23

годеяния предполагает активные действия врача, реализацию его профессиональных обязанностей с целью максимизации блага пациента и уменьшения его страданий. Основные направления этой деятельности следующие:

−устранение или минимизация моральных и физических страданий;

−защита жизни пациента;

−предотвращение иммобилизации, инвалидизации, социальной дезинтеграции и других последствий болезни, которые могут негативно влиять на качество жизни;

−защита экономических, социальных и нравственных интересов пациента.

Практика показывает, что данные требования могут противоречить друг другу. Например, продолжение жизни не всегда является минимизацией страданий, а согласие на лечение очень часто для пациента сопряжено с ущемлением его экономических и социальных прав. Согласно современным взглядам, право выбора «из двух зол» должно принадлежать именно пациенту.

Другая сложность в трактовке принципа благодеяния связана с тем, что в крайней форме он может толковаться как требование обязательного самопожертвования, включая готовность умереть ради жизни другого человека (например, предоставив ему для трансплантации свои органы). Но, очевидно, что такой уровень самопожертвования не является ни реалистичным, ни рациональным. Поэтому принцип «делай добро» нужно понимать скорее не как конкретное обязательство, а как моральный идеал.

ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ

1.Перечислите модели взаимоотношений врача и пациента по Р. Витчу. В чем суть «патерналистической модели»?

2.Охарактеризуйте особенности (достоинства и недостатки) коллегиальной модели взаимоотношений.

3.В чем суть «инженерной» модели отношений в медицине между врачом/фармацевтом и пациентом?

4.Оцените плюсы и минусы «контрактной» модели взаимоотношений.

5.Охарактеризуйте биоэтический «принцип автономии». Каково, согласно нему, распределение прав и обязанностей между врачом/фармацевтом и пациентом?

6.Раскройте смысл и значение принципа добровольного информированного согласия.

7.Перечислите условия, в которых может быть реализовано добровольное информированное согласие.

8.Что такое «компетентность больного»? Приведите примеры, когда она отсутствует.

24

9. Раскройте смысл понятия «добровольности принятия решений». Приведите примеры возможных нарушений этого принципа.

10.Дайте определение понятию «суррогатное согласие». В каких случаях оно применяется?

11.Медико-социальное значение «принципа правдивости». Всегда необходимо ли его соблюдение?

12.Охарактеризуйте современную этическую оценку применения в медицинских исследованиях плацебо.

13.Врачебная тайна. Ее морально-этические основы и возможные ограничения.

14.Медико-социальные предпосылки нарушения «принципа справедливости» и пути их преодоления.

15.Дайте конкретику современных способов соблюдения принципа «не навреди». В чем может выражаться врачебное бездействие?

16.Укажите основные направления развития принципа благодеяния в медицине нашего времени.

25

Тема 3.

ПРОБЛЕМЫ ПРОВЕДЕНИЯ НАУЧНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ НА ЧЕЛОВЕКЕ И ЖИВОТНЫХ

3.1. История проблемы экспериментов на человеке. Общие принципы.

Современная медицина и фармация представляют собой, помимо всех других характеристик, науки экспериментальные. Теория и практика врачебной деятельности в настоящее время основывается на результатах научных исследований, которые имеют соответствующую доказательную базу. Разработка и внедрение новых методов лечения и фармацевтических препаратов сейчас невозможна без их испытания на животных и человеке. Все это побуждает современного врача к активной научной работе, объектами которой становятся его пациенты.

Очевидно, что участие человека в научных исследованиях может создавать угрозу для его здоровья, жизни, для его прав, достоинства, благополучия и т.п., и требует глубокого этического анализа.

Объективное знание является фундаментальной общественной ценностью и потому может служить оправданием возможного риска для телесного и социального благополучия людей, которые выступают в роли «объектов» исследовательской деятельности. Вместе с тем насколько бы не была высокая ценность объективного знания, она во всех случаях должна сравнима с не менее, а часто более существенными социальными ценностями, которые могут быть сформулированы в виде принципов:

—уважение человека как личности;

—благотворительности и милосердия;

—справедливости;

—солидарности.

