49

ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ

1.Перечислите современные биоэтические проблемы, связанные с вмешательством в репродукцию человека.

2.Определите понятие «правового статуса эмбриона». В чем заключается его важность?

3.Какие подходы для решения проблемы «прав эмбриона» объединяются в гуманитарную (этико-философску) позицию.

4.Укажите особенности восприятия эмбриона с точки зрения социологического подхода. На чем он основан?

5.В чем заключается градуалистический подход в решении вопроса «правового статуса эмбриона»?

6.Опишите критерии определения «прав эмбриона» согласно естественнонаучной позиции.

7.Охарактеризуйте критерий вживления бластоцист в стенку матки в роли критерия начала жизни человека. В чем заключаются спорные моменты с точки зрения биоэтики?

8.Укажите основные характеристики консервативного подхода к этической оценке аборта.

9.Опишите сущность либерального подхода для обоснования проведения абортов.

10.Оцените возможности современных методов перинатальной диагностики. Для чего они применяются?

11.Дайте примеры «этических конфликтов» между будущей матерью и плодом.

12.В каких случаях искусственной инсеминации могут возникать этические противоречия?

13.Опишите процесс экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). Почему он является важнейшим раздражителем современной биоэтики?

14.Укажите особенности отношения ислама к этическим проблемам экстракорпорального оплодотворения. В чем отличия понимания ЭКО христианами?

15.Охарактеризуйте основные причины и мотивы существования института «суррогатного материнства».

16.Каков юридический статус «суррогатного материнства» в Украине, России, в других странах?

17.Охарактеризуйте основные причины повышенного интереса биомедицинской науки к человеческим эмбрионам.

18.Дайте примеры отличий в законодательном (юридическому) подходе к характеристике экспериментов на эмбрионах.

19.Что такое «фетальна терапия»?

20.Опишите морально-этические риски, связанные с применением прикладных генетических (генных) технологий.

50

21.Охарактеризуйте важнейшие положения «Конвенции Совета Европы о правах человека и биомедицине» (1996 г.).

51

Тема 5

ПРОБЛЕМЫ ОТНОШЕНИЯ К СМЕРТЕЛЬНО БОЛЬНЫМ И УМИРАЮЩИМ ПАЦИЕНТАМ.

МОРАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ТРАНСПЛАНТОЛОГИИ

5.1 Критерии и дефиниция смерти

Проблема смерти – один из основных вопросов религии и философии. Отношение к ней позволяет разделить все цивилизации на два типа – сотериологический и гедонизм. Сотериология – это учение о спасении, а гедонизм – этическая система, в основу которой положен принцип удовольствия.

В первом случае речь идет о том, что смысл жизни вынесен за ее пределы. Находясь на этом свете, человек обратен туда, где согласно православной панихиды «нести ни печаль, ни вздох». Именно там, в посмертии, осуществляется главное, там фокус всех его надежд. Поэтому вся его земная жизнь посвящена надлежащему вхождению в инобытие. Каждый поступок находит, по точному наблюдению М.Цветаевой, свою значимость в лучах того света. Задание человека здесь – найти спасение в мире, в котором, по словам В.Соловьева, господствуют смерть и время, а также боль.

К сотериологическому типу относятся большинство древних цивилизаций от неолита мегалит: древний Египет, культуры, которые были сформированы зороастризмом, иудаизмом, христианством, исламом и рядом других религиозных традиций. Их отличительной чертой является то, что общество и каждый человек отдельно тратятколоссальные усилия, заботясь о своей вечной судьбе, как бы она не понималась. Отсюда сложные многодневные архаичные похоронные ритуалы, могильники, такие как Стоунхендж и египетские пирамиды, построенные примитивными орудиями. Отсюда такое внимание к местопребыванию мертвых, притом что живых бедно и непритязательно. Согласно этим представлениям, в конце времен умершие снова выйдут из земли. Таким образом, в цивилизациях первого типа смерть воспринимается как стадия жизни, задающая всю систему этических координат, в которой страдание приносит свободу, а праведность получает высший смысл. Более того, именно жизнь связана здесь с потусторонней реальностью; уже отсюда она направлена к благому посмерт.

