Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Mikrobiologia_metodichka / 11 В Методичка ГЕПАТИТЫ для студ.doc
Скачиваний:
139
Добавлен:
27.02.2016
Размер:
134.14 Кб
Скачать

Вирус гепатита в

Гепатит В – инфекционное заболевание с кровяно-контактным механизмом передачи, клинически и морфологически характеризующиеся поражением печени с развитием симптомокомплекса острого и хронического гепатита. Возбудитель впервые обнаружил Д. Дейн и соавт. (1970).

Таксономия.Вирус гепатита В включен в состав родаOrthohepadnavirusсемействаHepadnaviridae.

Морфология.Вирионы вируса гепатита В сферической формы 42 нм в диаметре имеют суперкапсид. Геном образует неполная (одна нить короче) двухнитевая кольцевая молекула ДНК. С короткой “плюс”-нитью ДНК связан праймерный белок. В состав сердцевины также входит ДНК-зависимая ДНК-полимераза. Для эффективной репродукции необходим синтез ДНК-полимеразы, так как вирусная ДНК образуется на матрице РНК; в динамике процесса вирусная ДНК интегрирует в ДНК клетки. В крови больных гепатитом В циркулируют частицы трех морфологических типов. Наиболее часто обнаруживают сферические частицы около 22 нм в диаметре; реже - нитевидные формы около 22 нм в диаметре и 50-230 нм в длину. Вирусные частицы этих типов не проявляют инфекционных свойств. Лишь 7% частиц представлены комплексными двухслойными сферическими образованиями с полной структурой -частицы Дейна, проявляющие выраженную инфекционность. Их оболочку на 70% поверхности образуют белки.

Антигенная структура. Основные Ar частиц Дейна – поверхностный HBsAg и сердцевинный HBcAg. АТ против HBsAg и HBcAg появляются в течении заболевания. Наличие АТ против HBsAg прямо связано с невосприимчивостью к инфекции (постинфекционный или поствакцинальный иммунитет).

HВsAg.Первый идентифицированныйArвируса гепатита В; впервые его выделил Б. Блюмберг (1965) из крови австралийского аборигена, поэтому этотArтакже называют австралийским.HВsAgчасто образует дефектные морфологические частицы 1-го типа, лишенные инфекционных свойств (побочные метаболиты репликативного цикла). В цитоплазме зараженных клеток возникает излишекHВsAg, связанного с клеточной мембраной и эндоплазматическим ретикулумом.HВsAgпоявляется в крови через 1,5 месяца после инфицирования; постоянно циркулирует в сыворотке инфицированных лиц, а его очищенные агрегаты входят в состав вакцины против вируса гепатита В.HВsAgвключает два полипептидных фрагмента:preS1обладает выраженными иммуногенными свойствами (рекомбинантный продукт можно использовать для приготовления вакцинных препаратов);preS2– полиглобулиновый рецептор, приводящий к адсорбции вируса на гепатоцитах.

HВcAg.СердцевинныйHВcAgпредставлен единственным антигенным типом; его обнаруживают только в сердцевине частиц Дейна.Arмаркирует репликацию вируса в гепатоцитах. Может быть обнаружен только при морфологическом исследовании биоптатов или аутопсийного материала печени. В крови в свободном виде его не определяют. Точечные мутации в участке, кодирующем синтез предшественникаHВcAgHВcAgпродуцирующих мутантов вируса гепатита В, первоначально выделенных при молниеносных формах гепатита. Переход отHвcAg+вHвcAg-– формы наблюдают у пациентов с хроническими, сравнительно умеренными поражениями.

HВеAg.Не входит в состав частиц Дейна, но связи с ними, так как появляется в сыворотке в инкубационном периоде, сразу после появленияHВsAg. ОбразованиеHВеAgтранслируется, РНК содержащей участки сердцевинногоArи его предшественника. После завершения трансляции образующаяся молекулаHВеAgвыводится из клетки. ФункцииHВеAgнеизвестны; тем не менееHВеAgможно расценивать как наиболее чувствительный диагностический показатель активной инфекции. ОбнаружениеHВеAgу пациентов с хроническим гепетитом указывает на активацию процесса, что представляет высокую эпидемическую опасность.Arможет отсутствовать при инфекции, вызванной мутантным штаммом вируса.

HВхAg– наименее изученныйAr. Предположительно опосредует злокачественную трансформацию клеток печени.

