Преимущества интралигаментарного способа анестезии:

1. высокий процент случаев успешного обезболивания;

2. практически безболезненное проведение анестезии; минимальный латентный период (анестезирующий эффект проявляется практически немедленно — через 15— 45 с), что экономит время врача и пациента;

3. продолжительность такой анестезии достаточна для проведения основных амбулаторных стоматологических вмешательств (от 20 до 30 мин);

1. минимальное количество используемого анестетика (0,12— 0,54 мл на обезболивание одного зуба) и вазоконстриктора;

4. возможность замены проводниковой анестезии при вмешательствах на фронтальных зубах нижней челюсти, не прибегая к двусторонней проводниковой анестезии;

5. интралигаментарная анестезия лишена недостатков, присущих проводниковой анестезии, таких как длительное нарушение проводимости нерва, длительный латентный период, контрактура, отсутствие онемения мягких тканей во время и после инъекции.

Последнее свойство обеспечивает предотвращение образования гематомы и послеоперационного жевания губы, языка или щеки. Кроме того, используя этот вид анестезии, относительно легко проводить коррекцию прикуса.

Противопоказания к проведению интралигаментарной анестезии:

1. наличие пародонтального кармана, если не требуется удаление зуба;

2. острые воспалительные заболевания тканей пародонта; 3) лечение и удаление зубов по поводу острого периодонтита и обострения хронического периодонтита.

Следует отметить, что интралигаментарная анестезия эффективна при лечении не всех групп зубов, а именно: значительно менее эффективно обезболивание клыков на верхней и нижней челюстях, резцов. Вероятно, на успех анестезии влияет длина корня этих групп зу­бов.

Проводниковое обезболивание

Одним из наиболее современных методов местной инъекционной анестезии в хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии является проводниковое обезболивание. Суть его состоит в том, что раствор анестетика орошает не окончания чувствительных нервов, как это происходит при инфильтрационной анестезии, а нервный ствол или его ветви на расстоянии от места, где будет проводиться оперативное вмешательство.

Успешное применение проводникового обезболивания именно в ЧЛО обусловлено тем, что на поверхности лица и в полости рта есть опознавательные пункты для точного определения места расположения нерва и его ветвей, подлежащих воздействию анестетика (рис. 4). Проводниковая анестезия обеспечивает выключение болевой чувствительности на значительном участке верхней или нижней челюсти.

На верхней челюсти наиболее широко применяемым методом проводниковой анестезии является обезболивание носонебного нерва у резцового отверстия. Необходимость этой анестезии обусловлена распространенностью именно в детском возрасте лечебных мероприятий, требующих обезболивания фронтального участка верхней челюсти,—лечение кариеса и его осложнений, вывихов и переломов зубов, хирургическая коррекция аномалий уздечки верхней губы, удаление сверхкомплектных зубов, компактостеотомия для лечения аномалий прикуса, лечение радикулярных кист и т. д.

На нижней челюсти, напротив, из-за ограниченности всасывания ведущим методом является проводниковая анестезия.

Однако сразу надо отметить, что на современном этапе развития анестезиологии проведение ребенку объемного, травматичного или длительного вмешательства должно выполняться под наркозом. Поэтому проводниковое обезболивание в детском возрасте имеет более ограниченное применение.

Изучая проводниковую анестезию, следует запомнить, что она может быть:

1. центральной, или базальной, поскольку обезболивающий раствор подводится к основанию (basis) черепа, где выходит один из стволов тройничного нерва;

2. периферической, когда обезболивающий раствор подводится к целевому пункту — ветви главного ствола;

3. проведена внеротовым доступом или внутриротовым;

4. проведена внутриканально, когда кончик иглы входит в костный канал, и внеканально, когда игла подходит к устью канала.

Принципы проведения проводникового обезболивания у детей:

1. . Проводниковое обезболивание применяется лишь у детей IV-V возрастных групп (6-12 и 12-15 лет) при удалении постоянных зубов на в/ч, временных и постоянных зубов - на н/ч, других оперативных вмешательствах.

2. Центральная проводниковая анестезия детям проводится лишь в исключительных случаях.