Напротив, в цивилизациях второго типа все внимание уделяется реальности. Гедонизм по определению обращен к земной жизни, ее радостям и утехам. Главное задание человека – достичь земного счастья. Все остальное, включая загробные размышления, выносится за человеческого бытия. Это логично: если перспектива конца отравляет жизнь, на эту тему налагается табу. Не посмертие, а комфорт основной задачей. Поскольку же смерть вырывает человека из привычных условий существования и к тому же лишает его удовольствий, то идея самоубийства становится очень попу-

52

лярной в подобных культурах. К этому типу цивилизаций можно отнести некоторые культуры Индии, Рима эпохи упадка и современную европейскую цивилизацию. Последняя демонстрирует нам удивительные примеры смертебоязн. Например, если умирает кто-то из близких родственников, детям об этом не говорят и не позволяют прощаться.

Относительно задач медицины относительно умирающего или безнадежного пациенту Гиппократ считал их отсутствующими. Традиционно было так, что убедившись в безнадежности лечения пациента, античный или средневековый врач считали свою миссию законченной. У умирающего оставался священник.

Присутствие медицинского работника возле умирающего больного, прямое участие врача в констатации самой смерти обязательными в разных странах стали лишь с середины XIX в. Причиной стали настоятельные требования общества относительно необходимости медицинской констатации факта смерти врачом послужили случаи захоронения людей (в большей степени спровоцированные литературой, чем фактами), которые в действительности оставались живыми. Все они имели широкий общественный резонанс. Общество потребовало, чтобы смерть констатировали компетентные лица, то есть, в первую очередь, врачи. На начало ХХ в. данная практика стала практически общепринятой. Она была закреплена Сиднейской дек-

ларацией ВМА (1968 г.), где писалось: «В большинстве стран определение времени смерти является юридической обязанностью врача, и такое поло-

жение должно сохраняться». Национальное законодательство большинства стран мира также считает констатацию смерти профессиональным и правовым долгом медицинских работников.

Поэтому в наше время проблема смерти, умирания уже не является философской или религиозной, а становится проблемой правовой, этической и научной.

Но активное участие врача в факте констатации смерти повлекло необходимость разработки четких научных медицинских критериев этого явления. Традиционно надежным признаком смерти считалось прекращение некоторых важных жизненных функций человека. А именно прекращение дыхания и остановка работы сердца. Комбинация этих признаков приобрела в медико-юридической литературе название кардио-респираторного критерия. Его широкому практическому использованию способствовала, с одной стороны, доступность констатации, а с другой стороны, основывалось на христианской традиции трактовки дыхания как аллегории жизни, а работу сердца – как признак духовности, наличия души. Именно последнее и представляло из себя основную подпочву “научности” применения этого критерия.

Во второй половине ХХ в. от упомянутых критериев пришлось отказаться. Этому способствовали успехи реаниматологии, разработка методов

53

искусственной вентиляции легких и искусственного кровообращения. У врачей появилась возможность поддерживать жизнедеятельность человеческого организма длительного времени, что, в свою очередь, поставило медицинское содружество перед необходимостью выработать новое представление о том, что такое смерть человека. И разработки соответствующих новых критериев смерти.

При их разработке предъявлялись следующие требования:

−научно-медицинская обоснованность критерия;

−практическая доступность оценки критерия для рядовых медицинских работников и учреждений;

−объективность критерия и возможность его стандартного понимания и применения;

−приемлемость критерия с точки зрения права и общественной морали.

Проблема такого критерия заключается в том, что каждый раз решение о прекращении реанимационной помощи требует не только выполнения всех положенных предписаний, но и налагает особенную ответственность: в случае ошибки равносильную неумышленному убийству. Ситуация усложняется тем, что установление диагноза всегда носит вероятностный характер. Более того, как отмечал профессор Б.Юдин, говоря о коматозных больных, этот период между состоянием «ясно живой» и «ясно мертвый» следует называть «зоной неопределенности». В этой ситуации именно врачи принимают окончательное решение о продолжении жизни или констатации биологической смерти пациента.

