. Но в этой области есть свои особенности. Во-первых, в психиатрии информированное согласие больного на лечение обязательно должно быть оформлено в письменном виде. Во-вторых, основные требования этики к получению такого согласия на лечение в психиатрии нашли закрепление в соответствующих законах и инструкциях. Необходимо подчеркнуть, что наличие психического расстройства у больного совсем не противоречит его способности дать добровольное, осознанное согласие на лечение. Но ситуации, которые часто встречаются, связанные с техническими затруднениями «информированности» такого пациента роль психиатра вообще, а также его морально-этический статус в частности, при этом играет очень важную роль.

Законом определяются необходимые и достаточные условия, которые допускают госпитализацию определенных категорий психически больных без их добровольного согласия. Так, состояние больного должно иметь одну из следующих трех характеристик:

−больной представляет непосредственную опасность для себя и/или его окружающих;

−больной находится в беспомощном состоянии, то есть неспособен самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности;

−психическое состояние больного является таким, что оставление его без психиатрической помощи нанесет существенный вред его здоровью.

78

В четком смысле понятия «недобровольные психиатрические мероприятия» следует отличать от понятия «принудительное психиатрическое лечение». Последнее также отображает применение лечения без согласия (или вопреки согласию) больного. Однако речь при этом идет о психически больных, которые совершили общественно опасные деяния. Согласно законодательству, в этом случае принудительное лечение назначается и проводится по решению суда.

Принцип добровольности при предоставлении медицинской помощи включает право больного отказом от медицинского вмешательства.

Схематически злоупотребления, которыми чревата психиатрическая практика, можно свести к следующим их видам:

–Принуждение – от ситуаций недобровольного осмотра психиатром (например, в случаях экспертизы работоспособности) к принудительному введению лекарств или принудительному кормлению.

–Социальные ограничения и запрещения – касаются выполнения

психически больными отдельных видов профессиональной деятельности и деятельности, связанной с источником повышенной опасности.

–Отчуждение – свойственное отношению общества вообще к психически больным. Факты обращения к психиатру или пребыванию «на учете»

вдиспансере; диагнозы, которые стали известны посторонним и т.п., – все это становится «ярлыками», какие стигматизируют психически больных, унижают их достоинство, создают эмоциональную изоляцию.

–Моральный вред – причиняется медицинским персоналом при на-

рушении профессиональных этических норм – конфиденциальности, правдивости, невмешательства в личную жизнь и т.п.

– Физический вред – при использовании инвазивных методов исследования (спинномозговая пункция, пневмоэнцефалография, контрастная ангиография и т.п.) и методов лечения с побочными эффектами.

У истории терапии душевных болезней есть самые страницы, применение «механизированных методов», методов психохирургии, «шоковых» методов. Это подчеркивает особенную актуальность в психиатрии этического принципа «не навреди». Но относительно психически больного моральный выбор в наше время на практике чаще всего оказывается «выбором меньшего зла». Практическое действие данного принципа в работе врачапсихиатра дифференцируется в зависимости от клинической картины заболевания и главное – от тяжести состояния больного. Но при этом действия врача должны отвечать закону и следовать также важному этическому требованию, которое можно охарактеризовать как получение непрямого, «суррогатного» согласия больного на такого рода медицинское вмешательство.

Злоупотребление психиатрией, как таковое, это есть использование данной клинической дисциплины, положения, полномочий и способностей врача-психиатра, а также персонала, в зло, во вред больному или его близким. Такое использование имеет в виду неподобающее применение психи-

79

атрии как знания, специальных методов и средств, а также особенной системы социальных установок. Эти действия могут иметь сами разные аспекты, но наиболее серьезные из них связаны с постановкой самого психиатрического диагноза.

С этической точки зрения необходимо четко размежевать две группы ошибочных врачебных диагнозов такого рода:

−Диагностические врачебные ошибки, которые понимаются как «добросовестные»;

−Случаи, когда ошибочные диагностические выводы психиатров не

просто неверно отображают состояние психического здоровья пациента, но и обязательно обусловлены немедицинскими факторами.

Гарантией верности врача-психиатра профессиональному долгу и призванию есть неуклонное соблюдение следующей нормы «Кодекса профессиональной этики психиатра»: «Диагноз психического расстройства не может основываться на несовпадении взглядов и убеждений человека с принятыми

вобществе». К сожалению, в истории немало примеров использования «карательной психиатрии» (нацистская Германия 1936-1941 гг., Румыния 60- 80-х годов ХХ в. и т.п.).

Важнейшим фактором, который определяет предупреждение злоупотреблений психиатрией, является профессиональная независимость врачапсихиатра. В 1986 году ВМА принимает «Декларацию о независимости и профессиональной свободе врача», где прямо говорится: «Профессиональная свобода врача допускает свободу от постороннего вмешательства в лечебный процесс. Всегда и везде следует охранять и защищать независимость профессиональных медицинских и этических решений врача».

Применение нормы конфиденциальности в психиатрии тоже имеет немало особенностей. В условиях стигматизации психически больных, которая сохраняется и в современном обществе, особеннонастоятельным является требование соблюдения врачами и медицинским персоналом врачебной тайны. Субъектами врачебной тайны, то есть лицами, на которых распространяется обязанность не разглашать конфиденциальную информацию при предоставлении медицинской помощи, являются врачи, психологи, средний медперсонал, санитары, вообще все работники психиатрических учреждений, а также студенты-медики, которым врачебная тайна может стать известной. Охрана законом врачебной тайны является объективным требованием, которое не зависит от того, заботится ли сам больной об охране сведений о своем здоровье.

Проведение научных исследований в психиатрии при участии пациентов или испытания на них новых медицинских методов и лекарственных препаратов также имеет свои особенности. «Хельсинская декларация» ВМА

вредакции 1975 года допускает при таких условиях исследование терапевтического характера, когда медицинское вмешательство с некоторой достоверностью может помочь самому больному. Похожие нормы содержит