1. Первая мед. Помощь на поле боя : очищение полости рта от крови, слизи и рвотных масс; введение промедола изи шприца-тюбика; придача пострадавшему полусидячего положения.

2. Доврачебная помощь (МПБ): введение обезболивающих и сердечно-сосудистых средств; искусственное дыхание; ингаляции кислородом; при переломах ребер – тугое бинтование грудной клетки.

3. Первая врачебная помощь (мпп)

1 группа – тяжелопострадавшие, нуждающиеся в первой врачебной помощи по жизненным показаниям в перевязочной. Тяжелый плевропульмональный шок. Клапанный пневмоторакс, большой пневмоторакс.

В перевязочной проводят противошоковые мероприятия, ингаляция кислорода, новокаиновые блокады : шейную вагосимпатическую по Вишневскому, паравертебральную, спирт-новокаиновую блокаду мест перелома ребер; по показаниям – пункцию плевры при нарастающем пневмотораксе, пункцию перикарда. Анальгетики, антибиотики, инфузионная терапия : противошоковые растворы в/в струйно, дыхательные и сердечные анальгетики. Трахеостомия – для восстановления проходимости дыхательных путей. Эвакуация в 1ую очередь.

2 группа –в относительно удовлетворительном состоянии. В премно-сортировочной палатке : сердечно-сосудистые средства и анальгетики. При закрытых переломах ребер накладывают тугую повязку на грудь в фазе выдоха (транспортная иммобилизация). В отдельных случаях блокады (спирт-новокаиновая мест прелома, паравертебральная, вагосимпатическая.).

Вагосимпатическая блокада по А.В. Вишневскому

Показания : открытый и клапанный пневмоторакс, плевропульмональный шок, резкая боль в грудной клетке, одышка, кашель.

Техника : положение лежа, голова в здоровую сторону, вводят длинную иглу на уровне 4-5 шейных позвонков, что соответствует верхнему краю щитовидного хряща; по наружной поверхности грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Продвигая иглу вглубь по направлению к боковой поверхности шейного позвонка, предпосылают струю новокаина вперед, подтягивая поршень шприца на себя для исключения прокола крупного сосуда упираемся в шею позвонка. После этого иглу на 2-3 мм оттягивают на себя и вводят новокаин 0, 25 % - 50мл.

Новокаин распространяется по переднепозвоночной фасции, вступает в контакт с эпиневрием блуждающего, симпатического, а нередко и диафрагмального нервов.

При правильно сделанной блокаде снижаются боли в груди, улучшается Ps, сердечная деятельность и общее состояние. Местно симптом Клода – Бернара – Горнера : сужение зрачка, сужение глазной щели и западение глазного яблока на стороне блокады.

Спирт – новокаиновая блокада мест перелома ребер: положение лежа на спине; в область перелома ребер ближе к нижнему краю ребра (находится межреберный нерв) вводят новокаин 1% - 1,0+спирт 96% - 1,0.

При множественных переломах ребер делают паравертебральную сегментарную межреберную блокаду.

4. Квалифицированная мед.Помощь(оМедБ)

1 группа – легкопострадавшие : ушибы мягких тканей груди с переломами одног-двух ребер при отсутствии повреждения внутренних органов. В приемно-сортировочном отделении оказывают помощь и эвакуируют в ВПХГЛР ГБФ.

2 группа – в состоянии шока. Направляют в противошоковую палатку. После выведения из шока – эвакуация в специализированный госпиталь для раненных “грудь-живот”.

3 группа – нуждающиеся в квалифицированной хирургической помощи по жизненным показаниям : с продолжающимся внутриплевральным массивным кровотечением – делает торакотомию; с внутренним клапанным пневмотораксом, травматической асфиксией, множественными переломами ребер в перевязочной соответственно производят пункцию плевры, торакоцентез, дренирование плевральной полости по Бюллау и Петрову, вагосимпатическую и паравертебральную блокаду, спирт-новокаиновую блокаду мест перелома ребер.

5. Специализированная мед.помощь (СВПХГ ГБФ, профиль “грудь – живот”)

Проводят клиническое обследование. Консервативное лечение : плевральные пункции (торакоцентез, закрытое дренирование с помощью простых вакуумных установок, постоянное дренирование плевральной полости по Пертесу – Субботину по показаниям).

Оперативное лечение : торакотомия с ушиванием раны легкого, атипичные резекции легких или лобэктомии. Вдальнейшем эвакуация в госпитали.