Показатель, соответствующий этим требованиям, был выработан Комитетом Гарвардской медицинской школы (1968 г.) и известен как критерий смерти мозга. Он основан на том, что именно головной мозг является органом, который обеспечивает структурно-функциональную целостность организма и реализацию процессов его жизнеобеспечения (дыхания, кровообращения, экскреции и т. п.). Прекращение его деятельности необратимо приводит к гибели всех тканей человеческого тела. Наиболее точно критерий смерти мозга характеризует В.Кондратьев определяя его так: «Смерть мозга – это необратимое, определяемое глобальной деструкцией мозга делания невозможным обеспечения мозгом осознанного контакта индивидуума с окружающей средой (и даже несознательного существования во «внутреннем мире»), его реакций на внешние действия, осуществляемых путем рефлексов, которые защелкивающиеся через головной мозг, и обеспечения основных жизненных функций - самостоятельного дыхания, поддержка артериального давления и гомеостаза в целом. Поэтому организм в состоянии смерти мозга неминуемо обречен на смерть в традиционном понимании – в том числе и на остановку сердца».

Гарвардская школа на основе определенного критерия предложила унифицированное определение акта смерти: «индивидуум, у которого на-

54

ступает необратимое прекращение функций дыхания и кровообращения или необратимое прекращение всех функций мозга, включая стволовые, считается умершим».

Диагноз «смерть мозга» может быть поставлен на основании объективных показателей, таких как отсутствие электрической активности мозга (с помощью электроэнцефалографии или наличия стандартных рефлексов) и прекращения мозгового кровообращения. Он представляется обоснованным и универсальным, и на данное время принят в законодательстве большинства стран мира, за исключением нескольких держав юго-восточной Азии.

Однако новый критерий критике двух позиций.

Критика с традиционных позиций основана на том, что смерть го-

ловного мозга часто не приводит к немедленному прекращению функции внутренних органов, контролируемых спинным мозгом и автономной нервной системой. Так, и дыхание, и сердцебиение могут продолжаться некоторое время после того, как электрическая активность головного мозга прекратится. В результате традиционный кардио-респираторный критерий иногда может оказаться в констатации факта смерти надежнее, чем мозговой. Эту точку зрения активно отстаивают некоторые христианские философы.

Критика с радикальных позиций базируется на том, что поддержа-

ние активности мозгового ствола разными методами (особенно продолговатого мозга) возможна на фоне полной и необратимой смерти участков, которые отвечают за сознание и мышление (кора больших полушарий, лимбическая система, базальные ганглии). В такой ситуации диагностируется перманентное вегетативное состояние человека, при котором сохраняется работа внутренних органов, однако личность пациента необратимо разрушена.

Данная ситуация ставит врача и родственников пациента перед сложным моральным выбором. Для большинства людей жизнью является существование личности. Когда она разрушена и остается только организм, есть серьезные основания считать, что человек умер. На этой логике базируется

критерий смерти высших отделов мозга, согласно которому смертью признается состояние полного и необратимого разрушения структур мозга, которые являются материальными носителями личности.

В 1982 году президентская комиссия США рассмотрела и отбросила этот критерий. В выводах комиссии указывалось, что в настоящее время отсутствуют такие тесты, которые позволили бы надежно и однозначно констатировать смерть высших отделов мозга. Кроме того, в самые последние годы появились сообщения о том, что в ряде случаев пациентов, которые достаточно длительное время находились в состоянии , удавалось в сознание. Вторым аргументом комиссии было то, что до сих пор среди философов, ученых и медиков нет согласия в том, что такое «». Следователь-

55

но на основе этих понятий нельзя построить критерий смерти, который бы всеми понимался одинаково.

Таким образом, в настоящее время наиболее корректным критерием смерти индивида остается критерий гибели мозга.

5.2.Этика паллиативной медицины

Вразвитии некоторых заболеваний, например, злокачественных опу-

холей, наступает момент, когда активная терапия становится невозможной. В таких случаях, как уже отмечалось выше, традиционная медицина обычно отстранялась от больного. Так, Гиппократ писал, что «к тем, кто уже побежден болезнью, [медицина] не протягивает свою руку». Лишь в эпоху Нового Времени появилась идея о том, что врач должен оставаться с больным до конца. В 1879 году в Ирландии был открыт приют Девы Марии, который стал первым учреждением, которое оказывало помощь безнадежно больным. В 1948 году С.Сандерс разработала первую систему предостав-

ления паллиативной помощи.

Паллиативная помощь (от лат. pallium – покрыл) – это комплекс ме- дико-социальных мероприятий, которые направлены на обеспечение безнадежно больного человека достойными условиями жизни и умирания.

