МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ
Харьковский национальный медицинский университет
Кафедра стоматологии детского возраста,
детской челюстно-лицевой хирургии и имплантологии
"Утверждаю "
Заведующаякафедрой СДВ, ДЧЛХи имплантологии
д.мед.н., доцент
Р.С. Назарян _____________________________
"____"__________________2011 г.
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА
для студентов IУ курса по детской челюстно-лицевой хирургии
Модуль 1
Тема 1: Обезболивание хирургических вмешательств в ЧЛО у детей в условиях амбулатории и стационара. Классификация местного и общего обезболивания. Особенности техники аппликационного, инфильтрационного и проводникового обезболивания у детей разного возраста. Общие и местные осложнения во время и после проведения обезболивания. Первая помощь при неотложных состояниях.
1. Конкретные цели:
знать анатомо-физиологические особенности развития и строения тканей и органов ЧЛО у детей;
знать анатомическое строение челюстей и ориентиры для определения целевых пунктов при проведении проводниковых анестезий у детей разного возраста;
знать анестетики, которые наиболее часто применяются для местного обезболивания тканей ЧЛО у детей;
знать и уметь провести пробы на переносимость к анестетикам;
знать особенности детского организма, влияющие на течение неотложных состояний;
знать возможные местные и общие осложнения при проведении местного обезболивания, уметь их диагностировать и лечить;
знать виды общего обезболивания и медикаменты, которые применяют для его проведения;
знать и уметь определить показания и противопоказания к общему обезболиванию в условиях поликлиники и стационара;
Содержание учебного материала
Большая часть стоматологических манипуляций связана с болевыми ощущениями и их последствиями. Если при этом учесть массовость стоматологической помощи, то стремление к адекватности обезболивания очевидно.
Особенно остро проблема обезболивания стоит в детской стоматологии. Ребенок — сложное биосоциальное существо, все органы и системы которого находятся в состоянии крайне неустойчивого равновесия. Поэтому чувство боли и страха оказывает на его организм выраженное воздействие.
У ребенка большая лабильность психических реакций, быстрая иррадиация возбуждения, непереносимость болевых ощущений. Поведением ребенка, особенно дошкольного возраста, руководят эмоции, отличающиеся живостью, гибкостью, разнообразием. Среди них эмоция страха занимает особое место, переходя в свое крайнее проявление — состояние аффекта. Отрицательные эмоции, связанные с возможной болью, незнакомой обстановкой и инструментами, могут вызывать у детей выраженные нарушения со стороны нервной и сердечно-сосудистой систем, желудочно-кишечного тракта.
С трех лет у детей отмечается стойкая память на боль, что может формировать с этого возраста отрицательное отношение к стоматологическому кабинету, сохраняемое иногда на всю жизнь. Поэтому именно в детском возрасте проблеме обезболивания надо уделять особое внимание.
Анестезиологическое обеспечение детской стоматологической поликлиники и стационара существенно различаются. В стоматологической поликлинике получают помощь 98,5% детей, но она остается более слабым звеном, нуждающимся в совершенствовании и активным внедрением достижений обезболивания в практику.
ПУТИ, ПРОВОДЯЩИЕ БОЛЕВЫЕ ИМПУЛЬСЫ
Ноцицептивный (болевой) импульс, возникающий в рецепторах кожных зон проводится по аксонам первого нейрона (периферического), находящегося в клетках межпозвонковых узлов. Аксоны первого нейрона в области задних корешков попадают в спинной мозг и заканчиваются в клетках заднего рога.
Второй нейрон (центральный) находится в области заднего рога Его аксоны совершают перекрест в передней спайке и переходят на периферию бокового столба в составе спино-таламического столба, достигают зрительного бугра, где и заканчиваются.
Третий нейрон (центральный) начинается в таламусе и заканчивается в ядерной зоне коры больших полушарий головного мозга в области задней центральной и теменной извилин-
Часть клеток второго нейрона заканчивается в ретикулярной формации ствола мозга. Оттуда идут волокна третьего нейрона до зрительного бугра. Таким образом, передача афферентных импульсов в коре головного мозга происходит по двум проводящий системам:
1. Специфическая ( спино-таламический и таламокортикальный тракты) – проводящая импульсы в определенные корковые зоны.
2. Неспецифическая (ретикуло-кортикальный тракт) направляющаяся ко всем корковым полям (диффузная ретикулярная инпульсация в коре головного мозга).
С функуионнальной точки зрения, ретикулярная форманация является восходящей активирующей системой. Она "облегчает усвоение" периферического раздражителя, поступившего по специфическим путям, за счет создания подпорогового раздражения и облегчает организацию целостного ответа на раздражение. При раздражении специфической болевой системы возникает простое ощущение боли, а при раздражении неспецифической болевой системы возникает сложное ощущение - страдание, страх, боли. Это происходит потому, что на болевой импулъс мобилизируется таламус и гипоталамус, и возникают вегетативные реакции, характерные для боли за счет активации адрено-кортикальной системы.
