Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Биоэтика_пособие_рус.pdf
Скачиваний:
182
Добавлен:
28.02.2016
Размер:
1.28 Mб
Скачать

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ БИОЭТИКИ

Учебное пособие

для внеаудиторной подготовки студентов специальностей «Фармация», «Клиническая фармация»

«Технология парфюмерно-косметических средств»

Под редакцией В.А. Мороза

Харьков Издательство НФаУ

2011

2

УДК 575.02 (477): 61 С 89

Рекомендовано Министерством образования и науки Украины (письмо № 1.4/18-Г-2111 от 09.10.2008 г.)

Авторы: В.А. Мороз, В.В. Прописнова, Д.В. Леонтьев, И.А. Отришко, С.К. Шебеко

Рецензенты: Ю. С. Рудик, доктор медицинских наук, старший научный сотрудник Института терапии им. Л.Т. Малой АМН Украины;

Т. М. Поповская, доктор медицинских наук, профессор кафедры хирургической онкологии Харьковской медицинской академии последипломного образования;

Г. М. Кожина, доктор медицинских наук, доцент кафедры психиатрии, наркологии и медицинской психологии Харьковского национального медицинского университета

С 89

Современные проблемы биоэтики: Учебное пособие для внеаудито-

рной подготовки студентов специальностей «Фармация», «Клиническая фармация», «Технология парюмерно-косметических средств» / В. А. Мороз, В. В. Прописнова, Д. В. Леонтьев и др.; Под редакцией В.А. Мороза. – Х.: Изд-во НФаУ, 2011. – 128 с.

ISBN 978-966-615-333-6

В пособии представлен материал для самостоятельной подготовки по дисциплине «Современные проблемы биоэтики». Предназначен для самостоятельной подготовки студентов высших учебных заведений II-IV уровней аккредитации. Представляет интерес для медицинских и фармацевтических работников всех специальностей (врачей, провизоров, фармацевтов, фельдшеров и др.).

УДК 575.02 (477): 61

ISBN 978-966-615-333-6

Мороз В. А., Прописнова В. В., Леонтьев Д. В., Отришко И. А., Шебеко С. К., 2011

НФаУ, 2011

3

СОДЕРЖАНИЕ

Введение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

Тема 1. Этика и медицина. История биоэтики . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

Тема 2. Взаимоотношения врача и пациента. Основные принципы биоэ-

тики . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

Тема 3. Проблемы проведения клинических испытаний и экспериментов на человеке и животных . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

Тема 4. Моральные проблемы медицинской генетики и вмешательства в репродукцию человека . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

Тема 5. Проблемы отношения к смертельно больным и умирающим пациентам. Моральные проблемы трансплантации органов и тка-

ней . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50

Тема 6. Этические проблемы СПИДа. Проблемы отношения к психиатрич-

еским больным . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 Тема 7. Биоэтика и фармация . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75

Литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 Дополнение 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88

Клятва Гиппократа Правила Персиваля

Присяга врача Российской империи Клятва Флоренс Найтингейл Нюрнбергский кодекс

Присяга врача Советского СоюзаКлятва врача Украине Хельсинская декларация Лиссабонская декларация о правах пациента Гавайская декларация ІІ

Дополнение 2. Биоэтические задания-казусы . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103

 

 

4

 

Использованные сокращения

 

ВИЧ

– вирус иммунодефицита человека

 

ВМА

– Всемирная медицинская ассоциация

 

ВОЗ

– Всемирная организация здравоохранения

 

ВР

– Верховная Рада

 

ЕЭС

– Европейское Экономическое Содружество

 

КМ

– Кабинет Министров

 

ЛП

– лекарственный препарат

 

МЗ

– Министерство здравоохранения УкраиныООН

– Ор-

ганизация Объединенных Наций

 

РФ

– Российская федерация

 

СНГ

– Содружество Независимых Государств

 

СПИД

– синдром приобретенного иммунодефицита

 

ЭКО

– экстракорпоральное оплодотворение

 

5

Введение

Биоэтика или биомедицинская этика – это область междисциплинарных научно-практических исследований, которая в последнее время быстро развивается и приобретает все более весомое значение. Проблемам биомедицинской этики посвящена деятельность многочисленных научных конференций самого различного уровня. Издается ряд специализированных журналов при национальных ассоциациях врачей, международных организациях, таких как Совет Европы, ЮНЕСКО, ВОЗ и др. В подавляющем большинстве стран мира основаны специализированные комитеты и комиссии по биомедицинской этике. В 1996 г. Советом Европы была принята Конвенция «О правах человека и биомедицине», со вступлением в силу которой принципы и положения биоэтики приобрели силу закона во всех странахчленах Совета Европы. На сегодняшний день биомедицинская этика введена в программы обучения в высших и средних медицинских учебных заведениях в качестве обязательной медицинской дисциплины в большинстве стран Северной Америки и Европы, а также внедряется в такой роли в государствах Азии, Африки и Латинской Америки. Решения IV конференции ВОЗ по проблемам изучения биомедицинской этики (Женева, 1994 г.) отмечают, что преподавание этой дисциплины должно быть не выборочным, а обязательным.

Биомедицинская этика, по своей сущности, является адекватным относительно современных общественных условий, и этически обоснованным ответом на острейшие моральные проблемы настоящего времени. Именно такие, которые возникли в результате прогресса медицинской науки и развития биомедицинских технологий. Основные положения биоэтики (например, правило добровольного информационного согласия) составили теоретические, а затем и правовые основы для нового международно признанного этического стандарта медицинской практики, который сформировался в последние десятилетия. Они нашли свое отображение в многочисленных учредительных документах международного права, национальных законодательствах, этических кодексах и декларациях международных и национальных медицинских ассоциаций.