Огнестрельные ранения

Непроникающие (57,5%)	Проникающеи (42,5 %)
1.По характеру ранения А)сквозные -56,9 % Б)слепые В)касательные	1.неосложненные 2.осложненные 1)Вхождением воздуха в полость плевры: А)закрытый пневмоторакс Б) открытый пневмоторакс В)клапанный пневмоторакс 2)Вхождение воздуха в клетчатку: А)подкожная эмфизема Б)медиастинальная эмфизема 3)Кровотечением в полость плевры – гемоторакс
По глубине распространения повреждений А)с повреждением только грудной стенки Б)с повреждением грудной стенки и внутренних органов
По характеру повреждения тканей грудной стенки: А)без повреждения костей Б)с повреждением костей

Сущность повреждений при непроникающих ранениях груди заключается в возникновении ушиба легкого. Чаще ограничивается периферическими отделами, реже распространяется на всю долю легкого. Если ушиб легкого сопровождается разрывом легочной ткани, возможностью возникновения пневмоторакса и гемоторакса.

Проникающие ранения сопровождаются ранениями плевры и лёгкого, переднего и заднего средостения.

При проникающих ранениях в большинстве случаев происходит проникновение воздуха в плевральную полость – пневмоторакс. Вследствие этого в момент вдоха воздух проникает в полость плевры и накапливается в ней. Накопление воздуха в плевральной полости прекращается при спадении стенок раневого канала или при закупорке раневого канала сгустками крови, отеке. В дальнейшем нарастание пневмоторакса прекращается, размеры его стабилизируются – он становится закрытым.

При наличии зияющего отверстия в грудной стенке воздух при вдохе проникает в плевральную полость при выдохе выходит обратно через рану – открытый пневмоторакс. При малых размерах раневого канала – характерно присасывание воздуха в момент вдоха. Открытый пневмоторакс, вследствие накопления воздуха в плевральной полости приводит к спадению легкого и смещению средостения, что сказывается на сердечно-сосудистой деятельности.

Происходящее при вдохе вхождение воздуха через рану приводит к спадению легкого на стороне повреждения, причем находящийся в нем воздух увлекается в здоровое легкое и происходит смещение средостения в здоровую сторону. При выдохе выталкивается через рану наружу, но происходит в то время раздувание поврежденного легкого воздухом, насасывающимся в него из здорового легкого при этом средостение смещается в сторону ранения – формируется парадоксальное дыхание, что способствует развитию гипоксии.

При открытом пневмотораксе происходит снижение внутриплеврального давления в связи с этим уменьшается присасывающее действие грудной клетки на венах, что приводит к застою крови в большом круге кровообращения.

Еще более выражены нарушения возникают при клапанном (напряженном) пневмотораксе. При этом в фазе вдоха происходит вхождение воздуха через раневой канал в полость плевры, а при выдохе, вследствие спадения стенок раневого канала выхождение воздуха из плевры – нет, он в ней накапливается. Это приводит к спадению легкого (коллапс легкого), к давлению легкого на средостение и смещение его в здоровую сторону. Все это приводит к нарушению дыхания и сердечной деятельности и летальному исходу от асфиксии.

Вхождение воздуха в клетчатку способствует развитию подкожной эмфиземы. Возникает при узких раневых каналах, при клапанном пневмотораксе, если ушивание раны открытого пневмоторакса сделано неправильно – швы наложились на поверхностные слои мышц.

Реже бывает медиастинальная эмфизема – проникновение воздуха в клетчатку средостения приранении медиастинального листка плевры или вследствии нагнетания воздуха из раненого бронха в медиастинальную клетчатку.

При ранениях органов переднего средостения : сердца, перикарда наступает кровотечение, тампонада сердца, т.к. кровь изливается в полость околосердечной сумки.

При ранениях заднего средостения повреждается трахея, пищевод и грудной проток.

Плевро-пульмональный шок чаще при проникающих ранениях с открытым пневмотораксом является гиповолемическим.

Патогенез шока зависит от следующих факторов :

1. резкое и быстро наступающее изменение отрицательное давление в плевре на положительное, что вызывает раздражение нервных рецепторов т рефлекторное изменение сердечно-сосудистой деятельности.

2. быстрое смещение средостения в здоровую сторону и колебание смещенного средостения;

3. “парадоксальное дыхание”, затрудняющее сердечную деятельность;

4. влияние факторов приводящих к развитию гипоксемии.

Ранения межреберных артерий приводят к образованию экстраплевральной гематомы, когда кровь скапливается под пристеночной плеврой, которая в результате этого отслаивается на значительном протяжении.

Гематоракс – скопление крови в плевральной полости, отмечается в 55-88 % проникающих ранений. Размеры гематоракса зависят : от калибра поврежденного сосуда, зарактера повреждения лёгочной ткани, продолжительности кровотечения.