Впаллиативной помощи входят:

−защита пациента от физических страданий и боли;

−психологическая поддержка пациента и его близких;

−обеспечение содержательной и осмысленной жизни пациента на протяжении ее срока, который остался.

Система организации паллиативной помощи, междисциплинарной координации усилий по обслуживанию, поддержке и материальному обеспечению паллиативной помощи умирающим пациентам называется хоспи-

сом.

Право на достойное умирание закреплено в настоящее время в Лисса-

бонской декларации прав пациента (1981 г.), где прямо констатируется,

что «пациент имеет право умереть достойно». В большинстве стран мира организованы специализированы центры паллиативной медицины. В Украине первый такой центр был открыт в 1999 году в Харькове.

Важнейшим психологическим критерием адекватности предоставления паллиативной помощи является повышение качества жизни больного, которая на практике чаще всего проявляется расширением возможностей его самообслуживания. Любые проявления нормальной жизни (чтение, творчество, прием посетителей и т.п.) должны поощряться. Умирающий человек особенно остро чувствует недостаточность беспокойства о нем. В таком положении он имеет моральное право на капризы и даже на . Нужно уметь соглашаться с больным, который отказывается, например, от еды или от приема посетителей.

56

Однако сама практика предоставления паллиативной помощи порождает некоторые новые этические проблемы. Так, оказывая помощь умирающим, медицинские работники сами частые переживают значительный негативный стресс. Основными его факторами при этом является переживание неминуемой потери тех, о ком проявлено столько беспокойств, кому отдано столько душевных и физических сил. Нередко к этому присоединяется ощущение профессионального бессилия, неудачи, память о конфликтах, которые часто случаются в такой ситуации и т.п. Состояние эмоционального и физического истощения медицинского персонала, непосредственно занятого помощью умирающим пациентам, получило в литературе название синдрома выгорания. Он характеризуется специфической реакцией организма, возникающей в результате длительного влияния профессиональных стрессов. Проявляется постепенной потерей эмоциональной, когнитивной и физической энергии, которая дает симптомы эмоционального, умственного истощения, физической усталости, личной отделенности и снижения удовольствия от выполнения работы.

В докладе Комитета экспертов ВОЗ по паллиативному лечению о синдроме выгорания говорится следующее: «медицинский персонал, вероятнее всего, сможет найти эмоциональную поддержку внутри тех коллективов, члены которых проявляют высокую степень взаимного почета, имеют четко определенные и всеми поддерживаемые цели и где власть ответственна».

5.3. Моральные проблемы эвтаназии

Несмотря на успехи медицинской науки, болезни на данное время остаются неизлечимыми. В то же время современная медицина способна длительное время поддерживать человека в состоянии хронической болезни, предотвращая его естественно умирание. Это приводит к тому, что большинство людей (по подсчетам ВОЗ – свыше 70%) умирают не внезапно, а достаточно постепенно. Страдания, которым они в это время, не только особенноболезненны, но и кажутся большинству людей бессмысленными и ненужными. Во многих случаях становится ясным, что если медицина призвана облегчать страдания больных, то при таких условиях умерщвление больного становится проявлением милосердия. Это «последнее лекарство», которое должно быть ему прописано. Если ранее жизнь как таковая считалась наивысшей ценностью, то тепер вопрос ставится несколько иначе: всякая жизнь ли, в любом ее состоянии, действительно преобладает состояние смерти?

Мысль о том, что долг милосердия по отношению к пациенту выше, чем поддержание его жизни, впервые выразил английский философ Ф.Бекон (1561-1626 гг.). Ему же принадлежит и термин эвтаназия (от греч. eu – хороший и tanasios – смерть) – совокупность действий, которые обеспечивают достойный и безболезненный уход из жизни.

57

Различают две формы эвтаназии – пассивную и активную.

Под термином пассивной эвтаназии («метод отложенного шприца») понимается прекращение оказания медицинской помощи, направленной на продолжение жизни. Применяя этот метод, врач лишь убыстряет наступление естественной смерти, но не осуществляет никаких действий, которые непосредственно приводят к смерти пациента. Эта форма эвтаназии практикуется почти во всех странах, где она разрешена законом. Согласно сведениям, опубликованным в «Международном медицинском журнале» (1998 г.), 40 % пациентов умирает или в результате принятия совместимого с медиками решения о прекращении жизни, или в результате отказа от лечения.