Отсутствие систематического образования врачей и провизоров большинства стран (в частности, стран Азии, Африки, СНГ) в области современной биомедицинской этики, как показывает практика, негативно отражается на их имидже с точки зрения международного медицинского содружества, ставит их в невыгодное положение относительно подготовленных в этой области европейских и американских коллег (например, при разработке общих программ научного сотрудничества). Это также негативно отражается и на проблеме конвертации дипломов, которые получают выпускники некоторых медицинских (фармацевтических) ВУЗов, препятствует формиро-

6

ванию новых отношений в системе здравоохранения, которые более адекватно отвечают современным политико-экономическим условиям.

Благодаря совместным усилиям ученых разных специальностей, а также врачей и фармацевтов, в настоящее время созданы высокоэффективные технологии лечения (в том числе и лекарственные препараты), которые делают возможным избавление человека от болезней, что еще совсем недавно считались неизлечимыми, позволяют существенно снизить уровень неработоспособности различных возрастных групп населения, значительно повысить качество жизни в целом. Вместе с тем для большинства населения и специалистов-медиков не всегда достаточно ясно, какие из новопримененных методологий терапии, средств лечения и препаратов, которые поступают в аптеки, являются наиболее приемлемыми или безопасными с точки зрения моральных критериев. Насколько они могут противоречить или вообще задевать общепринятые на данной территории проживания и в данной этнической группе населения обычаи и понятия, религиозные и иные принципы. В каждом конкретном случае, давая рекомендацию по выбору того или другого препарата, провизор решает небольшую, но важную моральную задачу ее обоснования для определенного пациента и в конкретных условиях его применения.

Грамотно консультировать больного по всем вопросам, касающимся применения лекарственных средств для лечения и профилактики различных заболеваний и их осложнений, провизор может лишь на основе современных этических принципов. Все вышесказанное определяет важность данной проблемы для современного провизора.

7

Тема 1.

ЭТИКА И МЕДИЦИНА. ИСТОРИЯ БИОЭТИКИ

1.1. Понятие и природа этики

Этика – раздел философской науки, которая изучает нравственность как качество, которое является неотъемлемым от человека и общества в целом. Она составляет теоретическую подоплеку современной биоэтики и является ее неотъемлемой составляющей.

Термин «этика» (от греч. ethike, ethos – обычай, нрав, характер) для обозначения специальной науки впервые применил Аристотель. В частности, в ее рамках он рассматривал так называемые «этические добродетели». Где пришел к выводу, что они присущи и имеют врожденный характер лишь у людей добропорядочных, хорошо образованных и имеющих определенное влияние на окружающее их общество. Этика, по его мнению, вооружает человека методами и средствами воздействия на окружающий мир и людей.

Он, как и его современники, считал эту науку практической философией (от греч. sophia – мудрость), в отличие от теоретического знания о мире. А от философской школы стоиков идет традиционное деление философии на логику, физику и этику, которая часто понималась в роли науки о природе человека, т.е. в этом определении совпадала с антропологией.

Следует отметить, что первые труды по этике принадлежат Сократу. Он считал, что человек по своей природе добр (этичен), а если кто-то поступает аморально, то только из недостатка понимания, этического знания. По мнению Сократа, умное поведение является синонимом действительно человеческого поведения, и определяется степенью повышения личности над своим естественным началом. Его последователь Платон в своем этическом учении исходил из того, что «лишь деятельная, управляемая идеями жизнь осуществляет идею нравственности, добропорядочности». Он различал четыре основных добродетели: мудрость, мужество (смелость), рассудительность (самообладание) и самую главную добродетель – справедливость, которая компенсирует и совмещает все другие.

В дальнейшем, для перевода аристотелевого понятия с греческого языка на латынь, Цицерон сконструировал термин «moralis» (моральный). Он образовал его от слова «mos» (мн. mores) – латинского аналога греческого «ethos». С IV в. в латинском языке появляется термин «moralitas» (мораль), являющийся прямым аналогом греческого термина «этика». Во второй половине ХIX в. в русской литературе (Ф.М.Достоевский, Л.Н.Толстой, Н.А.Бердяев, В.С.Соловьев), как синоним данного понятия, закрепляется слово «нравственность».

Таким образом, по происхождению и с научной точки зрения, термины «этика», «мораль» и «нравственность» являются синонимами. В то же время в практике общения эти понятия имеют несколько разное содержание. В современной философии существует правило, что под словом «этика» принято

8

понимать науку, а под словом «мораль» – предмет ее изучения. То есть лишь утверждение о том, что этика изучает мораль звучит правильно.

В философской науке до настоящего времени существуют различные точки зрения об истоках и природе этики, как общественного явления. При всем разнообразии, эти взгляды могут быть сведены к трем основным концепциям.

Антропологическая (социологическая) концепция утверждает, что в формировании отдельных этических положений и всего мировоззрения личности первостепенную роль играет общество. Только воспитание в определенной социальной среде дает человеку этические основы его поведения. Основные работы данного направления написаны в разные времена

Протагором, Сократом, Демокритом, Фомой Аквинским, Д.Юмом, Ж.- Ж.Руссо, Ф.Енгельсом, Л.Фейербахом, Э.Фроммом.

Натуралистическая (эволюционистская) концепция утверждает в качестве основы биологическую природу этики. Сторонники этой концепции считают, что формирование этических взаимоотношений происходило параллельно эволюционному формированию человека, его антропогенезу. В определенном смысле эта концепция связывает этику с самим генотипом. Этика человека рассматривается как результат постепенного усложнения и развития социальных норм, которые существуют у высших животных. В разное время идеи подобного направления отстаивали Гераклит, Конфуций,

Д.Бруно, Б.Телезио, Ч.Дарвин, П.Лафарг, К.Каутский, Р.Спенсер, П.Кропоткин, К.Лоренц.