В зависимости от размеров различают гематоракса :

1. Малый гемоторакс – кровь в синусах

2. Средний – до середины лопатки

3. Большой – выше середины лопатки

4. Субтотальный – до 2-го ребра

5. Тотальный – вся плевральная полость заполнено кровью, легкое спалось.

Присутствие в плевральной полости не только крови, но и воздуха называют пневмогемотораксом. При этом тяжесть патологических расстройств зависит как от размеров кровоизлияния, после и от быстроты развития кровотечения.

Внутриплевральные кровотечения чаще всего останавливаются самостоятельно. Если кровотечение в плевральную полость прекратилось, но по истечению 5 часов кровь извлеченная из плевральной полости, теряет способность свертывается и остается жидкой.

К последующим осложнениям ранений груди относят :

• Эмпиема плевры

• Абсцесс и гангрена легкого

• Травматическая пневмония

• Бронхиальный свищ

• Перикардит

• Гнойный параплеврит

• Остеомиелит ребер, грудины, ключицы

• Вторичные кровотечения

• Сепсис

Клиника и диагностика

Непроникающие ранения, осложненные переломами костей грудной клетки с повреждением внутренних органов сопровождается резкой болезненностью, усиливающейся при вдохе.

При надрывах легкого и пристеночного листка плевры : кровохарканье, наличие гемоторакса и подкожной эмфиземы.

При проникающих ранениях груди:

1. Боли при дыхании : при повреждении плевры и сопутствующих проникающему ранению переломов ребер. При дыхании ограничение подвижности поврежденной половины грудной клетки.

2. Резкое напряжение мышц брюшного пресса в результате раздражения межреберных нервов

3. Кашель. Если легкое неповреждено, то сухой, мучительный.

4. Кровохарканье (в 90% случаев):обильное когда ранен крупный бронх и место его повреждения сообщается с раневым каналом в легком. Длительность его от 1 до 3х дней и прекращается, когда сгусток крови закупоривается просвет бронха.

5. Изменение пульса связано с раздражением рецепторов плевры. Учащение Ps бывает при открытом и клапанном пневмотораксах и больших гематораксах.

6. Повышение температуры в ранение сроки связано с всасыванием из разрушенных тканей продуктов белкового распада и излившейся в плевральную полость крови, в поздние сроки повышение температуры при развитии гнойной инфекции.

При большом открытом и клапанном пневмотораксах и гемотораксе Ps чистый и слабый, одышка, цвет лица серо-пепельный, имеется цианоз. Вначале возбуждение, как при эректической стадии травматического шока. Потом состояние ухудшается – раненый безучастен, покрывается холодным липким потом, выявляются признаки торпидной стадии шока.

При подкожной эмфиземе – при пальпации-крепитация, напоминающая хруст снега. Во время ВОВ отмечались в 18 % раненых с проникающими ранениями.

При закрытом пневмотораксе : перкуторный звук с тимпаническим оттенком, ослабление дыхательных шумов и голосового дрожания, нерезкая отдышка.

При открытом пневмотораксе: имеется рана, звук всасывания воздуха в плевральную полость.

При клапанном пневмотораксе : резкая одышка, имеющая экспираторный характер, цианоз, беспокойство, полусидячее положение, Ps учащен, малого наполнения. Перкуторно : тимпанический звук, смещение сердечной тупости в здоровую сторону. Когда клапанный пневмоторакс сопровождается медиастинальной эмфиземой отмечается первоначальное появление воздуха в подкожной клетчатке на шее.

.При гемотораксе : притупление перкуторного звука в нижних отделах грудной клетки, одышка, учащенный и ослабленный пульс.ю диагноз подтверждается при пункции плевры.

Ранения сердца сопровождаются шоком вследствии кровотечения из сердца в перикард и плевральную полость. При небольших размерах раневых отверстий в перикарде излившаяся из раненного сердца кровь заполняет полость околосердечной сумки, растягивает её и сдавливает сердце – возникает состояние, которое называется сердечным блоком. При этом происходят расстройства сердечно-сосудистой системы – возникает застой в венозной системе. Клинически : пульс слабый, учащенный, бледность и цианоз кожи, возбуждение сменяется потерей сознания. Расширение границ сердечной тупости и резкое ослабление сердечных тонов.

Диагноз повреждения легкого при закрытой травме груди ставится при наличии кровохарканья, подкожной эмфиземы, признаков пневмоторакса и гемоторакса.

Оказание мед. помощи на этапах мед. эвакуации