Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
SIRS.docx
Скачиваний:
86
Добавлен:
27.02.2016
Размер:
125.66 Кб
Скачать

Апоптоз клетки

Апоптоз клетки относится к механизмам повреждения клеток.

Определение – это активный процесс, отличный от некробиоза, в ходе которого реализуется программа саморазборки клетки (запрограммированная клеточная гибель).

После инициирующего апоптоз лиганд-рецепторного взаимодействия или незначительного повреждения клеточной мембраны супероксидными радикалами она дезорганизуется, и на поверхности появляются молекулы фосфатидилсерина. Затем активируется эндонуклеазы, вызывающие межнуклеосомные разрывы ДНК. После протеолитического расщепления свой молекулы проферменты переходят в активную форму и участвуют в реализации различных путей апоптоза. При нарастающем протеолизе цитоскелета происходит фрагментация цитоплазмы. В ядре клетки разрушаются межнуклеарные связи и происходит его фрагментация, В конечной фазе апоптоза образуются апоптотические тельца, которые подвергаются аутофагоцитозу. « Без скандала» и не оставляя следа клетка уходит из жизни.

Механизм запрограммированной клеточной гибели важен при эмбриогенезе и морфогинезе. В норме апоптоз ограничивает процессы пролиферации клеток и роста тканей, а также участвует в гормонозависимой инволюции. Запуск программы апоптоза осуществляется по двум основным механизмам: 1) путем связывания инициирующих апоптоз лигандов с рецепторами цитоплазматических мембран клеток; 2) путем утраты апоптозсупрессирующей активности у специальных белков.

Апоптоз – генетически детерминированный процесс. Гены, реализующие программу апоптоза, активируются рецепторноопосредованным механизмом. В роли гентических индукторов процесса апоптоза клеток, активирующихся в ответ на рецепторный сигнал, могут выступать гены Fas\APO-1, max, c-myc, ced- 3, p53 b и другие. Инициацию апоптотических процессов в клетке может вызывать активация долгоживущих РНК цитоплазмы. Подавление экспрессии некоторых генов, например гена bcl-2, также вызывает апоптоз. Продукты названных генов существенно модифицируют биохимические процессы в клетках, например, белок АРО-1 усиливает образование активных свободных радикалов, а продукт гена bcl-2 регулирует перенос кальция в цитоплпзму. Другие продукты генов, регулирующих апоптоз, запускают нейтральные протеазы цитозоля и могут непосредственно взаимодействовать с ядерной ДНК.

При генерализованной воспалительной реакции активаторами апоптоза лимфоцитов является ТNFa и глюкокортикоиды. Практически все цитокины, избыточно продуцируемые при SIRS активированными мононуклеарными клетками, включая интерлейкины и интерфероны, могут также выступать как индукторы апоптоза иммунокомпетентных клеток. Причем в клетках одного типа тот или иной цитокин запускает апоптоз, а в клетках другого типа ингибирует.

Циркулирующие в кровотоке нейтрофилы при запуске генерализованной воспалительной реакции изменяют свои характеристики, деформируются и легко проникают в легочные капилляры, где под действием хемокинов ( например, IL-8, продуцируемого альвеолярными макрофагами) приобретают способность к миграции в ткань легких. В легочной ткани при взаимодействии с бактериальными раздражителями нейтрофилы активируются и в процессе ремпираторного взрыва высвобождают свободные радикалы.

Ограниченная интенсивность апоптоза нейтрофилов позволяет им длительно участвовать в альтерации легочной ткани и усиливать SIRS. Тканеспецифические факторы роста и гемопоэтические цитокины выполняют функцию ингибиторов апоптоза для своих клеток-мишеней. Продление жизни нейтрофилов при сепсисе связывают с низкой интенсивностью их апаптоза из-за высокой активности колониестимулирующих факторов клеток крови- G-CSF и GM-CSF. Параллельно со снижением кончентраций этих колониестимулирующих факторов восстанавливается интенсивность апоптоза нейтрофилов.