Креационистская (теологическая) концепция источником и мерилом нравственности видит божественное начало и потому она характерна для религиозных учений. Само поведение или специальные «заповеди» конкретного божества являются эталоном этического поведения для каждого человека. А возможные конфликты также имеют решение только на базе соответствующего учения. Такая концепция для христианства детально разра-

ботана в трудах Аврелия Августина, Дионисия Ареопагита, Григория Пала-

ми и др. Для ислама подобные работы – это трактаты Аверроя, Аль Газели и др.

Несмотря на существенные отличия в понимании истоков этики, все эти подходы утверждают социальное (общественное) происхождение этических отношений. В связи с этим каждому этапу развития общества отвечает определенный этап развития этических норм. На сегодняшний день можно выделить три таких этапа.

1. Практика этических отношений (утилитарно-практические, рели-

гиозно-обрядовые и т.п. действия) – этап развития этики, преимущественно отвечающий первобытнообщинной эпохе. Для нее характерно следование фиксированным поведенческим нормам (табу, ритуалы и т.п.), которые спонтанно развились в конкретных ситуациях межличностного и межродового взаимодействия.

9

2.Групповая нравственность (обычаи, правила, кодексы и т.п.) – этап наступил в эпоху становления монотеистических религий (VI в. до н.э. – VII в. н.э.) и закрепления форм авторитарного правления (королевства, княжества, империи и т.п.). Этические принципы сначала существовали в виде категорических моральных требований к человеку и обществу, установленных от имени богов, отдельных правителей, пророков, авторитетных деятелей прошлого и т.п. В эпоху Нового времени (XVII-XIX вв.) они пересматривались и дополнялись. Этика на этом этапе понималась как система практических принципов, которые обеспечивают эффективное функционирование общества и благополучие его членов. Источником и критерием этики стало общество и государство. Как система общепринятых взглядов в мире просуществовала до середины ХХ в.

3.Индивидуальные моральные ценности характеризуют современ-

ное состояние этической мысли развитых стран, а философским истоком этого этапа можно условно считать труды И.Канта (1724-1804 гг.). В свое время он утвердил в качестве единственного критерия нравственности так называемый «внутренний моральный закон», который имманентно (т.е. врожденно и неотъемлемо) присущ каждому человеку. Следуя данному закону, человек выполняет те или другие конкретные действия, руководствуясь собственным моральным выбором, на который лишь косвенно могут повлиять установки общества.

1.2. Истоки и понятия биоэтики. Объекты изучения биоэти-

ки.

Профессия врача, как и медицинская деятельность в целом, является одной из немногих отраслей деятельности, в которых человек ежедневно сталкивается с проблемами страдания, взаимопомощи, выбора из двух зол, жизни и смерти. Медицинская наука и практика является гуманистической в своей основе, поскольку ее целью является помощь человеку, облегчение его страданий и улучшение качества жизни. Разнообразие специфических ситуаций, с которыми приходится сталкиваться врачу, уже в античную эпоху обусловила разработку специальных этических норм его деятельности. В настоящее время весь комплекс этических знаний и правил описывается термином «биоэтика», введенным в практику в 1970 году американским он-

кологом В.Поттером. Он писал «базовый биоэтический постулат – «смиренность и ответственность» – логично вытекает из допущения, что возможные или частично случайные события имеют последствия в человеческой и других живых системах. Смиренность является естественным следствием, которое вытекает из положения: «я могу ошибиться» и это призывает к ответственности: изучать, опираясь на опыт и доступные знания. При вступлении в третье тысячелетие мы все яснее осознаем дилемму, поставленную перед нами экспоненциальным ростом знания, которое не

10

сопровождается ростом мудрости, которая необходима для управления этим знанием».

Это в сущности значит, что стремительное расширение возможностей медико-биологического влияния на человеческий организм не значит само по себе, что эти возможности будут употреблены во благо.

Биоэтика – наука о законах, принципах и правилах регуляции профессионального поведения медицинских работников и исследователей, которая обеспечивает безопасность использования новых медицинских технологий и предупреждает врачей и ученых о недопустимости нанесения вреда человеку, его потомству, всему человечеству и биосфере в целом.

Необходимость в разработке новой этической системы, регулирующей взаимоотношения между людьми в сфере медицины, возникла в середине ХХ в. Основными причинами, обусловившими появление биоэтики стали:

Переход медицины от приспособительных установок к кон-

струирующим (генная инженерия, клонирование, генодиагностика, евгенические программы и т.п.). В последнее время не только тело человека, но и его генотип, эмбриональное развитие и репродуктивные способности, стали объектом медицинского вмешательства и активной экспериментальной работы. В связи с этим появился целый класс новых этических проблем, которые заслуживают пристального внимания со стороны общества.

Коммерциализация медицины и биомедицинской науки. В ХХ в. медицинская помощь сменилась медицинскими услугами, а борьба за здоровье пациента – борьбой за его кошелек. В медицине закрепились понятия конкуренции, прибыли, деловой репутации. Фармацевтические препараты и медицинские учреждения стали объектом рекламы. Защита прав пациента в этих условиях чрезвычайно усложнилась, что также потребовало разработки новых этических правил и норм.

Биоэтика по своему значению включает обширный круг социальноэкономических, морально-этических и юридических проблем, содержание и глубина которых постоянно расширяется по мере прогресса биологии, медицинской науки и практики. В связи с этим, особенное значение приобре-

тает определение биоэтики как совокупности принципов, предупреждающих о негативных последствиях биомедицинских технологий для человека и общества.

Часто наряду с термином «биоэтика» употребляют термин «биомедицинская этика». Хотя оба этих термина крепко вошли в современный словарный запас и могут использоваться как взаимозаменяемые, можно найти между ними некоторые различия. Термин «биомедицинская этика» определяет больший акцент на обсуждение проблем, которые связаны с практической медициной. В таком же контексте термин «биоэтика» допускает более глобальный охват всех спорных вопросов, включая социальную медицину, право, этику биомедицинских испытаний и экспериментов.