Рис
1,2
Болевые рецепторы - это свободные нервные окончания, расположенные внутри кожи, суставов или (чаще всего) мышц, которые приводятся в действие при изменении температуры, физическом или химическом повреждении (Рис.1,2)
Данному моменту следует уделять особое внимание у детей. Лабильность нейроэндокринной системы предрасполагает к вегетативным реакциям на боль и страх ожидания боли. Поэтому, для защиты детского организма от операционного стресса, показания для проведения общего обезболивания у детей значительно шире в сравнении со взрослыми. Прервать болевое ощущение можно воздействуя на:
а) периферические рецепторы;
б) центральные анализирующие отделы болевой чувствительности, т.е. на кору и подкорку.
ОСНОВНЫЕ ТИПЫ АФФЕРЕНТНЫХ ПРОВОДНИКОВ
Выделяют три основных типа по морфологическим и физиолотическим критериям:
1 тип – α - волокна - покрытые миелиновой оболочкой, имеют толщину диаметром d 10-20 мкн, скорость проведения импульсов около 100 м/с. Передают температурную и проприоцептивную чувствительность. Наиболее устойчивы к действию местных анестетиков. Поэтому при проведении местной анестезии сохраняется температурная и проприоцептивная чувствительность.
2 тип - β – покрытые миелиновой оболочкой, имеют в толщину d 3-7 мкм. Скорость проведения импульсов около 10 м/с. Передают температурную и локализованную болевую чувствительность.
3 тип - С - -волокна - тонкие безмиелиновые, имеют в толщину d 1-2 мкн, скорость проведения импульсов 0,6-3 м/с. Передают ощущение нелокализованой боли В и С волокна высоко чувствителины к действию местных анестетиков. Таким образом, прерывать болевой импульс можно, воздейсвуя на периферические нервные окончания и периферические нервы с помощью местных анестетиков. Снизить активность ретикулярной формации с помощью нейролептиков. Уменьшить либо прекратить восприятие болевых ощущений в коре головного мозга с помощью анестетиков. Наркотические анальгетики прерывают проведение болевой импульсации в ядрах таламуса, сером веществе головного мозга.
Обезболивание принято разделять на местное и общее.
На сегодняшний день ведущим методом в амбулаторной стоматологии является местная анестезия. Ее применение с помощью веществ, вводимых в ткани, началось широко с появления в 1905 г. новокаина и в 1906 г. стеклянного шприца многоразового использования типа «Рекорд». С этого времени местная анестезия начала интенсивно проникать во все медицинские специальности. Существующие виды местного обезболивания можно объединить в несколько групп.
ГРУППИРОВКА ВИДОВ МЕСТНОГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ В СТОМАТОЛОГИИ
Местная анестезия с седа- а) психологическая подготовка; тивной подготовкой б) физиологическое отвлечение;
в) наркопсихологическая подготовка.
Местная анестезия с поверхностным наркозом.
Неинъекционная терминальная анестезия (аппликационная). В детском возрасте очень привлекательной является неинъекционная терминальная анестезия. Простота методики, атравматичность, возможность легко уговорить ребенка на проведение такой анестезии подкупают. Это обезболивание потому и называется терминальной анестезией, что выключает чувствительность только в поверхностных слоях тканей. Это и определяет показания к этому виду обезболивания: анестизия слизистой оболочки полости рта при стоматитах, удаление подвижных молочных зубов; вскрытие десневого абсцесса; обезболивание места вкола иглы, припасовка, фиксация ортодонтических коронок, некоторых аппаратов, прилегающих к десне, формирующих аппаратов и т. д.
Среди анестетиков, применяемых для терминальной анестезии, можно отметить следующие:
гели со вкусом и запахом фруктов и ягод на основе 30% бензокаина Jen-Relif, Xilonest, Xilokaini – начинают действовать через 30 секунд и работают 3-4 мин.
мази (например, перилен-ультра, ксилонор-гель, инстила-гель, пиромекаина 1-2 % раствор или 5 % мазь),
облатки для анестезии (Anaesthesic tabs), которые выпускают разные стоматологические фирмы ("Septodont", "ESPE" и т.п.), со вкусом и запахом фруктов и ягод.
Д и к а и н — сильный анестетик, однако токсичность его в 10 раз выше, чем у новокаина. Из-за быстрого всасывания и выраженного резорбтивного действия он не показан детям до 10-летнего возраста. У более старших детей его можно использовать в количестве 1— 2 мл 0,5—1 % раствора.
Т р и м е к а и н — для аппликационной анестезии эффективен только в 2—5 % концентрации.
П и р о м е к а и н — с успехом применяется в стоматологической практике в виде 5% мази и 5% мази с 5% метилурацилом. Это новая лекарственная форма для аппликационной анестезии слизистой оболочки и мягких тканей полости рта, с быстро наступающим (1—2 мин) и достаточным по глубине и длительности (30—40 мин) эффектом. Экспозиция мази на слизистой оболочке полости рта в течение 2—5 мин. Специфические побочные действия не отмечены.
А н е с т е з и н — применяется в виде 5—10% эмульсии или мази.