Уважение человека как личности проистекает из признания и уважения самого значения его свободной воли, прав и возможности играть определяющую роль при принятии решений, которые касаются его телесного и/или социального благополучия. Человек должен рассматриваться как «хозяин» своего тела, без осознанного и добровольного разрешения которого в принципе не должны проводиться никакие манипуляции: исследовательские, профилактические, диагностические и лечебные. Ему также принадлежат определены права на доступ, контроль и распоряжение клинической, медико-биологической и другой информацией, полученной медиками в рамках исследования, которое проводится с его участием.

Человек уважается как личность, когда он на деле признается как ответственный «автор» своей неповторимой и уникальной истории жизни (биографии).

26

Принцип благотворительности и милосердия составляет сердцевину призвания врачей и других медицинских работников. Он ориентирует медиков из ощущения сочувствия руководствоваться прежде всего благом данного конкретного пациента, отодвигая на второй план другие мотивы своей деятельности: познавательные, педагогические, коммерческие и т.п.

Справедливость предусматривает принципиальное равенство возможностей для людей с точки зрения: а) доступности медицинской помощи и распределяемых в обществе медицинских услуг; б) вероятности разделить груз рисков для здоровья и жизни, страданий и ответственности.

Медицина является древнейшей и важнейшей формой проявления солидарности как принципа, который обеспечивает выживание отдельного человека и человечества в целом. Болезни и травматизм задевают наши общие перспективы и интересы. Поэтому в наших общих интересах способствовать по мере возможности прогрессу медицинской науки и практики. Следует уважать готовность человека из чувства солидарности добровольно принимать участие как «объекта» клинических испытаний и медикобиологических экспериментов.

Сформулированные выше принципы относятся друг к другу как дополнения и не находятся между собой в отношениях иерархической зависимости.

Этика биомедицинских исследований имеет давнюю историю. Еще древнеримский врач и ученый Цельс (I в. до н.э.) специально обсуждал вопрос допустимости экспериментирования на человеке и вообще на живых существах. Однако большинство ученых античности и Нового Времени считали такие исследования допустимыми. «Покровитель наук» Александр Македонский был инициатором серии жестоких экспериментов на рабах, целью которых было изучение функционирования человеческого организма. Греческий врач Еразистрат (III в. до н.э.) проводил многочисленные эксперименты на людях и животных. В ХVI в., когда французский король Генрих II получил на турнире удар копьем в глаз, врачи подвергли точно такому же ранению четверых приговоренных преступников, чтоби иметь возможность изучить их раны.

Перелом в отношении к экспериментам на людях произошел после окончания Второй мировой войны. В ходе Нюрнбергского процесса были оглашены свидетельства об экспериментах, проводившихся над узниками концлагерей. Существенная часть этих экспериментов ставилась с целью оценить выживаемость человека в экстремальных условиях и заканчивались, как правило, гибелью испытуемых. Оглашение этих данных вызывало обсуждение проблемы защиты прав испытуемых, необходимости ограничить проведение исследований на человеке определенными рамками. В ходе Нюрнбергского процесса был разработан документ, получивший название Нюрнбергского кодекса (1947 г.). В нем впервые оговаривалась необходи-

27

мость добровольного согласия испытуемого на участие в эксперименте и информированности о сути исследования (см. дополнение).

В то же время достаточно долгое время Нюрнбергский кодекс не привлекал сколько-нибудь серьезного внимания общественности и ученыхмедиков. Однако в 1962 году стали широко известны случаи проведения в США в начале ХХ в. исследований с риском для жизни или здоровья испытуемых без информирования их об опасностях и без получения их согласия. Так, для изучения этиологии гепатита и разработки соответствующей вакцины, умственно отсталых детей заражали вирусом этого заболевания. В другом случае врачи вводили живые раковые клетки престарелым пациентам одной из нью-йоркских больниц. Эти и другие подобные случаи инициировали общественный резонанс и вызывали широкое обсуждение. И в ка- кой-то мере окончательно убедили общественность в том, что контроль над экспериментальной деятельностью врачей актуален и в мирное время.