11

Биомедицинская этика изучает отношения между людьми в системе здравоохранения вообще, взаимоотношения между врачом и пациентом, фармацевтом и пациентом, между медиками. Эти отношения изучаются, вопервых, нормативно то есть на основании традиционных моральных ценностей, норм, правил, законов, инструкций и тому подобное, и во-вторых, дескриптивно, то есть на основании описания реальных отношений, результатов опросов, анкетирования, мыслей, позиций.

Предметом изучения биоэтики является совокупность этических вопросов, связанных с медициной и биомедицинскими науками. Среди этих вопросов на современном этапе можно выделить следующие:

1.Этические проблемы научных исследований в медицине

2.Этические проблемы генетических технологий и вмешательства в репродукцию человека

3.Этические проблемы отношения к смерти и современным технологиям удлинения жизни; проблемы трансплантации органов и тканей;

4.Этические проблемы эпидемиологии, психических заболеваний

5.Этические проблемы социальной справедливости в медицине.

Рассмотрение перечисленных проблем и составляет основное содержание биоэтики как прикладной научной дисциплины.

1.3. Этические модели в медицине

Будучи зависимой от общества, в различных общественноисторических формациях биоэтика приобретала разные формы, обоснования, ценностные ориентиры. За всю историю развития сформировалось несколько моделей, которые отличаются между собой пониманием взаимоотношений врача и пациента и тех правил и идеалов, которых они должны придерживаться. Выработанные на практике их применения принципы в значительной мере существуют и в настоящее время.

Модель Гиппократа является старейшей медико-етической системой. Была сформулирована древнегреческим врачом Гиппократом (V-IV в. до н.э.), которого называют «отцом медицины», поскольку именно он впервые очертил признаки медицинской профессии, ввел в практику принципы взаимоотношений врача и пациента. То есть им была сформулирована профессиональная отрасль врача/медика. Согласно Гиппократу, отношения между врачом и пациентом строятся на основе их взаимной договоренности о соблюдении ряда общих правил и норм (см. дополнение). Именно им были заложены важные доныне принципы «не навреди», врачебной тайны, отказа от эвтаназии и др.

Близкие по содержанию моральные кодексы врачевателей были также разработаны в свое время в Египте, Индии, Китае, Тибете.

Модель Парацельса сформировалась в условиях христианского общества эпохи позднего Средневековья. Парацельс (Т.Б. фон Гогенгейм, 1493-

12

1541 гг.), швейцарский ученый и врач, который рассматривал «христианское» отношение к пациенту как составляющую терапевтической стратегии врача. Специалист при этом выступает в роли «отца», который полностью руководит и наставляет своего «ребенка», – пациента. Парацельс писал: «Сила врача — в его сердце, работа его должна руководствоваться Богом и освещать естественным светом и опытностью; важнейшая основа ле-

карств – любовь». Основным моральным принципом данной модели являет-

ся принцип «делай добро, благо» или «твори любовь, благодеяние, милосер-

дие». Врачевание понимается как организованное осуществление добра. Тем самым образ врача приближался к образу священника (или шамана) – обладателю тайных знаний и исключительных прав. Следуя этой логике, врач, в первую очередь, должен был заботиться о «чести сословия», к которому принадлежит (на этом, в частности, настаивает «Присяга врача Российской империи», принятая в 1886 году (см. дополнение).

Современная критика данной этической модели взаимоотношений главным образом касается бесправия пациентов, которое положено в ее основу (т.н. “патернализм”). Но это есть и почвой применения ее в некоторых специфических условиях настоящего, о чем пойдет речь дальше.

Деонтологическая модель (от греч. deon – долг) оформилась в первой половине ХХ в. Появление деонтологической модели связывают с именем российского хирурга Н.Н. Петрова, хотя само понятие «деонтология» ввел в свое время еще И.Бентам (1748-1832 гг.). В формирование и развитие деонтологической теории и практики свой взнос сделали выдающиеся ученые-

медики Украины – М.Максимович-Амбодик, Д.Самойлович, Н.Пирогов, В.Образцов, Н.Стражеско, Ф.Яновский, Д.Заболотний, А.Богомолець, М.Ясиновский, Н.Амосов.

Основой деонтологической модели является принцип соблюдения общественного и профессионального долга. Врач должен осознавать себя в первую очередь активным членом общества, в котором его деятельность служит достижению общей цели народа и государства. Примером деонтологического подхода к обязанностям врача служит «Присяга врача СССР»

(1971 г.), в которой врач обязуется «беречь и развивать благородные традиции отечественной медицины, во всех своих действиях руководствоваться принципами коммунистической морали; осознавая опасность, которой является ядерное оружие, непрестанно бороться за мир» (см. дополнение).

Деонтологическая модель идеализировала врача, ожидая от него беззаветного служения своему долгу и обществу. При этом понятие долга нередко расширялось от сугубо профессиональных обязанностей до гражданских.

Следует отметить, что деонтологическая модель, как и все более ранние, имела выраженную направленность «сверху вниз» – от медика к пациенту. Это порождало одно время достаточно кардинальные выводы относительно характера таких отношений, хотя они и были в определенных рамках полностью легитимными. Например американец Дж.Коллинз (1927 г.) счи-

13

тал, что ««Врачебное искусство в значительной мере заключается в навыке готовить смесь из обмана и правды. Поэтому каждый врач должен культивировать в себе способность врать, как разновидность художественно-

го творчества». На этих же позициях базировалось понятие так называемой «святой лжи», когда безнадежному больному искусственно давали надежду на выздоровление.

Биоэтическая модель сформировалась во второй половине XX века. В этот период общественностью в значительной мере была признана проблема необходимости контроля общества за деятельностью медицинской науки. Для медицины это означает, что стремительное расширение возможностей медико-биологического влияния на человеческий организм не значит само по себе, что эти возможности будут приносить пользу.