Ксилокаин, лидокаин — для терминальной анестезии может быть использован в 2—5% растворе, а в аэрозольной упаковке в 10% растворе. Непосредственно в полость рта расылять аэрозольные анестетики недопустимо, т.к. аэрозольная смесь может у детей до 6 лет вызвать рефлекторно остановку дыхательного центра, а пациента любого возраста - приступ бронхиальной астмы. Методика применения:на ватный шарик диаметром 8-10 мм нанести аэрозоль анестетика и приложить на слизистую десны с оральной и вестибулярной стороны удаляемого временного зуба.
Инъекционная шприцевая анестезия делится на инфильтрационную и проводниковую, выделив частные виды — внутризубную (внутрипульпарную) и внутрикостную.
Особенности выбора и проведения отдельных видов шприцевой анестезии обусловлены анатомо-физиологической характеристикой тканей челюстно-лицевой области у детей. Костная ткань представлена преимущественно губчатым веществом. Кортикальный слой тонок, пронизан многочисленными отверстиями — местами выхода нервов и сосудов, осуществляющих широкие анастомозы с сочной надкостницей и мягкими тканями.
Проницаемость верхней челюсти весьма высока на протяжении всего альвеолярного отростка. Порозность тканей, обусловливающая хорошее всасывание анестетиков, делает именно инфильтрационную анестезию главным видом местной анестезии у детей. При этом, чем моложе ребенок, тем в большей мере инфильтрационная анестезия приближается к внутрикостной. Во временном и сменном прикусе этот вид анестезии применяется при операциях на мягких тканях, при вмешательствах на альвеолярном отростке и зубах в/ч на уровне любого зуба до окончания роста его корней.
Инфильтрационная анестезия для обезболивания мягких тканей выполняется так: иглу вкалывают в слизистую оболочку с вестибулярной и небной стороны или кожу (после предыдущего проведения аппликационной анестезии или без нее) под незначительным углом к поверхности в проекции корня удаляемого зба; инфильтрируют ткани путем продвижения иглы и медленного введения раствора (1 мл в минуту) по направлению к месту запланированного вмешательства.
При удалении зубов чаще всего используют плексуальную анестезию. Техника проведения: укол иглы делают до кости на в/ч немного выше переходной складки, а на нижней — ниже нее и вводят 0,3 мл раствора. После удаления иглы из тканей необходимо мягкие ткани тампоном прижать к кости, что способствует лучшему пропитыванию ее анестезирующим раствором, а не накоплению его лишь в мягких тканях. Такую анестезию иногда еще называют десневой инфильтрационной.
У детей при удалении зубов может применяться анестезия, при которой обезболивающее вещество вводится в межзубные сосочки с двух сторон зуба; это так называемая сосочковая анестезия (межзубные сосочки представлены рыхлой тканью, хорошо пропитывающейся введенным анестезирующим раствором). Но такая (как и интралигаментарная) анестезия используется редко, так как сопровождается значительной болевой реакцией при введении анестетика в сосочек или связку.
На нижней челюсти плотный кортикальный слой кости резко снижает проникновение лекарственных веществ в области моляров. Инфильтрационная анестезия бывает полностью эффективной только во фронтальном отделе его и то в период несформированных или рассасывающихся корней.
Преимущества и недостатки инфильтрационной анестезии
Преимущества инфильтрационной анестезии сравнительно с проводниковой:
быстрое наступление обезболивания;
возможность использовать малые концентрации анестезирующих веществ, что уменьшает токсичность препарата при сохранении его обезболивающих свойств;
частичная потеря обезболивающего раствора при разрезе тканей, что уменьшает общее количество попавшего в организм анестетика;
гидропрепарирование тканей, осуществляющееся во время их инфильтрации, что помогает при разных видах вмешательств;
гемостатическое действие анестетика на ткани при использовании сосудосуживающих веществ;
возможность её выполнения без сложной анестезиологической аппаратуры;
минимальное воздействие на органы и системы организма.
у хирурга нет потребности учитывать особенности расположения нервных стволов, мест выхода их на поверхность лицевого черепа, мягких тканей;
Недостатки инфильтрационной анестезии:
изменение конфигурации тканей в связи с имбибированием их анестетиком, что затрудняет проведение местнопластических операций;
изменение цвета тканей после инфильтрации их, что затрудняет распознавание нормальной и патологически измененной ткани;
усиление боли в месте введения обезболивающего раствора (даже в случае перифокального его введения) в очаге воспаления не только от возможной инактивации анестетика, но и от увеличения внутритканевого давления вследствие введенного количества анестетика;
сохраняется сознание, следовательно больной получает психотравму во время оперативного вмешательства. Т.е. пациент «присутствует на своей операции», при этом возможно неадекватное поведение больного в операционной.
невозможность проведения м/а при травматически, разрушительных, длительных операциях, так как не обеспечивается адекватная анестезиологическая защита организма
ограничение возможности адекватного вмешательства на костях лицевого скелета.
Необходимо подчеркнуть, что успех проведения обезболивания, как и другого любого вида лечения, прежде всего зависит от правильности выбора его метода, оценки показаний и противопоказаний к нему. В противном случае уменьшается количество преимуществ метода и увеличивается количество его недостатков.