Способ реализации этого контроля был предложен Всемирной Медицинской Ассоциацией в Хельсинской декларации, которая была принята в 1964 году. В этм документе утверждается, что «общая схема и план проведе-

ния каждого типа исследования должны быть четко описаны в протоколе, который представляется на рассмотрение и утверждение специальной комиссии. Члены комиссии должны быть независимы от лиц, которые проводят исследование и спонсора исследования. Состав комиссии («этического комитета») формируется в соответствии с законодательством страны, в которой проводится исследование» (см. дополнение). Комиссии, контролирующей исследование еще на стадии его планирования, вменяется в обязанность контроль над соблюдением прав пациента и ведения соответствующей отчетной документации. Ни один из биомедицинских экспериментов или исследований, которые могут быть к ним приравнены, невозможны для проведения без предварительнго письменного одобрения этического комитета. В законодательстве Украины за нарушение этих положений предусмотрена уголовная ответственность.

Положения Хельсинской декларации стали правовыми нормами национальных законодательств всех стран мира. Так, защите прав пациентов в ходе испытания лекарственных средств и новых методов лечения посвящены отдельные статьи Закона Украины «О лекарственных средствах» (1996 г.), «Инструкция о проведении клинических испытаний лекарственных средств и экспертизе материалов клинических исследований» (приказ МЗ Украины №218 от 1.11.2000 г.). Правила работы этических комиссий приведены в «Типовом положении о комиссии по вопросам этики» (приказ МЗ Украины №218 от 1.11.2000 г.). Статья 28 Конституции Украины гласит: «Ни один че-

ловек без добровольного согласия не может быть подвергнут медицинским, научными и иным опытам».

В последующем положення Хельсинской декларации развивались и дополнялись на специально проводимых с этой целью конференциях с целью

28

гармонизации ее положений. В частности, на 29-й Генеральной Ассамблее ВМА (Токио, 1975 г.) были детализированы особенности проведения экспериментов на людях, а на 52-й Генеральной Ассамблее ВМА (Единбург, 2000 г.) было признано право врача на использование нестандартной терапии в ходе лечения конкретного пациента – право на «врачебный эксперимент».

Важным этапом разработки этических норм биомедицинских экспериментов в мире стала разработка стандарта Надлежащей Клинической Практики (Good Сlinical Practice – GCP). Согласно распоряжения КМ Украины (июнь 2005 г.), внедрение его в Украине предусматривало переходный период времени – с 1.01.2006 г. до 1.01.2009 г. Данный стандарт предусматривает серьезные изменения принятых до сих пор способов деятельности в разнличых медицинских отраслях. Об этом говорится, в частности, в приказах МЗ Украины № 66 от 13.02.2006 г. «Про затвердження Порядку проведення клінічних випробувань лікарських засобів та експертизи матеріалів клінічних випробувань і Типового положення про комісію з питань етики», №43 от 30.01.2007 г. «Про створення Ради з розробки та впровадження належной виробничой (GMP), дистрибуторськой (GDP), лабораторной (GLP) та клінічной (GCP) практик» и т.п. Данный стандарт регламентирует планирование, организацию, проведение, мониторинг, аудит и соответствующую отчетность, касающуюся, в частности, клинических исследований, гарантирует соблюдение прав пациентов и высокое качество проводимых исследований. В частности, он предусматривает, кроме соответствующего уровня квалификации медицинского коллектива, еще и наличие «стандартных операционных процедур» (СОП), которые разрабатываются для каждого вида исследований, действий и медицинских процедур. Их соответствующее выполнение в ходе клинического испытания четко контролируется.

3.2. Типы научных исследований, проводимых на человеке

Медицинские исследования с участием человека, проводимые в медицинских учреждениях (клиниках), принято называть клиническими исследованиями. Они могут быть условно разделены на две группы: обсерваци-

онные и экспериментальные.