3. В соответствии с ростом челюстей изменение расположения целевых пунктов имеет такие закономерности (рис. 3):

—на в/ч - подглазничное отверстие "опускается" от подглазничного края книзу с возрастом ребенка: от 6 до 12 лет — на 1-2 мм, с 13 до 15 лет — до 4-4,5 мм;

— места выхода задних верхних альвеолярных ветвей в участке бугра в/ч имеют тенденцию также смещаться книзу и располагаются у детей старшей возрастной группы ближе к альвеолярному краю;

• резцовое отверстие приобретает тенденцию перемещаться кзади от альвеолярного отростка по линии центральных резцов;

• расположение большого нёбного отверстия незначительно изменяется по направлению к границе твердого и мягкого нёба; Рис. 4. Расположение I, II и III ветвей тройничного

нерва и вегетативных узлов головы

—нижнечелюстное отверстие свозрастом "поднимается",

а подбородочное — смещается во временном - прикусе от первого моляра ко второму, а в постоянном располагается между премолярами.

4. У детей IV возрастной группы (6-12 лет) при проведении периферической проводниковой анестезии не следует входить в каналы, а достаточно вводить раствор анестетика возле их отверстий.

5. При проведении периферической проводниковой анестезии (кроме палати-нальной) у детей раствор можно вводить экстраорально, так как при этом уменьшается вероятность инфицирования тканей, нет потребности инъекционную иглу двигать вдоль кости (надкостницы) и в мышце, что исключает ряд осложнений; отпадает возможность осложнения при резких движениях ребенка головой, выталкивания иглы языком и его травмирования, неожиданного закрывания рта и т.п.

6. Перед проведением экстраоральной проводниковой анестезии у детей место инъекции на коже желательно обезболить методом аппликационной анестезии.

7. В период после проведения проводниковой анестезии и перед оперативным вмешательством врач не должен оставлять ребенка без присмотра, отсылать в коридор до наступления обезболивания и в это время принимать другого пациента, отвлекаться, выходить в другие кабинеты, поскольку в любой момент может возникнуть непредвиденная ситуация (общие и местные осложнения, неожиданное поведение пациента и т.п.).

Рис.5. Техника проведения мандибулярной анестезии (прямой метод).

а — при выполнении вправо; б — при выполнении влево

8.Проводниковую анестезию у детей осуществляют 1 % раствором анестетика. Если же используются анестетики, в инструкции к которым не указаны концентрации растворов и дозы для детей, то берут половинные дозы взрослых.

9.. Время наступления эффекта проводникового обезболивания зависит от ряда факторов: концентрации раствора, его количества, близости подведения анестетика к целевому пункту и состояния окружающих его тканей (рубцы, спайки, болезни периферических нервов).

10.. В редчайших случаях, когда ребенку проводится центральная анестезия, необходимо оценить риск ее прове дения и выбрать самый оптимальный путь.

В детской практике более целесообразен так называемый прямой метод мандибулярной анестезии. Ветвь нижней челюсти охватывается большим пальцем левой руки, вводимым в полость рта и опирающимся на нижние моляры, и указательным пальцем со стороны позадичелюстной области (рис. 5).

Рис. 3. Схема перемещения естественных отверстий челюстей с возрастом

Этим способом челюсть хорошо фиксируется, что служит страховкой при возможном движении ребенка и пальпируются анатомические ориентиры для определения вкола иглы. У малоконтактных детей, которые отказываются широко открыть рот, можно использовать модификацию, предложенную Ла Гвардия. Игла вкладывается при прикрытом рте из преддверия рта той же стороны медиально от передней грани восходящей ветви. Иглу проводят, предпосылая ей раствор анестетика в передне-заднем направлении к середине ветви, куда и вводят основной объем вещества. Так как инъекция в эту зону мало болезненна, многие дети во время анестезии приоткрывают рот и позволяют закончить анестезию обычным способом (рис. 6а,б).

Рис. 6-а. Техника проведения мандибулярной анестезии при закрытом рте.

Рис.6-б. Схематическое изображение зон действия регионарной анестезии у детей. S — подслизистая, М — мандибулярная.

М билатерально +S

Зоны анестезии, достигаемые различными видами проводникового обезболивания или его сочетания с подслизистой анестезией представ­лены на рис. 5.

В детском возрасте определенное распространение получила внутрикостная анестезия. Порозность кости у детей позволяет внедрить иглу в области межзубных промежутков непосредственно в кость, что усиливает анестезию. Для этой цели лучше использовать короткие и прочные иглы. Эффективна эта анестезия до периода завершения роста корней у данной группы зубов.

Несмотря на хорошую изученность и разработанность местной шприцевой анестезии, она все же полностью не удовлетворяет клиницистов.

Один из ее недостатков это не абсолютная эффективность. По данным В. Ф. Рудько (1968), местная анестезия новокаином эффективна только у 75 % больных, а при воспалительных процессах — только у 50%.

Инъекционная анестезия блокирует физический компонент боли, но не воздействует на эмоциональную сферу больного, т. е. не осуществляет полного обезболивания и не обеспечивает комфорта при лечении стоматологических больных.