Активная эвтаназия («метод наполненного шприца») – введение умирающему лекарственных или других средств, или другие действия, которые влекут за собой быстрое и безболезненное наступление смерти. Активная эвтаназия может быть в следующих формах:

–«убийство из милосердия» происходит в тех случаях, когда врач,

который наблюдает болезненные страдания безнадежно больного человека и будучи не в силах их устранить, самостоятельно принимает решение и проводит введение препарата, который приводит к скорой

и безболезненной смерти;

–собственно активная эвтаназия также осуществляется врачом, од-

нако уже по просьбе самого больного. Здесь ответственность за решение о прекращении жизни переносится на пациента. Однако ответственность за убивание, как и в предыдущем примере, лежит на враче;

–«самоубийство с помощью врача» происходит, когда врач только помогает неизлечимо больному человеку самостоятельно наложить на себя руки, например включив устройство, которое приводит его к скорой и безболезненной смерти.

Пионером активной эвтаназии считается американский патологоанатом Дж.Кеворкян, который разработал специальную аппаратуру для добровольного отхода из жизни и активно пропагандировал проведение эвтаназии у неизлечимо больных.

В настоящее время основными аргументами этической приемлемости эвтаназии является:

−автономия пациента, которая включает его право распоряжаться собственной жизнью и его право на смерть;

−защита пациента от искусственного продолжения страданий и пребывания в унизительном, беспомощном состоянии;

−освобождение общества от ценного жизнеобеспечения для безнадежно больных и людей, которые в вегетативном состоянии и т.п.;

58

−альтруизм медицинских работников, готовых принять на себя моральную ответственность за прекращение страданий пациента.

Основными же аргументами против использованияэвтаназии являют-

ся:

−недопустимость покушения на святость человеческой жизни;

−привлечение врача к осуществлению убийства;

−возможность врачебной ошибки при установлении безнадежного диагноза болезни;

−возможность злоупотреблений медицинского персонала и властных структур и из эвтаназии финансовой выгоды.

Внастоящее время активная эвтаназия разрешена в нескольких странах мира (Голландии, Бельгии, Японии). Более широк круг стран, где узаконено самоубийство при минимальной помощи врача (некоторые штаты США, Израиль, Швеция, Финляндия). Во Франции и Швейцарии эвтаназия не одобряется и не проводится в организованном порядке, однако и не преследуется по закону. Во всех перечисленных странах установлены четкие условия проведения эвтаназии, важнейшими изкоторых являются:

−согласие пациента на эвтаназию должно быть добровольным и документально зафиксированным;

−эвтаназию может проводить только врач;

−состояние пациента должно быть медицински неудовлетворительным;

−существующие методы лечения конкретного заболевания должны быть неэффективными, непропорциональными или не имеюь другого

эффекта, кроме искусственного продолжения жизни.

Эти основные принципы в законах отдельных страндополняются другими требованиями эвтаназии. Например, в штате Орегон (США) отмечается необходимость наличия следующих условий:

1.Пациенту должно оставаться жить не более чем полгода

2.Пациент должен дважды эвтаназии в устном и один раз в письменном виде; между этими требованиями должно пройти не менее двух недель

3.Пациент должен быть вменяемым и психически дееспособным

4.Диагноз болезни должен быть подтвержден двумя врачами

5.Смертельная доза медикамента вводится самим пациентом

В Украине, странах СНГ, Великобритании, и многих других государствах проведения эвтаназии, квалифицируется как преступление. Запрещение на эвтаназию внесено в «Этический кодекс украинского врача». Однако и в этой группе стран ее негласно проводят. Так, по некоторым данным, в Великобритании не менее чем 3000 человек ежегодно умирают в результате проведения эвтаназии.

59

В 1978 году на 39-й Всемирной медицинской ассамблее была принята Декларация об эвтаназии, где в частности сказано: «эвтаназия как акт преднамеренного лишения жизни пациента, даже по просьбе самого пациента или на основании обращения с подобной просьбой его близких – неэтична. Это не исключает необходимость уважительного отношения врача к желанию больного не препятствовать ходу естественного процесса умирания в терминальной фазе заболевания».