ДНКпоявляется в сыворотке одновременно с другимиArвируса. Исчезает из кровотока в начале второй недели острого заболевания. Длительное персистирование – свидетельство хронической инфекции. В диагностике острого гепатита В определение ДНК используют редко.

Эпидемиология. Резервуар возбудителя - инфицированный человек. Механизм передачи инфекции - кровяно-контактный. Основные пути передачи вируса гепатита В - инъекционный, гемотрансфузионный и половой. Также показана возможность вертикальной передачи вируса гепатита В от матери к плоду. 7-10% инфицированных становятся хроническими носителями. Ежегодно заболевает не менее 50 человек. В России отмечают 10-15% рост заболеваемости. Основные группы риска – медицинские работники; лица получающие гемотрансфузии или препараты крови; наркоманы, вводящие наркотики внутривенно; больные гемофилией; лица, находящиеся на гемодиализе; дети матерей-носителей HВsAg; половые партнеры носителей вируса.

Патогенез. Вирус гепатита В гематогенно заносится в печень и размножается в гепатоцитах. Во второй половине инкубационного периода (40-180сут) вирус выделяют из крови, спермы, мочи, фекалий и секрета носоглотки. В патогенезе поражений важную роль играют аутоиммунные гуморальные и клеточные реакции, что подтверждает связь между началом клинических проявлений и появлением специфических АТ. Патологический процесс начинается после распознавания вирусиндуцированных Ar на мембранах гепатоцитов иммунокомпетентными клетками. Осложнения хронической формы обусловлены хроническим воспалением и некротическими процессами в паренхиме печени; основные осложнения – цирроз и первичная карцинома печени.

Цирроз обычно отмечают у страдающих острым хроническим гепатитом;ежегодно регистрируют более 10000 летальных исходов, обусловленных вирусным гепатитом В.

Карцинома печени.Показана четкая связь между злокачестввенной трансформацией гепатоцитов и перенесенным вирусным гепатитом В. В развитии опухолевого процесса принимают участие определенные кофакторы, многие из которых остаются неизвестными.

Принципы микробиологической диагностики. Маркеры репликации вируса гепатита В – HВеAg. АТ (IgM) к HВсAg, ДНК вируса и вирусная ДНК-полимераза. Для выявления HВsAg и HВеAg применяют ИФА и РНГА; исследования дополняют выявлением ДНК вируса гепатита В и вирусной ДНК-полимеразы. Вирусоспецифические АТ к HВsAg, HВсAg, HВеAg определяют в ИФА и РНГА. На наличие “свежей” инфекции указывают высокие титры HВsAg, IgM к HВsAg и HВsAg. У пациентов с клинически проявляющимся гепатитом титр HвsAg сначала растет, а затем (по мере развитияиммунных реакций) снижается. АТ к HВsAg можно выявить только через несколько недель, что объясняют их активным связыванием в иммунные комплексы. В течение этого периода (так называемого “окна”) можно обнаружить лишь АТ к HВсAg.

АТ к HВсAg.Важный диагностический маркер инфицирования, особенно при отрицательных результатах выявленияHВsAg.

  • IgM к HВсAg.Один из наиболее ранних сывороточных маркеров вирусного гепатита В. При хроническом гепатите маркируют репликацию вируса и активность процесса в печени. Их исчезновение является показателем либо санации организма от возбудителя, либо развития интегративной фазы инфекции.

  • IgG к HВcAg.Сохраняются многие годы. Свидетельствуют об имеющейся или ранее перенесенной инфекции.

АТ к HВеAg.Серологический маркер интеграции вируса. В комплексе сIgGHВсAgиHВsAgсвидетельствуют о полном завершении инфекционного процесса.

АТ к HВsAg.Протективные АТ; также образуют после вакцинации. Применительно к хроническому вирусному гепатиту, могут свидетельствовать о завершении вирусной инфекции. АТ кpreS1-–preS2-фрагментамHВsAg. Свидетельствуют о развитии протективного иммунитета при завершении инфекционного процесса. АТ к Рre-S1выявляют одновременно с АТ кHВсAg, а АТ к Рre-S2.

Лечение. Средства специфической терапии отсутствуют, лечение в основном симптоматическое. Определенные перспективы имеет применение ингибиторов ДНК-полимеразы (например, ламивудина), α-ИФН и его индукторов. Несмотря на то что на терапию ИФН реагируют менее 50% пациентов, показаны достоверное исчезновение всех маркеров инфекции (ДНК вируса гепатита В, HВsAg и HВеAg) и увеличение титров АТ к HВsAg.