^{Механизм действия: местные анестетики прерывают поток болевой импульсации путем воздействия на натриево-кальциевый обмен в нервных клетках.}

Общие положения выполнения проводниковой анестезии

1. Необходимо точно знать место укола и целевой пункт для каждого вида проводниковой анестезии.

2. Избирая метод и путь проводникового обезболивания, следует отдать предпочтение предусматривающему минимум движений иглой по кости и в мышцах. Если избежать этого невозможно, при движении по кости срез на кончике иглы должен располагаться к кости и вдоль нее, а раствор анестетика следует вводить перед движением иглы.

3. При проведении проводниковой анестезии часть иглы (0,5-1 см) всегда должна оставаться извне: это позволит беспрепятственно удалить ее в случае отлома в месте соединения с канюлей.

4. Обезболивающий раствор нужно вводить достаточно близко к целевому пункту, что обеспечит быстрое наступление обезболивания.

5. Обезболивающий раствор следует вводить медленно (1 мл в минуту), чтобы предотвратить чрезмерное давление на ткани и уменьшить болезненные ощущения.

Особенности проведения мандибулярной анестезии

Если у взрослых расположение нижнечелюстного отверстия по отношению к границам ветвей нижней челюсти и альвеолярного отростка более постоянно, то у детей оно разное и зависит от возраста. В возрасте от 9 мес до 1,5 года нижнечелюстное отверстие расположено на 5 мм ниже уровня альвеолярного гребня, от 3,5 года до 4 лет — на 1 мм ниже жевательной поверхности моляров, в 6 лет — на уровне жевательной поверхности временного моляра, в 9 лет - на 5 мм выше жевательной поверхности моляров. До 12 лет в связи с увеличением размеров альвеолярного отростка и ростом ветви челюсти нижнечелюстное отверстие как бы опускается и располагается приблизительно на 8 мм выше жевательной поверхности нижних моляров.

Объем крылочелюстного пространства в детском возрасте тоже меньший, чем у взрослых, в связи с чем нижнечелюстной, язычный и щечный нервы расположены ближе друг к другу. Угол н/ч у грудного ребенка равен140º- 145º, в связи с чем само нижнечелюстное отверстие расположено ниже, находясь в одной плоскости с жевательной поверхностью нижних моляров.

Поэтому при проведении мандибулярной анестезии вкол иглы производится тем ниже, чем младше ребенок и ближе к уровню жевательной поверхности нижних моляров. Можно использовать более короткие иглы. В дошкольном возрасте часто удается выключить чувствительность всех трех нервов, что позволяет реже пользоваться дополнительным обезболиванием щечного нерва.

Таким образом, у детей 3.- 5 лет целевой пункт расположен на 1-2 мм ниже жевательной поверхности зубов нижней челюсти, а у детей старше 6-8 лет — на уровне жевательной поверхности этих зубов, у детей 9-11 лет - на 3-5 мм выше уровня жевательной поверхности этих зубов, 12 лет и старше – как увзрослых – на 1 см. выше уровня жевательной поверхности этих зубов.

Целевой пункт. Поскольку нерв возле входа в мандибулярное отверстие прикрыт костным "козырьком", то место, где он доступен для омывания обезболивающим раствором, расположено выше, в так называемой бороздке нижнечелюстного нерва, в крылонижнечелюстном пространстве, заполненном рыхлой клетчаткой. В силу тяжести раствор всегда будет опускаться книзу, поэтому целевой пункт определяется с учетом этого. Ориентир по ширине челюсти с возрастом практически не изменяется. Внешними параметрами расположения целевого пункта у детей являются расстояния от заднего края ветви нижней челюсти — 10 мм, а от нижнего края — 22-25 мм.

Чтобы определить целевой пункт, рекомендуется прощупать передний и задний края ветви нижней челюсти. Учитывая анатомическую особенность расположения целевого пункта, лучше подвести иглу дальше и немного выше foramen mandibulare

^{Противопоказания для проведения проводникового обезболивания}

^{1. Эмоциональность больного.}

^{2. Инфицированность тканей в месте предполагаемой блокады.}

^{3. Септикопиемия.}

^{4. Поражение нервной системы-}

^{5. Геморрагический синдром.}

^{6. Повышенная чувствительность к данному местному анестетику.}

^{7. Отсутствие должного контакта с больньм.}

Общие особенности при использовании местных анестетиков

1 Применение вазоконстрикторов уменьшает токсичность местных анестетиков и увеличивает продолжительность их действия.