В условиях стремительного развития медицинской науки и технологии особенную остроту приобрела необходимость защиты и уважения прав и достоинства пациента. До конца ХХ в. врачебная деятельность, в частности, и медицина в целом рассталась с такими характеристиками как ремесло или искусство, превратившись в научно-исследовательскую работу, и потребовала тем самым существенного усиления контроля со стороны пациента и общества. Швейцарский врач и философ А.Швейцер (1875-1965 гг.) давал такое определение биоэтики: «Этика – это безгранично расширенная ответственность по отношению ко всему, что живет».

Современная биоэтическая модель базируется на ранее существовавших этических системах, хотя и вносит в них определенные коррективы. В современных условиях решение ситуационных этических проблем больше не может зависеть только от законов и установок. А также и от индивидуального мировоззрения медика (врача и фармацевта), его воспитания, религиозной и культурной идентификации. Медико-биологическое содружество осознало необходимость разработки общепринятых нормативов, следование которым должно стать общим и обязательным условием работы врача и ученого. Характерной особенностью их практического приложения есть общее направление от пациента, то есть «снизу вверх», что отделяет эту модель от существовавших ранее.

1.4. Основополагающие документы биоэтики

Толчком к развитию биоэтической модели стало преступное применение медицинских знаний для опытов на людях в нацистской Германии1. Нацисты использовали узников концлагерей для наблюдения процессов умирания при переохлаждении, после инъекций смертельных доз лекарств и т.п. Эти эксперименты были охарактеризованы на Нюрнбергском суде, который

1

Справедливости ради стоит отметить, что аналогичные по бесчеловечности медицинские опыты

 

проводились и ранее. Так, широко известны «исследования» 30-х годов ХХ века в США по зараженю целого негритянского поселка сифилисом с последующим наблюдением за «естественным ходом» болезни. Лечение ее при этом соответствующие специалисты только имитировали.

14

состоялся в 1945 году, как «преступления против человечности». Нюрнбергский Кодекс, изданный по материалам следствия в 1947 г., стал первым в истории международным сводом правил относительно проведения экспериментов на людях (см. дополнение). Прямым следствием Нюрнбергского кодекса стало принятие Женевской декларации (1948 г., последняя редакция – в 1994 г.), которая была призвана заменить «клятву Гиппократа» в условиях послевоенного общества. В этой декларации в частности говорится:

«(клянусь) не позволить обстоятельствам, связанным с (...) вероисповеданием, расовой принадлежностью, полом, национальностью, политическими убеждениями, сексуальной ориентацией или социальным положением препятствовать выполнению моего долга перед пациентом» (см. дополнение).

Для детальной регламентации экспериментов с участием людей в 1964 году Всемирная Медицинская Ассоциация приняла Хельсинскую декларацию, которая регулирует этические аспекты таких исследований. В декла-

рации, в частности, говорится: «Общая схема и план проведения каждого типа исследования должны быть четко описаны в протоколе, который представляется на рассмотрение и утверждение специальной комиссии. Члены комиссии должны быть независимы от лиц, которые проводят исследование и спонсора исследования. Состав комиссии формируется в соответствии с законодательством страны, в которой проводится исследование».

Такие комиссии, организованные в различных странах, получили наименование «комиссий по этике» или «этическим комитетам». В Украине такой комитет создан при Государственном фармакологическом центре МЗ Украины. В ЕЭС функционирует Европейское агентство по оценке лекарственных препаратов (латиницей – EMEA). А наиболее старым образованием такого рода является Управление по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными препаратами в США – FDA. Невзирая на некоторые расхождения в фактических правах этих комиссий они полностью отвечают функциям, возложеным на них положениями Хельсинской декларации

Последующим развитием положений Хельсинской декларации стала

Конвенция Совета Европы «О правах человека и биомедицине», приня-

тая в 1996 году. В конвенции оговорены права пациентов и обязанности врачей, вносятся существенные ограничения на использование отдельных групп пациентов, их органов и тканей, а также эмбрионов человека для биомедицинских исследований. Статья 2 Конвенции четко утверждает, что

«интересы и благо отдельного человека превалируют над интересами общества и науки» (см. дополнение).

Нюрнбергский Кодекс, Женевская и Хельсинская декларации и упомянутая Конвенция Совета Европы в астоящее время являются важнейшими документами, которые лежат в основе практики современной биоэтики. Изложение принципов биоэтики в настоящем руководстве основано именно на следовании положениям этих документов.

15

ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ

1.Понятие «этика», «мораль», «нравственность». Их источники и определения.

2.Теории возникновения этики. Натуралистические (эволюционистские) концепции. На чем они основываются?

3.Что утверждают антропологические (социологические) концепции возникновения этики?

4.Характеристика теологических (креационистских) взглядов на роль и место этики в общественном сознании.

5.Какие исторические этапы Вы сможете выделить в процессе формирования этики как социальной науки человеческих отношений.

6.Перечислите этапы развития этических норм, характерных для разных стадий развития общества.

7.Дайте характеристику современных тенденций во взаимоотношениях между людьми. В том числе в сфере медицины.

8.Охарактеризуйте отличия понятий «этика» и «биомедицинская этика».

9.Что является предметом изучения биоэтики?

10.Модели этики, как составные части современной биоэтики.

11.Этика Гиппократа (V-IV вв до н.э.). Основные принципы этой модели. 12.Клятва Гиппократа и ее основные положения.

13.Модель Парацельса. Ее значение для развития медицины. 14.Деонтологическая модель и ее положения. 15.Современная биоэтическая модель биоэтики.

16.Основные отличия деонтологии и биоэтики. Роль «профессиональных» областей науки.

17.Злоупотребления в медицине нацистской Германии. Нюрнбергский кодекс.