Обсервационные исследования основаны на наблюдениях разных случаев из медицинской практики. К ним относятся различные виды описания и анализа случаев, тестирование пациентов, изучение групп больных со сходными симптомами (когортний анализ). Обсервационные исследования, как таковые, не содержат в себе угрозу для здоровья пациентов.

Экспериментальные исследования основаны на создании специальных условий и изучении их воздействия на испытуемого, в частности, на состояние его организма и течение заболевание. В ходе эксперимента исследователь подвергает испытуемого воздействию новых препаратов, вакцин, физиотерапевтических методов, новой форме оперативного вмешательства, новому методу диагностики и т.п. При этом появляется возмож-

29

ность нежелательных побочных эффектов и дополнительных рисков, защита от которых является прямой обязанностью экспериментатора.

Экспериментальные исследования, в свою очередь, условно разделяют на терапевтические и нетерапевтические.

Терапевтические исследования включают действия, которые направлены на восстановление здоровья пациента, который на момент проведения исследования страдает от какого-либо заболевания. Пациенты, вовлеченные в терапевтическое исследование, надеются извлечь из него лечебную пользу. Новый препарат, технология или диагностическая процедура, дает шанс на выздоровление или улучшение состояния здоровья в условиях, когда существующие методы не дают желаемого результата. В сущности, терапевтическими исследованиями являются клинические испытания новых методов терапии.

Нетерапевтические исследования включают действия, направленные на увеличение научных знаний о физиологии, биохимии, генетике, патологии, но они не направлены на предоставление медицинской помощи испытуемым. Несмотря на отсутствие непосредственной пользы для испытуемых, нетерапевтические исследования направлены на изучение биологических механизмов, глубокое знание которых может позволить в дальнейшем усовершенствовать терапию.

Клиническое исследование нового лекарственного препарата, предназначенного для широкого использования, в сущности является клиническим испытанием и включает, согласно существующих на настоящее время норм, четыре этапа (фазы). При этом в случае выявления на какой-то из фаз неблагоприятных эффектов, процесс исследования и использования препарата прекращается. На этап клинического исследования препарат попадает после всестороннего предварительного исследования на доклинических этапах разработки (изучение токсичности на культурах тканей и разных моделях, влияния на клеточную наследственность и т.п.). Заключительные фазы этого этапа допускают изучение этих показателей на животных. А именно исследование на человеке (клинический этап) предполагает последовательное проведение:

–I фазы (исследуется переносимость однократной дозы, гемодинамические эффекты, фармакокинетические и токсикологические параметры лекарственного препарата). В исследовании принимают участие исключительно здоровые добровольцы, в среднем, 12-30 человек.

–II фазы (производится уточнение терапевтической дозы и схем дозирования препарата, изучается краткосрочная безопасность). Изучения проводят на контингенте больных (100-250 пациентов).

–III фазы (широкие исследования безопасности и изучения действенности препарата). Обычно изучение проводится в нескольких медицинских учреждениях и включает 500-1000 и более пациентов.

30

– IV фазы (усовершенствование схем, сравнительный анализ и т.п.). Проводятся параллельно с широким использованием лекарственного препарата на практике и его присутствием на рынке.

3.3. Современная этика клинических исследований

Наиболее общим этическим вопросом, связанным с исследованиями на человеке, является обоснованность и допустимость проведения исследований такого рода. В современной научной практике наиболее распространены следующие обоснования:

−много важных медицинских технологий, которые уже спасли тысячи жизней, появились лишь благодаря экспериментам (операции на сердце, трансплантация внутренних органов, профилактика полиомиелита и т.п.);

−эксперименты позволили отказаться от терапевтических процедур, которые длительное время считались эффективными, но в действительности таковыми не были (кровопускание, охлаждение желудка при язвенном кровотечении и т.п.);

−современное поколение активно пользуется благами, полученными в результате медицинских экспериментов, которые были проведены ранее, и имеет аналогичную обязанность перед будущими поколениями.

