Алгоритм действий при тяжелой интубации трахеи
Сначала необходимо оценить риск:
Тяжелой интубации;
Нарушение вентиляции;
Затруднение контакта с больным.
Потом необходимо принять решение:
А) Нехирургическая техника интубации против хирургической (трахеостомия);
Б) Применить интубацию при сохраненном сознании против интубации под наркозом;
В) Интубация на фоне спонтанного дыхания против интубации под миорелаксантами.
При условии выбора решения об интубации при сохраненном сознании и дыхании пациента:
Нехирургический метод интубации
(
под
м/а назотрахеальная интубация вслепую
или на ФБС)
(-)
|
Рассмотреть возможность других путей выполнения хирургического вмешательства: под регионарной анестезией, под местной анестезией, под общей анестезией с использованием ларингеальнои маски (л/м) |
Интубация под общей анестезией |
Хирургические методы (трахеостомия) |
Возможно решение об использовании хирургического метода (трахеостомия) без начальной попытки нехирургических методов интубации трахеи.
После принятия решения об интубации под наркозом ключевым моментом является возможность или невозможность масочной вентиляции. Ситуация становится критической в случае невозможности масочной интудации, хотя у опытных анестезиологов это случается редко. В таких случаях следует не терять времени и, если не удается интубация с использованием ФБС, быстро накладывать коникотомию.
Алгоритм действий при условии выбора решения об интубации под общей анестезией с применением миорелаксантов:
Попытка интубации
↓(—)
позвать на помощь
вентиляция маской
ФБС (-)
|
вентиляция маской эффективна 3-5 повторных попыток опытным специалистом(ами)* |
вентиляция маской неэффективна дыхание с помощью л/м |
(—) (—) (—)
|
при отсутствии жизненных показаний к хирургическому вмешательству: пробуждение, трахеостомия, наркоз с использованием л/м, ретроградная интубация |
при условии жизненных показаний: ларингеальна маска |
экстренная коникотомия (трахеостомия) |
(-)
транстрахеальная HFGV
(+) (—)
|
ретроградная интубация
(-)
трахеостомия |
трахеостомия |
Примечания: (—) - неудача; (+) - удачная попытка;
при повторных попытках интубации может быть целесообразно:
изменить положение головы пациента,
изменить размер и тип клинка,
использовать внешнее нажатие на перстневидный хрящ,
интубацию выполнить на эластичном буже,
применить интубационную трубку меньшего диаметра.
* рекомендуют не больше 3-х попыток
Кроме перечисленных к дополнительным средствам интубации трахеи принадлежит использование оптического стилета, который становится все более популярным за границей.
Характеристика конечного ожидаемого результата лечения
Ожидаемый результат — обеспечение адекватной искусственной вентиляции легких.
Продолжительность лечения в отделении интенсивной терапии:
При условии отсутствия осложнений (асфиксия, остановка кровообращения) тяжелая интубация не влияет на срок лечения.
Критерии качества лечения
Обеспечение адекватной искусственной вентиляции легких, которая подтверждается клиническими и лабораторными показателями: SptО2> 92%; показание капнографии. В идеальных обстоятельствах РЕСО2 = РаСО2= РАСО2, но в норме этот градиент между РЕСО2 и РаСО2равняется 5-10 мм рт. ст. Таким образом у большинства больных при условии нахождения интубационной трубки в трахее РЕСО2 = 30-35 мм рт. ст., при интубации пищевода этот показатель будет значительно ниже.
Возможные побочные действия и осложнения
Неудачная интубация трахеи может привести к тяжелым осложнениям, прежде всего асфиксии и остановке кровообращения и смерти больного.
Директор Департамента организации и
развития медицинской помощи населению Р. О. Моисеенко