18.Этическая теория и биоэтика на практике. Хельсинская декларация. 19.Конвенция Совета Европы 1996 года и ее основные положения.

16

Тема 2.

ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ВРАЧА И ПАЦИЕНТА. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ БИОЭТИКИ

2.1. Модели взаимоотношений врача и пациента

Взаимоотношения между врачом, фармацевтом и пациентом, как уникальными индивидуумами, образуют безграничное разнообразие возможных ситуаций и конкретных поступков. Однако, при всей индивидуальности и уникальности этих отношений большинство из них могут быть сведены к нескольким основным моделям. Американский биоэтик Роберт Витч выделил четыре модели взаимоотношений врача и пациента, характерных для современной культуры. Каждая из них имеет свои особенности и схему применения. И также они предполагают конкретные ситуации для применения на практике.

Патерналистская модель строится на отношениях, подобных отношениям отца и ребенка, наставника и подопечного, священника и прихожанина. Врач выступает как мудрый покровитель, которому пациент вверяет свою судьбу. В обсуждении диагноза и терапевтических подходов пациент при этом не имеет права голоса, поскольку просто не знает медицину. Ему остается лишь довериться своему врачу и во всем его слушаться.

Такой подход таит в себе серьезную опасность. Лишая пациента прав принимать участие в выборе условий и способов лечения, врач нарушает его личную независимость, покушается на его человеческое достоинство. Врач словно бы забывает, что он – такой же человек, как и пациент, и его права никоим образом не превалируют над правами больного.

В современной биоэтике патерналистический подход в целом считается неприемлемым. Вместе с тем в педиатрии, психиатрии, гериатрии он может оказаться эффективным. А во многих практических случаях оказывается и единственно возможным способом общения врача с пациентом (б.ч. в психиатрии), о чем будет идти речь в разделе 6.4.

Коллегиальная (партнерская) модель основана на принципе равенст-

ва сторон диалога. Больной и врач – это два равноправных члена общества, которые совместно решают возникшую проблему. Врач сообщает больному информацию о диагнозе, эффективных и допустимых методах лечения, возможных осложнениях и прогнозе заболевания. Пациент принимает участие в обсуждении этой информации, реализовывая на практике свое право выбора. Общение с врачом напоминает диалог с другом, который может подсказать, какую таблетку лучше принять от головной боли.

Подобные отношения, при всей их внешнейпривлекательности, имеют очень ограниченное практическое применение. Как бы не стремились к равноправию врач и пациент или фармацевт и пациент, все же их положение очень разное по существу. Любые рекомендации медицинского работника пациент пропускает сквозь призму своих опасений, преимуществ, индиви-

17

дуального опыта. А врач, в свою очередь, оценивает пожелания пациента, исходя из своей профессиональной квалификации и уровня ответственности за конкретного больного. Пациенты в тяжелом состоянии или люди с психическими отклонениями вряд ли могут быть полноправными участниками такого диалога. Поэтому коллегиальная модель многими исследователями и практиками считается недосягаемой целью, абстракцией.

Но справедливости ради следует отметить, что такая модель – пусть частично– может иметь место при хронических заболеваниях, когда общение врача/фармацевта и пациента длится много лет. Или если происходит общение пожилогопациента с давно существующим хроническим заболеванием смолодым и относительно малоопытным врачом. Хотя и реальности такой диалог получается только при условии «непротивления сторон», а также обязательно при взаимо и доверительном тоне общения.

Инженерная модель основана на восприятии пациента как механизма, а заболевание – как поломки, которая нуждается в устранении. Подобно тому, как Вы обращаетесь к автомеханику при поломке автомобиля, Вы можете обратиться к врачу с «поломкой» своего тела. Врач, как и автомеханик, в меру своих возможностей и знаний устраняет обнаруженные неполадки. Ответственность медицинского работника при этом не выше, чем у любого другого специалиста: автомеханик, в конечном счете, тоже отвечает за жизнь и здоровье своих клиентов.

Данная модель отличается рациональностью, но не учитывает, что в процессе выздоровления эмоциональные факторы играют не меньшую роль, чем терапевтические процедуры. Способность врача успокоить, выслушать, посочувствовать, для многих пациентов не менее важна, чем его квалификация, потому успешность работы врача в большой мере зависит именно и от такого умения.

Следует отметить, что какой бы искусственной не казалась данная модель на первый взгляд, но именно она используется (частично или полностью) на практике в большинстве случаев тяжелой травмы, когда пациент находится без сознания, в состоянии комы и тому подобное). Более детально об этом пойдет речь в разделе 2.2.

Контрактная модель основана на принципах договора. Пациент и врач, договариваясь об определенном лечении, заключают контракт, в условия которого входит предоставление квалифицированной медицинской помощи и соответствующая ее оплата. Такой контракт может быть заключен официально (непосредственно или через страховую компанию) или неофициально, на уровне устной договоренности. Однако в любом случае обе договорных стороны принимают на себя определены четкие обязательства и каждая ожидает достижения собственной выгоды, а в случае неудачи – чтото теряет (например, врач и фармацевт – свою репутацию, а пациент – здоровье).

Контрактная модель наиболее соответствует духу современной комме-

18

рциализированной медицины и наиболее безупречна с позиций биоэтики. Она полнее всего учитывает обязанности, интересы и права обеих сторон. Однако следует учитывать, что в странах с низким уровнем благосостояния практическая реализация данной модели достаточно затруднена. А в значительном количестве случаев даже и невозможна.