5.4. Моральные проблемы трансплантации

Трансплантация, то есть использование в организме человека органов и их частей, изъятых из тела другого человека, является эффективным средством спасания жизни людей с необратимыми нарушениями деятельности целого ряда внутренних органов. В мире на настоящее время ежегодно выполняется около 25 000 трансплантаций почки. А в 2007 году в целом было успешно выполнено более чем 100 000 операций по пересадке почек, печени, сердца и некоторых других органов. Перспективы этого раздела медицины можно оценить тем фактом, что специалисты считают количество фактически выполненных трансплантаций почки на 1 миллион требующих этой процедуры пациентов лишьоколо2 500 выполненных.

Однако эта методика ставит перед медициной ряд сложных моральных проблем, решение которых до настоящего времени нельзя считать завершенным.

Наиболее острые проблемы возникают при организации получения трансплантируемых органов от живых доноров. Этот метод широко ис-

пользуется при упоминавшейся выше трансплантации почки, долей печени, костного мозга. Во многих случаях это не только спасает жизнь тысячам пациентов, но и обеспечивает им в дальнейшем высокое качество жизни.

Вместе с тем пересадка любого органа от живого донора связана с серьезным риском для его здоровья. Во-первых это риск, связанный с проведением хирургической операции, которая для любогопациента всегда является значительной психофизиологической травмой. В литературе описаны случаи серьезных осложнений в процессе и после почки у донора, вплоть до летального результата. Во-вторых, лишившись одного из парных органов или части непарногооргана, донор становится в большей степени уязвимым по отношению к неблагоприятным внешним воздействиям, что может предшествовать развитию различных форм патологии. Таким образом, органов у здорового человека является очевидным отступлением от медицинского принципа «не навреди».

С этической точки зрения оправданием для нарушения этого принципа является право потенциального донора по причине сочувствия, любви к ближнему, альтруистическим побуждениям пожертвовать для спасения его жизни одним из органов или частью органа. Вместе с тем не всякая жертва

60

допустима с точки зрения биоэтики. В настоящее время на законодательном уровне запрещается пересадка органа, если известно, что она нанесет за собой необратимое расстройствоздоровья донора.

Условиями допустимости донорства органов является его доброволь-

ность, осознанность и альтруизм.

Добровольность – это отсутствие принуждения к донорству, которое опирается на семейную, административную, финансовую или другую зависимость. Поскольку донорами органов, как правило, выступают близкие родственники реципиента, возможно оказание прямого давления на потенциального донора членами его семьи. Эта опасная практика требует жесткого контроля со стороны медицинских и общественных организаций. Кроме того, добровольность может быть нарушена при условиях, когда донорами выступают люди с принципиально ограниченными возможностями выбора – например заключенные и лица, осужденные к казни. «Искушение» воспользоваться их донорскими услугами должно жестко придираться.

Осознанность жертвы должна основываться на достаточной по объему информации, которая предоставляется врачом относительно возможных рисков трансплантации. В связи с этим донорами не могут выступать недееспособные граждане, которые из-за возраста или своих сниженных интеллектуальных способностей не в состоянии принять решение сознательно.

Альтруизм предполагает исключение коммерческой выгоды из операции трансплантации, то есть покупки-продажи в отношениях между донором и реципиентом. Коммерциализация трансплантологии, торговля органами, превращает тело человека в товар, обычную вещь. Любые манипуляции с телом есть ни чем другим, как формами действия на лицо. Превращение тела в товар деперсонализирует человека, наносит ему непоправимый моральный ущерб.

В то же время необходимо учитывать, что простой запрет продажи органов при наличии объективных интересов и слабости правового контроля создает условия для формирования теневого рынка этих услуг, и в конечном счете, криминализации медицины. Поэтому общество обязано или легализовать эту торговлю, или разработать комплекс мер, способных эффективно контролировать ее запрещение. Предлагается также заменить механизм -продажи органа механизмом социальной компенсации за донорство органа – предоставлением страховок, государственных дотаций, и тому подобное

Несколько иные моральные проблемы возникают при пересадке пациенту трупных органов. Все мировые религии запрещают нанесение повреждений телу умершего человека, приказывают заботливое и почтительное отношения к нему. Со светской точки зрения смерть человека не обрывает действенность его воли относительно того, что ему принадлежит. Од-

61

нако практика пересадки трупных органов имеет одно, но очень важное основание: она способна помочь живым.