Активные свободные радикалы тоже способны инициировать апоптоз. В повреждающих воздействиях между процессами некробиоза и апоптоза клеток имеется много общего. В ответ на минимальное повреждение или повреждение, которе не вызывает быстрого развития глубокой гипоксии и выраженного дефицита энергетических субстратов, клетки не оказываются в состоянии некробиоза, а могут включать специальную биологическую программу самоуничтожения и реагировать апоптозом. При умеренных повреждающих воздействиях на клетку ( критерии еще не определены) и отсутствии гипоксии происходит редукция трансмембранного потенциала митохондрий и генерации активных форм кислорода. Если антиоксидантные системы клетки не компенсируют изменений редокс-потенциала, то уже начавшийся в клетке процесс прогрессирует вплоть до гибели клетки. В условиях отсутствия выраженного энергодефицита и сохранности генетического аппарата клетки реализуется программа альтруистического самоубийства –апоптоза, а при глубокой гипоксии и выраженных повреждениях ДНК инициируется некробиоз клетки. Гибель клетки в результате апоптоза не сопровождается лейкоцитарной демаркацией и перифокальным воспалением, так как реализация программируемого самоубийства позволяет избежать выделения значительных количеств медиаторов повреждения.

Обследование больного сепсисом включает: физикальное исследование органов и систем, оценку общего состояния, изменений ( локализация, объем поражения) в очаге инфекции и поиск метастатических очагов.

К современным методам диагностики относятся: УЗИ, рентгенологическое исследование ( с контрастированием в том числе), спиральная компьютерная томография, ядерно-магнитная резонансная томография, ангиография и др.

Критерии оценки степени тяжести сепсиса.

Состояние больного оценивают с помощью неинвазивных и инвазивных методов исследования.

Неинвазивные методы. Состояние гемодинамики оценивают по уровню артериального давления (АД) методом Рива-Рочи-Короткова с вычислением систолического (АДсис) и диастолического (АДд) показателей, пульсового и средне-динамического АД (АДср) , частоте сердечных сокращений (ЧСС), данным электро-кардиографии ( ЭКГ), эхокардиографии, допплерографии, интегральной реографии тела.

Цербральную гемодинаику оценивают методом реоэнцефалографии, биоэлектрическую активность коры головного мозга - при помощи электроэнцефалографии и компьютерного картирования головного мозга. Состояние системы дыхания – по выраженности и характеру одышки. Насыщение гемоглобина кислородом (сатурация) SaO2 - методом пульсоксиметрии, газы крови ( PaO2) путем транскутанного мониторирования. Температура тела определяют в градусах по Цельсию.

Инвазивные методы. Состояние гемодинамики оценивают по уровню артеиального давления методом канюлирования периферических артерий, ЦВД – методом канюлирования верхней полой вены. Полный инвазивный мониторинг осуществляется путем установки доступом через центральную или крупную периферическую вену катетера Swan-Ganz. В зависимости от уровня расположения дистального конца катетера измеряют давление в правом предсердии ( RAP- right atrium pressure), правом желудочке ( RVP-right vetricle pressure), в легочной артерии ( PAP- pulmonary artery pressure), включая измерение легочного капиллярного давления заклинивания (PCWP- pulmonary capillary wedge pressure).

Гемограмму оценивают по окрашенным мазкам капиллярной крови; биохимические, иммунологические, бактериологические показатели- путем исследования венозной крови; газы крови, показатели кислотно-основного состояния –путем исследования артериальной, венозной и капиллярной крови.

Диурез за единицу времени оценивают с помощью катетеризации мочевого пузыря.

Активность регионарной перфузии оценивают клинически по функции органов. Их функциональная активность может свидетельствовать об ишемии миокарда, нарушением функции почек, дисфункции ЦНС. Поражение паренхимы печени сопровождается повышением активности трансаминаз сыворотки крови, лактатдегидрогеназы и содержания билирубина, гипоальбуминемией, уменьшением факторов свертывания. Гипоперфузия органов иногда проявляется стрессовыми язвами и синдромом мальабсорбции.

Для объективного определениря степень тяжести пациента используют шкалу APACHE II (Acute Physilogical Chronic Health Evaluation), которая позволяет оценить острые физиологические нарушения и хронические расстройства здоровья, т.е. она учитывает физиологические последствия острого заболевания, преморбидное состояние и возраст пациента. Данная шкала основывается на оценке физиологического состояния больного (APS = Acute Physiological Score) по 12 параметрам. Количественные показатели подсчитывают на основе известных и доступных клинических и лабораторных данных, которые коррелируют с заболеваемостью и летальностью. Сумма баллов менее 10 свидетельствует об относительно легком течении заболевания, а более 20 баллов- о критическом состоянии пациента.