2.2. Основные принципы биоэтики

При всей непредсказуемости ситуаций морального выбора, которые возникают перед врачом и фармацевтом в ходе выполнения им профессиональных обязанностей, при всем разнообразии медицинских профессий, экономических возможностей и социально-культурных установок медицинского работника, он обязан следовать нескольким наиболее общим этическим принципам. Только соблюдение врачом и фармацевтом этих принципов позволяет пациентам реализовывать их права на безопасность и личную независимость. А именно направление от пациента – «снизу вверх» – отделяет современную модель биоэтики от предыдущих медико-этических концепций. Поэтому на современном этапе биоэтика рассматривает деятельность врача и фармацевта, в первую очередь, исходя из его моральных обязательств перед пациентами (права врача или фармацевта, как работника и профессионала, прямо не входят в вокруг биоэтических вопросов). Таким образом, каждый из фундаментальных биоэтических принципов может рассматриваться и как система обязанностей врачей, и как совокупность прав пациентов.

Принцип автономии – наиболее фундаментальный принцип современной биоэтики, из которого так или иначе могут быть выведены все последующие. Он базируется на безусловном признании права человека распоряжаться своей жизнью, здоровьем и судьбой. Никто кроме пациента не имеет право принимать решения, которые касаются медицинского вмешательства в его жизнь. Те или другие методы и условия лечения могут показаться больному неприемлемыми с религиозной, психологической или другой точки зрения. Врач и фармацевт в этой ситуации не имеет права сказать, что он «знает лучше» и навязать пациенту свое решение, даже если оно является медицински правильным и достаточно аргументированным.

Принцип автономии, как общее требование, реализуется в конкретных ситуациях в виде принципов добровольного информированного согласия, правдивости и врачебной тайны.

Принцип добровольного информированного согласия значит, что медицинский работник должен максимально полно информировать пациента о состоянии его здоровья и давать ему оптимальные рекомендации, которые касаются лечения. Пациент, в свою очередь, получает возможность свободно выбрать курс своих последующих действий, наиболее приемлемый для него лично. Выбор пациента может оказаться не наилучшим с точки зрения медицины, пациент может вообще отказаться от лечения, но врач и

19

фармацевт обязан с этим считаться. В случае, если отказ больного от медицинского вмешательства может привести к тяжелым последствиям, врач обязан это ему объяснить. Если же больной не меняет своего решения, врач имеет право затребовать письменного подтверждения такого решения, или его оглашения в присутствии свидетелей или юриста.

Необходимость добровольного информированного согласия закреплена на законодательном уровне в большинстве стран мира. В Конституции Украины (раздел 2, ст.28) говорится: «Ни один человек без его добровольного согласия не может быть подвергнут медицинским, научным или иным опытам».

Информированное согласие пациента может быть реализовано в полной мере только при соблюдении нескольких важных условий:

компетентность больного, которая понимается как его способность к принятию решений. Данная способность может быть нарушена в результате стресса или боли, в условиях психического заболевания, тяжелого состояния, обморока, детского возраста и т.п. В подобных случаях врач обязан прибегнуть к получению «суррогатного согласия», которое получается через родственников больного.

понимание информации пациентом имеет в виду, что он получает информацию в ясной и доходчивой форме. Врач должен стремиться объяснить ситуацию коротко и без привлечения специальных терминов. Если же он этого не делает, подчеркивая что больной все равно не сможет разобраться в сути происходящего, то тем самым нарушает автономию пациента и его право на информацию.

добровольность в принятии решения может быть нарушена в резуль-

тате прямого принуждения, манипуляции или убеждения. Врач или фармацевт может воспользоваться беспомощностью больного, чтобы навязать ему то или другое решение. Он может также представить информацию таким образом, что больной выберет именно тот способ лечения, какой врач хотел бы ему навязать. Умалчивание информации о рисках, связанных с данным методом лечения или диагностики, а также о существовании альтернативных, менее опасных и дорогостоящих подходов, нарушает добровольность принятия решений.

Существуют случаи, когда принцип добровольного информированного согласия должен быть нарушен. Так, в случаях, когда только немедленное медицинское вмешательство может спасти жизнь пациента (например, при тяжелой травме, когда пациент без сознания, в состоянии комы и при отсутствии времени для общения с родственниками и т.п.). При этом врач и фармацевт должны в первую очередь оказать соответствующую помощь, не ожидая возможности оформить согласие больного или родственников соответствующей документацией. Но при этом действия врача должны полностью отвечать закону и должны следовать также важному этическому требованию, которое можно охарактеризовать как получение непрямого, «сур-

20

рогатного согласия» больного такого рода медицинское вмешательство. Например: после выхода из психоза больной одобряет решение врача, ставшее причиной его недобровольной госпитализации. Аналогичное одобрение выбора врача близкими больного может играть такую же роль лишь с учетом характера взаимоотношений между больным и его ближайшим окружением. Кроме того, по решению суда допускается принудительное лечение социально опасных больных.

Принцип правдивости указывает на необходимость достоверного информирования пациента о состоянии его здоровья. Особенную остроту эта проблема приобретает в случае диагностирования неизлечимых болезней. В настоящее время большинство врачей признают право пациента знать свой диагноз даже в таких случаях. Патерналистская или деонтологическая традиция информировать о «смертельном» диагнозе родственников пациента с предоставлением права решать, должен ли больной знать свой диагноз, считается в настоящее время этически неприемлемой.

Специалисты отмечают, что атмосфера лжи, которая складывается вокруг смертельно больного, унижает и его, и врача или медицинского работника. Напротив, когда пациенту в нужный момент открывают правду, это оказывает положительное духовное воздействие, как на пациента, так и на его близких. Следует однако помнить, что правда должна быть сразмерна способности человека принять ее. Никогда не следует полностью отказывать больному в надежде, поскольку в медицине и на самом деле не существует абсолютно точных прогнозов.

Правило правдивости относится и к самому пациенту. Недопустимым с моральной точки зрения является сокрытие правды относительно заболеваний, которые могут представлять опасность для окружающих людей.