Расчитано, что на 100 мл 0,5% расствора новокаина необходимо добавить

0,4 мл 0,1% раствора адреналина при проведении местной анестезии методом тугого ползучего ифильтрата по Вишневскому.

N.B. У детей раннего возраста (до 6 лет), людей с гипертонической болезнью и беременных вазопресссоры не применяются ввиду возможного развития токсических эффектов.

2. Токсичность любого местного анестетика увеличивается с увеличением его концентрации в геометрической прогрессии.

З. Все местные анестетики повышают судорожную готовность головного мозга, следовательно при их передозировке могут быть значительные судороги.

4. Для местных анестетиков существует понятие одномоментной, а не суточной токсичности -

5.В кислой среде активность местных анестеткков снижается, поэтому при проведении местной анестезии при вскрытии гнойных очагов, она оказывается не эффективной.

Условия, при которых снижается эффективность проведения м/анестезии

1. Гипокальциемия.

2. Старые (просроченные) растворы местных анестетиков.

3. Грубые нарушения водно-электролитного обмена.

4. Гнойно-воспалительные изменения тканей.

П препарат	V. ра % раствора	Допудопустимая разовая доза сухого в-ва	Спос способ введен.
Ново новокаин Акти активность 1 токсичность 1	0,25%-0,5%. 5%-10%	2 20 мг/кг	Инф инфильтрационная Конт контактная Анес анестезия
Ли д лидокаин Акти активность 1 Токс токсичность 1,4	0-25-1 – 3% 0,25% -. 0 ,5% , 1-3%, 0,25 – 0,5%	1 15 мг/кг	Инфнльтрационная, проводниковая перидуральная, контактная
Трит тримекаин активность - 2-3 токсичность 1,4	1 1 – 3%.	1 15 мг/кг	проводниковая перидуральнаг
Дика дикаин Акти активность 12-15 токсичность 10	0-5-1 0,5 – 1%	1 г 1 год - 1 мг /кг -2 - . 2-6 лет -2-5 мг/кг 6-12 л--3-6 мг/кг	Конт контактная

Осложнения при проведении местной и проводниковой анестезии делят на местные и общие.

Общие:

• обморок,

• шок,

• коллапс,

• крапивница,

• отек Квинке,

• повышенная чувствительность к местным анестетикам (непереносимость или идеосинкразия).

Местные:

1. Ошибочное внутрисосудистое введение анестеткков (проводить аспирационную пробу).

2. Механические осложнения (повреждение нервной ткани или сосудов иглой)

3. Инфекционные осложнения

4. Проколы полостей или органов

5. Поломка иглы (у детей встречается чаще, чем у взрослых, так как неожиданное беспокойство у ребенка - явление обычное, с чем стоматолог-педиатр не может не считаться).

6. Травматическая язва - отмечается часто после проведения мандибулярной анестезии из-за прикусывания нечувствительной н/губы или щеки. О том, что нельзя покусывать анестезированные участки надо предупреждать старших детей и взрослых, сопровождающих малышей.

7. Передозировка местных анестетиков

Непереносимость анестетиков.

Местные анестетики — препараты с достаточно выраженным аллергическим действием. Реакция на раствор анестетика может быть связана с тремя причинами:

• непереносимостью препарата как такового,

• его передозировкой

• сосудосуживающим эффектом адреналина.

Клиника состояний, обусловленных этими осложнениями, различна.

Реакция на адреналин проявляется в основном у детей с сопутствующими сердечно-сосудистыми и эндокринными заболеваниями.

1. беспокойством,

2. чувством страха,

3. дрожью,

4. головокружением,

5. сердцебиением,

6. артериальное давление повышается,

7. пульс частит.

Однако здоровые дети переносят адреналин хорошо и это осложнение встречается очень редко. Относительным противопоказанием введения анестетика с адреналином надо считать возраст ребенка до 6 лет. Это обусловлено еще не завершившейся дифференцировкой и стабилизацией вегетативной нервной системы, не полностью включившейся центральной регуляцией ее деятельности, а также реактивностью кожных кровеносных сосудов к адреналину, которая повышается до 6 лет.

Передозировка анестетика характеризуется

1. побледнением,

2. холодным потом,

3. тошнотой или рвотой,

4. мидриазом,

5. понижением артериального давления,

6. судорогами,

7. потерей сознания.

В качестве максимальной дозы новокаина Я. Коминек с соавт. (1968) приводят 6—8 мл. Исходя из этого, у детей нельзя в одно посещение проводить анестезию концентрированным раствором анестетика более двух раз, даже если достаточный обезболивающий эффект не получен. Видимо, имели место погрешности техники анестезии или ребенок мало контактен и местная анестезия в чистом виде для него не является оптимальным методом.