Шкала полиорганной дисфункции Маршалла – The Multiple Organ Dysfunction Score, MODS – позволяет оценить тяжесть полиорганных нарушений вне зависимости от их причины, но также прогнозировать летальность в зависимости от числа вовлеченных в патологический процесс органов и систем. Оценивают состояние 6 выжных систем. Для 5 из них применяют клинически апробированные интегральные показатели. Для оценки кровообращения предлагают использовать специально выверенный интегральный гемодинамический показатель : « скорректированная давлением частота сердечных сокращений (СДЧСС), представляющая собой произведение ЧСС и отношения ЦВД к АДср. Артериальному давлению.

Синдром полиорганной недостаточности (ПОН) –наличие изменений функций внутренних органов у пациентов, при при которых гомеостаз не может поддерживаться без внешнего вмешательства. На основании лабораторных и функциональных тестов устанавливают нарушение функции органов: легких, сердца, печени, почек, ЖКТ, системы крови, эндокринных органов, ЦНС. Тяжесть течения ПОН оценивают с помощью шкалы АРАСНЕ, упрощенной физиологической шкалы (SAPS) или по специфическим шкалам для оценки нарушения функций органов:

- шкала MODS – нарушения функции нескольких органов,

- шкала SOFA – оценка недостаточности функции органов при сепсисе,

- шкала LODS – логическая шкала оценки нарушения функции органов.

Эти шкалы основаны на оценке нарушения дисфункции органов (есть или нет) и ступенчатой оценке нарушения функции органов.

Увеличение оценки состояния пациента при ПОН позволяют:

- провести мониторинг с целью определения тяжести ПОН;

- получить итоговую оценку за определенный промежуток времени с целью общей оценки тяжести ПОН;

- получить сочетанную оценку с учетом летальности с целью определения влияния тяжести ПОН на летальность;

- получить общую оценку тяжести течения ПОН у пациентов в данном учреждении с целью определения показателя качества лечения.

Лабораторная диагностика сепсиса и иммунодепрессии.

Немаловажное значение имеют лабораторные данные, включающие общий анализ и биохимию крови. При этом следует ожидать анемию разной выраженности ( почти у половины больных содержание гемоглобина может быть ниже 80 г\л.) Возможна тромбоцитопения. Как правило, отмечается выраженный лейкоцитоз с резким сдвигом влево или лимфопения. Изменения нейтрофилов при сепсисе заключаются в токсической зернистости, появлении телец Доле и вакуолизации. Определение электролитов сыворотки, уровня мочевины, креатинина, печеночных показателей – мониторинг ПОН.

Важными прогностическими тестами являются маркеры системного воспаления ( повышение в крови уровня прокальцитонина, С-реактивного протеина, а также интерлейкинов -1, 6 , 8, 10 и ФНО.

Диагностика иммунодепрессии у септических больных, которая включает в себя клинические признаки общей иммунодепрессии у септических больных и диагностику иммунодепрессии лабораторными методами.

Клинический признак состояния общей иммунодепрессии – это появление у больных с гнойно-септическими осложнениями после адекватно выполненной хирургической санации и на фоне антибиотикотерапии вторичных септических очагов и\или развитие нозокомиальной пневмонии.

Диагностика иммунодепрессии лабораторными методами.

Имеется прямая корреляционная связь между степенью эндо(ауто) –токсикоза и общей иммунодепрессией. Поэтому в качестве косвенных диагностических признаков общей иммунодепрессии могут использоваться лабораторные маркеры ауто(эндо) токсикоза: 1) возникновение токсической зернистости в нейтрофилах; 2) увеличение лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ); 3) нарастание в плазме крови концентрации пептидов средней массы. К лабораторным критериям диагностики иммунодепрессии при сепсисе относятся следующие показатели:

- Абсолютная лимфопения с содержанием лимфоцитов в периферической крови < 1,2 х 109\л;

- Относительное содержание в периферической крови HLA- DR- позитивных моноцитов < 30%;

-Выраженная иммуносупрессивная активность сываротки крови с индексом супрессорной активности <0,8;

-Содержание апоптотических лимфоцитов 10%;

- Содержание апоптотических нейтрофилов > 18%;

- Цитокиновый дисбаланс ( IL-1Ra\NNFa ) > 10.

Эти лабораторные критерии в совокупности с клиническими признаками достаточно точно определяют степень тяжести эндотоксикоза. Так, средняя тяжесть эндотоксикоза имеет место при ЛИИ < 3,0; тяжелая – при 3,0 < ЛИИ < 6,0 ; крайне тяжелая – при ЛИИ > 6,0.

Для больных с иммунодепрессией характерен и сопутствующий цитокиновый дисбаланс со значительным преобладанием иммуносупрессорных цитокинов, и может рассматриваться как дополнительный критерий общей иммунодепрессии.