В клинических исследованиях лекарственных препаратов возникает вопрос о сокрытии от пациентов правды об использовании ими таблеткипустышки (плацебо). Моральным оправданием данной практики служит то, что применение плацебо может происходить параллельно с предоставлением действенной медицинской помощи, а также то, что в некоторых случаях данная методика не имеет альтернативы. Разъясняющее примечание, которое ограничивает повсеместное использование плацебо в медицинских исследованиях (параграф 29 Хельсинской декларации) было принято Генеральной Ассамблеей ВМА в 2002 году. Согласно ему, эта практика является этически недопустимой за исключением случаев, если профилактический, диагностический или терапевтический метод исследуется в случае незначительного заболевания. При этом пациенты, которые получают плацебо, не подвергаются дополнительному риску серьезной или необратимой потери здоровья.

Принцип врачебной тайны и неприкосновенности частной жизни.

Идея неразглашения врачом сведений, которые касаются состояния здоро-

21

вья пациента, его частной жизни и материального состояния утверждается уже в клятве Гиппократа (см. дополнение). В Женевской декларации этот тезис приобретает четкую и категорическую форму: «клянусь уважать до-

веренные мне секреты даже после смерти пациента».

Очевидность принципа врачебной тайны связана с тем, что врач и фармацевт через свою профессиональную деятельность имеет допуск к информации, разглашение которой может нанести существенный вред пациенту, повлияв на его отношения с близкими, коллегами и т.п. (данные об онкологических заболеваниях, генетических пороках, сексуальной ориентации, наличии ВИЧ-инфекции и т.п.).

Но столь же очевидными являются и ограничения этого принципа. Наиболее важными среди них с биоэтической точки зрения являются следующие:

пациент не в состоянии дать согласие/несогласие на разглашение ин-

формации (например, находится без сознания). В этом случае врач общается

сродственниками или другими представителями пациента, сообщая по их требованию всю необходимую информацию о состоянии пациента;

неразглашение диагноза может повредить самому пациенту (напри-

мер в случае, если лица, от которых пациент скрывает свое состояние, могут оказать ему помощь). Моральный выбор в этой ситуации вызывает споры между сторонниками утилитарной этики и сторонниками «этики уважения личности». Первые считают, что во имя достижения благополучного результата врач может нарушить тайну. Вторые считают, что личная автономия пациента дает ему право самому распоряжаться своей судьбой, даже если с точки зрения врача такой выбор и не является правильным;

не разглашение диагноза может повредить людям, окружающим па-

циента (например, в случае венерических, психических и особо опасных инфекционных заболеваний). Врачи часто сталкиваются с требованием больных сохранить втайне от их партнеров наличие венерической болезни или ВИЧ-инфекции. В данном случае большинство современных руководств требуют от врача, во имя его долга перед обществом, нарушить конфиденциальность;

врачебная тайна содержит информацию о совершенном или плани-

руемом противоправном действии (огнестрельные и ножевые ранения, уст-

ная информация, полученная при предоставлении медицинской помощи и т.п.). Большую известность получил так называемый «случай Тарасова» (США), когда врач-психиатр умолчал о желании своего пациента совершить убийство. И убийство действительно было осуществлено. Врач был приговорен к тюремному заключению на том основании, что его долг перед обществом выше его обязательств перед отдельным пациентом.

Принцип справедливости (дистрибутивной справедливости) требует ровной доступности медицинской помощи для каждого пациента и всех социальных групп общества. Этот принцип часто нарушается в случае дорого-

22

визны лечения, а также ограниченности медицинских ресурсов (например, количество аппаратов искусственного дыхания или донорских органов может оказаться меньше, чем количество людей, в них нуждающихся). С моральной точки зрения недопустимо, чтобы преимущественное право на медицинскую помощь предоставлялось в соответствии с социальным статусом пациента, его материальным благосостоянием и связями. Пациентам, жизнь которых зависит от предоставления дорогой помощи, общество обязано оказать финансовую поддержку. В то же время финансовые ресурсы государства ограничены, поэтому целевое финансирование помощи при особо тяжелых заболеваниях может нарушить права других больных, теряющих при этом даже минимальную поддержку.

Принцип непричинения вреда (принцип «не навреди») – старейший

вмедицинской этике. Его появление связывают с именем Гиппократа, хотя

втексте разработанной им «Клятвы» такого утверждения нет. Он связан не столько с правами пациентов, сколько с профессиональным долгом врача и фармацевта выполнять свою работу качественно и добросовестно.

Любому медицинскому работнику известно, что «есть больные, кото-

рым нельзя помочь, но нет таких, которым нельзя было бы навредить» (В.

Ламберт). Часто лечение может быть тяжелее болезни (косвенное действие лекарств, риски, связанные с хирургическим вмешательством, моральные тяготы, обусловленные допуском медицинских работников в интимные области жизни и т. п.). Поэтому прежде чем принять решение о применении той или другой технологии лечения врач должен получить информированное согласие пациента, С этической точки зрения недопустимый вред, вызванный:

бездеятельностью, неоказанием помощи тому, кто в ней нуждается;

недобросовестностью, злым или корыстным умыслом;

неверными, непродуманными или неквалифицированными действиями.

Данный принцип в настоящее время практически не ставится под сомнение, однако часто указывается, что он имеет скорее не медицинскую, а общечеловеческую направленность. Ведь вряд ли существуют профессии, в которых принесение вреда людям считается допустимым.

Принцип благодеяния (принцип «делай добро») – императив, кото-

рый возникает из гуманистической направленности медицинской профессии как таковой. На общефилософском уровне этот принцип был утвержден в монотеистических религиях. Например, византийский богослов Василий Кесарийский (330-379 гг.) писал: «Мало не делать зло, нужно делать добро, надо даже искать случая его сделать». В свою очередь Л.М.Толстой писал «Из всех знаний нужнее всего - знание того, как жить хорошо, то есть жить так, чтобы делать как можно меньше зла и как можно больше добра».

В отличии от вышеупомянутого принципа «не навреди», принцип бла-