Моральные проблемы, которые существуют в этой области и нуждаются в своем решении, можно объединить в три группы:

−критерии смерти, которые обеспечивают допустимость трансплантации;

−условия согласия на использование трупных органов;

−проблемы справедливости в распределении трупных органов между донорами.

Вопрос о критериях смерти получил широкое общественное освещение в связи с тем, что интересы реципиентов, стремящихся получить наиболее жизнеспособные органы, могут войти в противоречие с интересами донора, органы которого на момент констатации смерти еще живы. В этой сфере создается почва для злоупотреблений, когда заинтересованный (в том числе и финансово) в получении донорских органов врач может констатировать смерть пациента-донора в условиях, когда его еще можно спасти. Для ограничения таких злоупотреблений разработано этическое тре-

бование, согласно которому врач, констатирующий смерть, должен быть финансово независим от лиц, которые финансируют трансплантацию.

Проблема согласия на использование донорских органов базирует-

ся на том, что человек сохранят определены права на свое тело даже после смерти. В связи с этим возникает вопрос, насколько правомочно использование органов умершего для целей трансплантации.

С этой точки зрения существует три модели исключения органов для трансплантации: рутинный забор органов, презумпция согласия и презумпция несогласия.

Рутинный забор органов основан на передаче прав распоряжаться телом умершего человека системе здравоохранения. Государство дает медицинским работникам полномочия проводить рассечение, забирать органы для научных исследований и других манипуляций, использовать физиологические жидкости и ткани трупа. Тело умершего человека в данном случае трактуется как государственная собственность, которую медики могут использовать в общественных интересах. Практика рутинного забора широко применялась в СССР. Но в настоящее время она осуждается в законодательствах большинства стран мира.

Принцип презумпции согласия основан на признании потенциального согласия человека на использование его органов, если только этот человек при жизни официально такое использование не запретил. Право запрещения на исключение трупных органов принадлежит также родственникам умершего. В том же случае, если такое запрещение не поступило, медицинская организация считает себя в праве применить их для транспланта-

62

ции. Этот принцип в настоящее время используется в законодательстве большинства стран СНГ, но исключая Украину.

Принцип презумпции несогласия свидетельствует, что отсутствие явно выраженного согласия человека на использование его органов после смерти равносильному его отказу от такого использования. Согласие потенциального донора дается в форме прижизненного распоряжения или согласия членов семьи после его смерти. Такой принцип используется в США, Голландии, Португалии и ряде других стран. Презумпция несогласия увеличивает естественный дефицит донорских органов. Однако в мировой медицинской практике накоплен большой опыт общения на эту тему с семьями умерших, что в известной степени позволяет его решить.

Проблема справедливости распределения дефицитных ресурсов для трансплантации основана на принципиальной ограниченности ресурса трупных органов, пригодных для трансплантации. Ограниченность ресурса сама по себе исключает полное равноправие у его распределения. Практически в любом обществе такие ресурсы распределяются с учетом социальных возможностей индивида, включая финансовые, иерархические и другие критерии. Донорские органы здесь не составляют исключения. Американский философ Н.Решер оправдывает эту ситуацию таким образом: «об-

щество «инвестирует» ограниченный ресурс в данного индивида потому, что ожидает при этом возвращение своих инвестиций».

Однако значительное число специалистов считает, что право на здоровье и жизнь является гражданскими правами, которыепринадлежат каждому в равной степени, независимо от его заслуг. Кроме того, критерии «полезности» человека всегда глубоко субъективны.

Для реализации равноправия граждан при распределениидефицитных ресурсов здравоохранения, включая такой чрезвычайно дефицитный ресурс, как органы и ткани для пересадки, обычно используется следующие основные критерии:

−критерий «лотереи» основан на случайном отборе реципиентов. Этот критерий исключает несправедливость, но представляется общественности весьма «бездушным» и мало обоснованным. К тому же он не делает невозможными различные злоупотребления;

−критерий совместимости пары «донор-реципиент» обеспечивает получение органа тем из реципиентов, для кого ткани потенциального донора наиболее иммунологически близки, что дает минимизацию шансов отторжения трансплантата;

−критерий экстренности имеет в виду, что очередность в распределении донорских органов должна отвечать степени экстренности состояния реципиента. При этом лица, которые находятся в наиболее тяжелом состоянии, имеют подавляющие права на получение донорских органов для трансплантации;