10. Интенсивная терапия в раннем посленаркозном и послеоперационном периоде

Ранний (непосредственный) посленаркозный период — первые 24 часа после окончания операции. В этот период развивается катаболическая фаза постагрессивной системной реакции. Ведущими явлениями в этот период будут преобладание тонуса симпатической системы, повышение секреции альдостерона и АДГ, активизация щитовидной железы. Течение послеоперационного периода во многом зависит от адекватности анестезии.

Направлениями интенсивной терапии в непосредственном посленаркозном периоде являются следующие.

1. Оценка сознания и мероприятия по его восстановлению.

2. Оценка функции внешнего дыхания. Определение показаний к экстубации или продленной ИВЛ. Респираторная терапия.

3. Поддержание функции кровообращения.

4. Контроль и своевременная диагностика возможных осложнений, требующих повторной операции.

5. Контроль и коррекция ВЭО и КОС.

6. Восстановление моторно-эвакуаторной функции ЖКТ.

7. Проведение этиологической и патогенетической терапии.

Угнетение сознания обычно связано с остаточным действием препаратов, примененных во время анестезии (анестетики, опиаты, бензодиазепины, нейролептики). Угнетение дыхания, кроме этих же причин, может быть связано и с остаточным действием миорелаксантов. При постнаркозной депрессии сознания и дыхания наилучшим методом лечения будет не борьба с этим последействием, а продленная ИВЛ, так как действие антидотов может оказаться малоэффективным или короче последействия препаратов для анестезии, и тогда разовьются повторные явления угнетения, которые легко пропустить в суматохе (связанной с приемом других больных в отделение интенсивной терапии, с ухудшением состояния уже имеющихся больных и т. п.). Прекращение ИВЛ и экстубация возможны только после полного восстановления функции внешнего дыхания (контролируется по клиническим данным и газовому составу крови) и мышечного тонуса (последнее проверяется по способности больного оторвать голову от подушки).

Причиной нарушения кровообращения в раннем послеоперационном периоде чаще всего является гиповолемия, на борьбу с которой и должна быть направлена проводимая интенсивная терапия. Возможны также и сердечная и сосудистая недостаточность, которые должны быть своевременно выявлены и корригированы.

В восстановлении моторно-эвакуаторной функции ЖКТ большую роль играют нормализация ВЭО и КОС, коррекция гиповолемии, адекватное обезболивание (прерывание симпатической импульсации).

11. Протокол мз Украины по оказанию помощи при трудной интубации

Утверждено

приказ МОЗ Украины

от 03.07.2006 г. № 430

Клинический протокол предоставления медицинской помощи больным со сложной интубацией трахеи

Код МКХ 10: Т.88.4

Признаки и критерии диагностики заболевания:

Несмотря на успехи, которые были достигнуты в анестезиологии за последние годы, в том числе и в методиках интубации трахеи, появление новых методов поддержания проходимости дыхательных путей, тяжелая интубация и ее осложнение остаются одной из важнейших проблем современного анестезиологического обеспечения.

Частота неудачной интубации составляет 1-3 случая на 1 000 попыток интубации, а неэффективная вентиляция маской - от 1 до 3 случаев на 10 000 попыток. В каждом случае неудачной интубации возникает ситуация, которая непосредственно значительно увеличивает риск осложнений, даже летальных случаев.

Трудной считается интубация трахеи в случае, если опытный анестезиолог не может выполнить интубацию трахеи с первой попытки. Градацию тяжести интубации трахеи можно поделить на 4 степени (по Cormack и Lechane):

Степень I - видно полностью голосовую щель, отсутствуют трудности с интубациею;

Степень II - видно заднюю часть голосовой щели, возможные незначительные трудности, нажатие на перснюватий хрящ, как правило, решает все проблемы;

Степень III - видно только надгортанник, голосовую щель не видно, могут возникать значительные трудности;

Степень IV - не видно даже надгортанника, часто интубация невозможная без применения специальных методов.

Условия, в которых должна предоставляться медпомощь:

Интубацию трахеи проводят чаще в операционной, или в отделении интенсивной терапии, при экстренных условиях возможная интубация трахеи на догоспитальном этапе.

Набор инструментов и аппаратуры, необходимый для интубации трахеи:

лицевые маски разных размеров, набор интубационных трубок (для взрослых обязательно надо иметь трубки №№ от 7 до 9), мешок Амбу, наркозно-дыхательный аппарат или респиратор, систему для подачи кислорода (до 10 л/мин), ларингоскоп с набором клинков разных размеров и видов (прямой, изогнутый), фибробронхоскоп (фиброларингоскоп), щипцы Маджилла, проводник, катетеры для аспирации содержимого ротоглотки и трахеи, электрический или механический отсос, набор необходимых анестетиков и миорелаксантов, набор для ретроградной интубации, набор для экстренной коникотомии или трахеостомии. Для мониторинга за вентиляцией легких во время и после интубации необходимы пульсоксиметр с капнографом.

Диагностическая программа

Ключевым моментом для уменьшения риска осложнений тяжелой интубации есть преднаркозная оценка состояния дыхательных путей пациента и риска тяжелой интубации, что сегодня разрешает в 92% процентов прогнозировать тяжелую интубацию и принять соответствующие мероприятия.

В оценку состояния дыхательных путей пациента перед операцией входят: сбор анамнеза, физикальное обследование, при необходимости (при условии высокого риска тяжелой интубации) — специальные методы (фиброларинготрахеоскопия).

Сбор анамнеза анестезиологом должен включать вопрос о возможных предыдущих случаях общей анестезии и возможных осложнений, наличие операций, травм, ожогов в области лица, глотки, гортани, шеи; эпизодов нарушений дыхания.

Физикальное обследование включает оценку дыхательных резервов больного, наличие рубцов на шее, ожирение, размеры шеи, состояние и морфологию зубов, размеры языка, способность больного открывать рот, объем движений головы и шеи.

К прогностическим критериям тяжелой интубации относят:

• мужской пол;

• возраст 40-59 лет;

• отеки;

• лишняя масса тела (индекс массы тела > 25 кг/м²) (ИМТ = масса тела в кг, разделенная на квадрат роста в м);

• маленькое расстояние между зубами при условии максимального раскрытия рта (< 4 cм);

• щито-подбородочное расстояние < 6 cм;

• стернально-подбородочное расстояние < 12,5 cм;

• гнойные процессы в области гортано-ротоглотки (особенно со смещением гортани и трахеи);

• наличие гематом, опухолей в области шеи, гортани (зоб, опухоли гортани);

• плохое разгибание шеи; толстая короткая шея;

• микрогнация (маленькая верхняя челюсть);

• выступающие передние зубы;

• длинный узкий рот.

Важную информацию о риске тяжелой интубации можно получить, используя тест визуализации области ротоглотки Маллампати (Mallampati).

Визуализация при условии максимального раскрытия рта (тест Маллампати):

Класс 1 (легкая) - видно мягкое небо, глоточные дужки, язычок;

Класс II (средняя) - видно мягкое небо, глоточные дужки;

Класс III (тяжелая) - видно мягкое небо;

Класс IV (очень тяжелая) - видно только твердое небо.

Лечебная программа