Следовательно, привлечение людей к биомедицинским экспериментам можно в целом считать достаточно обоснованным. Однако в каких случаях они являются допустимыми, или даже обязательными, а в которых – напротив – нежелательными? В настоящее время активно обсуждается два аспекта этой проблемы, которые описываются соответствующими моделями.

Модель защиты от участия акцентирует внимание на возможных рисках клинических испытаний и требует разработки нормативной базы, которая могла бы защитить пациента, в частности тяжелобольного или недееспособного, от участия в медицинских экспериментах.

Модель доступа к участию, напротив, подчеркивает пользу, которую отдельный пациент может получить от терапевтического исследования, и требует равенства прав пациентов при их допуске к перспективным исследованиям. Особенно это касается онкологических больных, ВИЧинфецированных и тому подобное.

Следует также обратить внимание, что в условиях современной коммерциализации медицины возникает вопрос оплаты участия испытуемых в клинических исследованиях. Понятно, что никто не имеет права требовать от человека идти на риск, не получая никакой компенсации. Однако современные стандарты не допускают высокой оплаты за участие в клинических испытаниях. Это связано с тем, что иначе финансовая выгода может подтол-

31

кнуть человека к нанесению вреда своему здоровью. Например, ради участия в испытании, которое обещает большое вознаграждение, пациент может скрыть наличие каких-либоважных хронических заболеваний и других противопоказаний, которыепомешали бы его привлечению к эксперименту.

В настоящее время существует ряд общих этических требований, которые предъявляются к клиническим исследованиям. Эти требования основаны на закрепленных биоэтическими кодексами правах пациентов, таких как права автономии, правдивости и информированного согласия. Наиболее важны следующие требования:

1.Пациент должен получить полную информацию о целых исследования, его пользе и потенциальном риске.

2.Пациент должен выразить желание принять участие в испытании.

Вслучае если пациент не может дать информированноесогласие на участие в эксперименте (дети, психически больные, пациенты в тяжелом состоянии), следует еще на этапе его планирования дополнительно обосновать смысл его привлечения к исследованию. Например, для проведения экспериментов психически больных исследователю следует объяснить почему данные исследования не могут быть проведены на нормальных людях, обосновать важность получаемых результатов и невозможность их получения любыми другими способами.

Не менее важными является и организационные (процедурные) тре-

бования к клиническим испытаниям. Важнейшие из них следующие:

1.Клинические исследования должны базироваться на принципах Хельсинской декларации, отвечать стандарту GCP и действующему законодательству государства, в котором они проводятся.

2.К началу исследования следует взвесить все связанные с ним риски и неудобства, а с другой стороны – предполагаемую пользу для испытуемого и для общества. Исследование следует начинать и продолжать только в том случае, если предполагаемая польза оправдывает и значительно превышает возможный риск нанесения любого .

3.Права, безопасность и здоровье испытуемых являются наиболее важными факторами, и во всех случаях должны превалировать над интересами науки и общества.

4.Имеющейся неклинической (полученной на доклиническом этапе изучения, в частности на животных) и клинической информации (если она есть) о медикаменте, который изучается, должно быть достаточно для адекватного обоснования предполагаемого клинического исследования.

5.Клинические исследования должны быть научно обоснованы и описаны в четко изложенном и детальном протоколе.

6.Исследование следует проводить в соответствии спротоколом и возможными поправками, которые должны предварительнополучить одобрение комиссии по этике учреждения и Независимого этического комитета при Государственном Фармакологическом комитете.

32

7.Предоставление медицинской помощи испытуемым и принятие последних любых медицинских решений должно осуществляться квалифицированными врачами.

8.Лица, которые принимают участие в проведении исследования, должны иметь соответствующие образование, подготовку и опыт для выполнения возложенных на них функций и задач.

9.Добровольное информированное согласие испытуемого должна быть получено его включения в исследование.