Лабораторные критерии общей иммунодепрессии высокоинформативны. Однако, если у септических больных отсутствует лимфопения, то для проведения надежной диагностики необходимо дабораторное обеспечение на уровне современного иммунологического анализа, которое предусматривает обязательное использование :

1) культурального метода бласт-трансформирующихся мононуклеарных клеток;

2) иммуноферментных методов определения содержания цитокинов в сыворотке и культуральной среде;

3) проточной лазерной цитофлюориметрии.

В совокупности эти методы позволяют оценивать процессы клеточной пролиферации, продукцию цитокинов клетками, выраженность цитокинового дисбаланса, а также процессы апоптоза в клетках, обеспечивающих механизмы иммунореактивности.

Алгоритм основных признаков значимой дисфункции иммунной системы:

1) клинические проявления инфекционного синдрома (наличие двух и более критериев SIRS);

2) лимфопения ( снижение \< или = 1,2х 109\л\ абсолютного количества лимфоцитов в периферической крови);

3)снижение (<_ 20 %) относительного количества CD3- позитивных лимфоцитов в периферической крови.

Алгоритм оценки выраженности иммунных расстройств:

1) определение субпопуляционного дисбаланса Т-лимфоцитов посредством оценки абсолютного количества клеток в субпопуляциях сфенотипическими маркерами СД4 ± и СД8 ± клеток и вычислением иммунорегуляторного индекса ( отношение :СД4+ \СД8+) ( при сепсисе количество клеток в субпопуляциях снижается, что сопровождается уменьшением ( <_ 1,0) иммунорегуляторного индекса);

2) оценка уровня в крови суррогатных маркеров септического воспаления (С-реактивный белок, ИЛ-6, прокальцитонин (при сепсисе содержание в плазме крови данных маркеров повышается\CRPи прокальцитонин > 2 стандартных отклонений от нормальных значений\);

3) оценка бактерицидности и способности к фагоцитозу полиморфноядерных и мононуклеарных лейкоцитов периферической крови ( на более поздних стадиях септического процесса значения обоих названных функциональных параметров существенно снижены);

4) оценка пролиферативной и другой функциональной активности мононуклеаров периферической крови (митогениндуцированная пролиферация лимфоцитов, продукция ИЛ-2 в культуре мононуклеарных клеток в ответ на митоген, уровень экспрессии HLA-DRциркулирующими моноцитами и относительное количество в периферической крови моноцитов, экспрессирующих активированный маркерA-DR) (при сепсисе все названные функциональнее характеристики существенно снижены);

5)Определение количества апоптотических лимфоцитов в периферической крови и оценка уровня спонтанного и митогениндуцированного апоптоза лимфоцитов invitro( при сепсисе существенно возрастает количество апоптотических лимфоцитов в периферической крови и значительно увеличивается уровень активационного апоптоза лимфоцитов в культуре клеток).

Изложенный выше алгоритм оценки выраженности иммунных расстройств рекомендуется для практического использования у больных с гнойно-септической патологией. Эти же показатели иммунного статуса могут применяться при мониторировании эффективности проводимой терапии.

Выраженная лимфопения, оцениваемая по абсолютному количеству лимфоцитов в периферической крови, на фоне лейкоцитоза и палочкоядерного сдвига –абсолютно надежный лабораторный признак тяжелой иммунодепрессии у больных с гнойно-септической патологией, свидетельствующей о развитии угрожающей жизни несостоятельности иммунной системы.

Важнейшим методом постановки диагноза при сепсисе является микробиологическое исследование (микроскопия и посев) крови, мочи, мокроты, отделяемого из ран, плевральной полости, а также ткани гнойного очага.

Необходимо производить не менее 4 заборов крови с интервалом не менее 20 мин. из периферической вены ( 10-20 мл) до назначения антибиотиков. При проводимой антибиотикотерапии ее следует прервать на 24 часа, после чего осуществить забор.

Общеизвестно, что даже у самых тяжелых больных, частота положительных результатов при посеве крови не превышает 50%.

Проблема установления диагноза «СЕПСИС»

Бактериемия не является обязательным атрибутом сепсиса. Ее отсутствие не должно влиять на постановку диагноза «сепсис» при наличии, обозначенных выше, критериев сепсиса.

Присутствие микроорганизмов в кровотоке у лиц без клиники (SIRS) расценивается как транзиторная бактериемия.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]