Иммунопрофилактика. Пассивная иммунизация специфическим Ig (HВIg) показана лицам, контактировавшим с инфицированным материалом и носителями HВsAg (включая половых партнеров и детей, родившихся от HВsAg-положительных матерей). Для активной иммунизации разработаны два типа вакцин. Первые готовят из плазмы пациентов, содержащей Ar. Вируса гепатита В в количествах, достаточных для создания вакцинных препаратов. Главное условие – полная инактивация вируса гепатита В. Вторую группу составляют рекомбинантные вакцины (например, Recombivax B, Engerix B), полученные методом генной инженерии на культурах пекарских дрожжей (Saccharomyces cerevisiae). Массовая иммунизация – важнейший компонент борьбы с инфекцией. Взрослые получают 2 дозы в течение месяца и бустерную иммунизацию через 6 месяцев. Дети получают первую дозу сразу после рождения, следующие – через 1-2 месяца и к концу первого года жизни. Если мать HВsAg-положительна, то ребенку вводят специфический Ig одномоментно с первой вакцинацией.

ВИРУС ГЕПАТИТА D (ГЕПАТИТ ДЕЛЬТА)

Вирус гепатита Dобнаружил М, Ризетто и сотр. (1977) в ядрах гепатоцитов во время необычно тяжелой вспышки сывороточного гепатита в Южной Европе. Позднее его стали обнаруживать повсеместно, особенно часто в Северной Америке и странах Северо-Западной Европы.

Таксономия, морфология, антигенная структура.Возбудитель дельта-гепатита – дефектный РНК-содержащий вирус родаDeltavirusсемействаTogaviridae. Его выделяют только от пациентов, инфицированных вирусом гепатита В. Дефектность возбудителя проявляется в полной зависимости от его передачи, репродукции и наличия вируса гепатита В. Соответственно, моноинфекция вирусом гепатитаDабсолютно невозможна. Вирионы вируса гепатитаDимеют сферическую форму, 35-37нм в диаметре. Геном вируса образует однонитевая кольцевая молекула РНК, что сближает вирус гепатитаDс вироидами. Ее последовательности не имеют гомологии с ДНК возбудителя гепатита В, но суперкапсид вирусаDвключает значительное количествоHВsAgвируса гепатита В. Резервуар возбудителя – инфицированный человек; вирус передается парентеральным путем. Возможна вертикальная передача вируса гепатитаDот матери к плоду.

Патогенез и клинические проявления. Инфицирование HВsAg-положительных лиц сопровождается активным размножением вируса гепатита D в печени и развитием хронического гепатита – прогрессирующего или фульминантного. Клинически проявляется только у лиц, инфицированных вирусом гепатита В. Может протекать в двух вариантах:

Коинфекция(одновременное заражение вирусами гепатитов В иD). Отмечают короткий продромальный период с высокой лихородкой; часто мигрирующие боли в крупных суставах; нарастание интоксикации в желтушном периоде; часто болевой синдром (боль в проекции печени или эпигастрии); возникновение через 2-3 недели от начала заболевания или клинико-лабораторного обострения. Течение относительно доброкачественное, но восстановительный период протекает длительное время.

Суперинфекция заражение вирусом гепатита D человека, инфицированного вирусом гепатита В). Отмечают короткие инкубационный и преджелтушный периоды (3-5 дней) с высокой лихорадкой, выраженной интоксикацией, повторной рвотой, болевым синдромом, артралгиями. Характерны выраженная желтуха, развитие отечно-асцитического синдрома, выраженная гепатоспленомегалия, повторные клинико-лабораторные обострения. При данном варианте возможно развитие злокачественной (фульминантной) формы заболевания с летальным исходом.

Принципы микробиологической диагностики. Для диагностики острых и хронических вирусных гепатитов D широко применяют ИФА и РИА Маркеры репликации вируса – АТ (IgМ) к Ar вируса гепатита D и вирусная РНК. Ar вируса гепатита D появляется в крови через 3 недели после инфицирования. Вирусспецифические IgМ появляются через 10-15 дней после развития клинических проявлений. Через 2-11 недель можно идентифицировать вирусспецифические IgG, постоянно циркулирующие у инфицированных лиц.

Лечение и профилактика. Средства специфической химиотерапии и иммунопрофилактики отсутствуют. Поскольку репродукция вируса гепатита D невозможна в отсутствие возбудителя гепатита В, то основные профилактические мероприятия должны быть направлены на предупреждение развития гепатита В.