Истинная непереносимость препарата проявляется аллергическими реакциями

1. немедленного типа от относительно легких проявлений в виде местной гиперемии, местного ангионевротического отека типа Квинке до

2. анафилактического шока. При этом возможность реакции не связана с дозой вводимого вещества. О лечении этого осложнения будет сказано ниже. В качестве профилактики надо считать обязательным тщательный сбор аллергологического анамнеза у каждого первичного больного, выявление в предыдущих записях в истории болезни данных о проводимых ранее методах обезболивания и реакций на него. В случае указания на непереносимость местных анестетиков, эта запись должна быть вынесена на титульный лист истории болезни и выделена.

Существует ряд проб для определения переносимости анестетиков:

- конъюнктивальная,

- сублингвальная пробы аллергологи относят к провокационным тестам и не рекомендуют проводить их у детей,

- кожные тесты - скарификационный, капельный, внутрикожный - являются вспомогательными.

- внутрикожная - на сгибательной поверхности предплечья вводят в/кожно 0,1 мл изотонического раствора. На расстоянии 10 см от этого места, в/кожно вводят 0,1 мл 0,1% раствора анестетика. Оценку реакции организма на анестетик проводят через 10-15 мин, сравнивая участки введения анестетика и изотонического раствора. Нередко внутрикожное введение изотонического раствора заканчивается образованием участка гиперемии, поэтому его используют для контроля. Если диаметр участка гиперемии кожи в месте введения анестетика, сравнительно с участком гиперемии от изотонического раствора, превышает диаметр 10 мм, проба считается положительной и вводить анестетик нельзя. Не следует его вводить и тогда, когда диаметр гиперемированного участка составляет 8-9 мм. В таком случае лучше заменить анестетик или временно отказаться от проведения планового оперативного вмешательства. Если же вмешательство проводится по жизненным показаниям, а другого анестетика нет и нет возможности обеспечить общее обезболивание, то анестезирующий раствор следует вводить в очень маленьких концентрациях с проведением биологической пробы под прикрытием антигистаминных средств, держа наготове набор вышеназванных препаратов скорой помощи. Это большой риск и идти на него можно лишь в безвыходной ситуации, тщательно взвесив все обстоятельства.

Для выявления медикаментозной аллергии современным, наиболее часто используемым, простым в выполнении и достаточно информативным является - prick-тест, рекомендованный Приказом министра здравоохранения и АМН Украины № 127/18 от 02.04.2002 г. Рrick-тест содержит стандартный набор, состоящий из 0,01 % раствора гистамина (положительный контроль), растворимой жидкости (отрицательный контроль) и одноразовых ланцетов. Растворимая жидкость — это 0,03 % альбумин в физиологическом растворе, содержащий 0,4 % фенола

Постановка и оценка prick-теста проводится так. На внутреннюю поверхность предплечья после обработки кожи 70 % раствором этилового спирта, отступив 10 см от локтевого сгиба, наносят с интервалом в 2 см капли 0,01 % раствора гистамина, растворимой жидкости и 0,1 % раствор анестетика. Сквозь капли делают укол одноразовым ланцетом (отдельным для каждого раствора) до упора ограничителя. Можно применять ротационный prick-тест: ланцетом делают укол в кожу, фиксируют копье в ней в течение 3 с, а потом осуществляют медленный поворот на 180" — в одну сторону и на 180" в другую. Такая модификация позволяет повысить информативность тестирования. Через 10 мин проводят оценку тестирования только при наличии положительной реакции на раствор гистамина (папула диаметром 3 мм и больше) и отрицательной — на растворимую жидкость. Положительной считается реакция кожи на анестетик в виде папулы размером 5 мм и больше.

Противопоказания к проведению prick-теста: перенесенный в прошлом анафилактический шок, наличие обострений аллергических и кожных заболеваний, возраст детей до 5 лет (хирургические вмешательства детям младшего возраста осуществляют в ЧЛО под общим обезболиванием); стадия декомпенсации хронических заболеваний сердца, почек, печени, тяжелая форма сахарного диабета.

Если ребенка лечат антигистаминными препаратами, тестирование запрещается на протяжении 5 сут после их отмены. Всем детям разрешается проводить тестирование не более чем двумя анестетиками одновременно. После проведения тестирования ребенок находится под наблюдением врача в течение 30 мин. При положительной реакции на имеющиеся анестетики и необходимости осуществления оперативного вмешательства последнее проводится в условиях ЧЛО.