10.Вся получена в клинических исследованиях информация должна регистрироваться, обрабатываться и так, чтобы была возможность в любой момент времени ее правильного представления, интерпретации и верификации

11.Конфиденциальность данных, которые позволяют идентифицировать испытуемого, должна быть защищена с учетом правил соблюдения личной тайны согласно соответствующим регуляторным требованиям.

12.Препараты, которые изучаются, должны изготовляться, доставляться и в соответствии с действующими требованиями НадлежащегоПромышлен-

ного Производства (Good Manufacturing Practice, GMP). Они должны ис-

пользоваться соответственно одобренного протокола и его поправок.

13.Качественное выполнение всех аспектов исследования должно быть обеспечено системой стандартных операционных процедур (СОП), которые разрабатываются для каждого вида исследований.

3.4.Проблемы исследований, которые проводятся на живо-

тных

Впоследние десятилетия исследования на животных приобрели огромные масштабы. С начала ХХ в. две трети Нобелевских премий в области медицины были присуждены за исследования, проведенные с использованием лабораторных животных.

Применение лабораторных животных позволяет принципиально расширить сферу экспериментирования, поскольку относительно них традиционно допускается нанесение вреда, недопустимого при работе испытуемыми людьми. Проведение экспериментов на животных дает возможность исследовать действие ядов, травм, ионизирующего излучения, инфекционных болезней, моделировать тяжелые заболевания, отрабатывать методику опасных операций и тому подобное. Следовательно роль животных в современной медицинской науке трудно переоценить.

Вместе с тем, привлечение живых существ к научным экспериментам вызывает появление ряда этических проблем. Первая из них – определение

морального статуса животного.

С этической точки зрения можно допустить, что все живые существа на Земли равноценны и одинаковыми правами. В таком случае моральный статус животных эквивалентен человеческому, а следовательно – то, что недо-

33

пустимо по отношению к человеку, недопустимо и относительно животных. При такой постановке вопроса эксперименты в результате которых животные болеют и погибают, оказываются вообще недопустимыми.

Альтернативой этой точке зрения есть , что моральный статус животных в определенной мере ниже человеческого. Данная установка, которая основывается на традициях иудейско-христианско цивилизации, имеет множество интуитивных сторонников, однако очень слабо обоснована. Так, известные критерии морального преимущества человека над животными (духовность, ум, сознание) в последние десятилетия жесткой критике и были пересмотрены на основании глубоких исследований этологов и зоопсихологов (К.Лоренца, Д.Морриса, Я.Тинбергена др.). Кроме того, аргументы, которые касаются моральной ценности существ, ставят в положение людей с пороками умственного развития, которые по многим «объективным» параметрам будут уступать животным.

В то же время человечество в обозримом будущем просто не в состоянии абсолютно отказаться от экспериментов на животных. Поэтому практической биоэтики является разработка правил и норм, которые могли бы минимизировать неминуемое в ходе таких исследований зло.

Наиболее общие требования обращения с животными, актуальные, например, в животноводстве, описаны Дж.Вебстером под названием пяти свобод:

−свобода от жажды, голода и недоедания

−свобода от боли, ран, болезни

−свобода от страха и стресса

−свобода от дискомфорта

−свобода нормальной жизни

Однако данные общие требования не могут быть в полной мере применены к экспериментированию на животных. Ведь существуют ситуации, когда экспериментатор фундаментально их нарушает. В связи с этим были разработаны нормы, которые считаются со спецификой именно экспериментальной работы с животными. Они изложены в «Европейской конвенции о защите позвоночных животных, используемых в экспериментах и других научных целях», принятой в Страсбурге в 1985 году. Суть этого документа может быть возведена к стандарту трех R, состоящего из трех базовых принципов: refinement (усовершенствование), reduction (сокращение) и replacement (замена).

Принцип усовершенствования допускает непрерывный процесс гуманизации обращения с животными при их содержании, подготовке к эксперименту и непосредственном участии в нем. Цель данного принципа – свести к минимуму страдания животных в ходе эксперимента, например, путем применения анестезии, минимизации оперативного вмешательства и