Клиническая картина заболевания (симптомы и синдромы)
Клиническое течение может варьировать от легкого заболевания с полным выздоровлением до тяжелого процесса, характеризующегося полиорганной недостаточностью, сепсисом и приводящего к смерти.
Зависит от тяжести интоксикации и объема деструкции тканей поджелудочной железы и забрюшинного пространства.
При остром панкреатите больные жалуются на боль в надчревной области, подреберьях, отдающих в спину, надплечъя. Боль в большинстве случаев выраженная, тупая, постоянная. Нередко она имеет опоясывающий характер.
При холецистопанкреатите боль в начальной стадии может быть в виде приступов печеночной колики. Возникнув в правом подреберье, боль распространяется на надчревную область и левое подреберье и становится постоянной, нарастая в интенсивности до нестерпимой.
Другим по частоте симптомом панкреатита является рвота. Она не приносит облегчения, усиливает гиповолемию, опорожняя верхние отделы пищеварительного канала от содержимого, куда из кровеносных сосудов через стенки капилляров с нарушенной проницаемостью поступает жидкая часть крови.
Характер жалоб при остром панкреатите зависит от индивидуальных особенностей и общего состояния больного.
При развитии психоза, что часто наблюдается у людей, склонных к алкоголизму, предшествующей алкогольной или медикаментозной и других видах интоксикации (лица, страдающие наркоманией, токсикоманией — хронической, начальной формой) характер жалоб приобретает разнообразную окраску. В некоторых случаях психические изменения преобладают над соматической симптоматикой.
В анамнезе следует обращать внимание на предрасполагающие (алкоголизм, токсикомания, аллергия, желчнокаменная болезнь) и провоцирующие острый панкреатит факторы (прием алкоголя и обильной пищи, химических препаратов, в том числе наркотиков, вызывающих спазм сфинктера печеночноподжелудочной ампулы).
Признак Грея-Тернера — изменение цвета фланков живота, которое классически связано с геморрагическим панкреатитом.
Признак Куллена представляет собой изменение цвета околопупочной области, которое может иметь место при геморрагическом панкреатите.
Течение острого панкреатита варьирует от легкого процесса, разрешающегося самостоятельно, до молниеносного заболевания, быстро приводящего к летальному исходу. Поэтому ранняя оценка тяжести заболевания является важной для назначения соответствующего мониторинга и терапевтических мероприятий. Созданы несколько систем клинических критериев, в частности критерии Рансона, критерии Глазго и APACHE II система. Результаты КТ также используются для оценки тяжести заболевания.
Вернуться к содержанию
Диагностика заболевания
При обследовании больного острым панкреатитом можно выявить следующие изменения:
1) цианоз лица (симптом Лагерлефа);
2) язык сухой, обложен белым, а в тяжелых случаях — коричневым налетом;
3) расширенные зрачки (симптом Леви) — за счет гиперадреналинемии;
4) желтовато-цианотичные пятна в области пупка (симптом Кюллена);
5) цианоз кожи живота (симптом Грея-Турнера);
6) вздутие кишечника, в большей мере поперечной ободочной кишки (симптом Гообье) — перкуторно определяется тимпанит;
7) при пальпации живота, в зависимости от распространенности выпота по брюшной полости, болезненность и напряжение в начальной стадии могут быть только в проекции поджелудочной железы (симптом Кертэ); при прогрессировании патологического процесса болезненность, защитное напряжение мышц и положительныйсимптом Щеткина-Блюмберга будут определяться во всех отделах живота;
8) боль вызывается надавливанием пальцев в левом реберно-мышечном углу (симптом Мейо-Ребсона);
9) усиление боли в надчревной области при легких толчках ладонью, ребром поставленной в левой подвздошной области (симптом Чухриенко).
Следует проводить дифференциальную диагностику острого панкреатита при абдоминальной локализации болевого синдрома, нижнедолевой пневмонией, почечной коликой, язвенной болезнью и ее осложнениями (перфорация, пенетрация, стеноз выходного отдела желудка, острое желудочно-кишечное кровотечение), острой непроходимостью кишечника, острым аппендицитом, пищевой токсикоинфекцией.
Сывороточная амилаза долгое время была наиболее широко применяемым маркером при остром панкреатите. Первое описание метода ее определения было опубликовано в 1929 г. В течение первых 24 ч метод имеет чувствительность 81–84 %. Ко второму дню чувствительность теста cнижается до 33 %. Специфичность амилазного теста низкая, так как повышение уровня амилазы может быть вызвано перфорацией язвы, инфарктом кишки, травмой слюнной железы, почечной недостаточностью и макроамилаземией.
Определение сывороточной липазы является более специфической пробой и имеет чувствительность 85–100 %; через 4 дня ее уровень остается повышенным у 90 % больных. В последних отчетах авторы высказывают мнение, что липаза является более точным маркером при остром панкреатите. Некоторые исследователи считают, что применение обоих тестов не оправданно. Взятие крови для подсчета лейкоцитов, определения уровня глюкозы, лактатдегидрогеназы, аспартатаминотрансферазы, гематокрита, кальция, триглицеридов, дефицита оснований и газов артериальной крови может помочь в оценке тяжести заболевания и определении прогноза у больных с любой формой панкреатита, исключая самые легкие случаи.
Инструментальные методы имеют первостепенное значение для подтверждения диагноза и дают ключ к выяснению причины острого панкреатита. Применяют следующие методы:
— простая рентгенография живота и грудной клетки помогает исключить другие патологические состояния, такие как перфорация внутренних органов или инфаркт кишки, которые могут симулировать панкреатит;
— ультразвуковое исследование весьма полезно (чувствительность 67 %, специфичность 100 %) для оценки состояния желчных путей, но мало пригодно для определения осложнений острого панкреатита. УЗИ имеет ограниченную возможность визуализации поджелудочной железы в первые 48 ч вследствие сопутствующей паралитической кишечной непроходимости (парез кишечника);
— спиральная повышенно контрастная компьютерная томография — современный метод выбора для выявления панкреатита, а также определения его тяжести и многих осложнений. КТ также применяется для контролирования чрескожной терапии;
— ядерно-магнитный резонанс, так же как и КТ, может определить наличие и распространенность некрозов и скопления жидкости в перипанкреатической области. ЯМР требует назначения гадолиния для выявления некрозов. Этот препарат в отличие от йодосодержащих контрастных веществ, используемых при КТ, нетоксичен, что делает ЯМР предпочтительным для некоторых больных. Преимущества КТ — более низкая стоимость, большая доступность, а также возможность проводить диагностические и терапевтические вмешательства.
Вернуться к содержанию