14. Анемии при недостаточности витамина в12 и фолиевой кислоты. Механизмы развития, картина крови.

В12 -ФОЛИЕВОДЕФИЦИТНЫЕ АНЕМИИ.

Встречается редко, чаще наблюдаются анемии, обусловленные дефицитом витамина В12, реже - фолиевой кислоты. Витамин В12 является одним из веществ, совершенно необходимых для нормального процесса кроветворения.

Для нужд организма является совершенно обязательным поступление витамина с пищей (около 4 мг в сутки), т.к., лишь побывав в желудке, витамин приобретает способность к всасыванию. Поступающий в желудок с пищей (мясо, яйца, печень и т.п.) витамин В12 вступает в агрегатную связь с секретом фундальных желез желудка гастромукопротеином, или внутренним фактором Кастла, образуя комплекс протеин-цианкобаламин. В связи с мукопротеином вит. В12 не подвергается действию микроорганизмов верхнего отдела кишечника. Кроме того, считают, что внутренний фактор выполняет роль своего рода "проводника", обеспечивающего всасывание витамина кишечной стенкой. Процесс всасывания витамина происходит в верхней и средней части подвздошной кишки. Всасывание идет очень медленно. В плазме крови вит. В12 соединяется с транскобаламинами, которые синтезируются печенью. В печени имеются большие запасы вит. В12 (до 5 мг).

При ежедневной потребности 2-5 мкг в сутки даже при полном прекращении поступления вит. В12 в организм или нарушении всасывания дефицит его развивается только через 4-5 лет (например, при атрофическом гастрите).

Вит. В12 выполняет две важнейшие функции: участие в синтезе ДНК и обмене жирных кислот. Вит. B12 необходим для ферментативных реакций, в которых принимают участие два его кофермента: метилкобаламин и 5-оксиаденозилкобаламин. Первый кофермент обеспечивает нормальное эритробластическое кроветворение. Кроме этого, активная коферментная форма фолиевой кислоты - тетрагидрофолиевая - необходима для этого процесса. При его дефиците в условиях патологии возникает мегалобластический тип кроветворения.

Нарушение синтеза ДНК как в случае недостатка вит. В12, так и фолиевой кислоты, проявляется в нарушении клеточного деления и увеличения размеров клеток. В первую очередь страдают клетки с интенсивным и напряженным циклом включения аминокислот, т.е. быстро размножающиеся клетки кроветворной ткани и пищеварительного тракта. Поражается также и спинной мозг.

ЭТИОЛОГИЯ:

1) недостаточное поступление с пищей вит. В12 или фолиевой кислоты (при вскармливании младенцев порошковым молоком, козьим молоком);

2) недостаток или отсутствие гастромукопротеина - болезнь Аддисона- Бирмера (полипоз, рак, сифилома желудка, послеожоговый или азотермический гастрит, гастроэктомия, врожденная неполноценность желез фундального отдела желудка, аутоаллергическое поражение слизистой желудка, образование антител к внутреннему фактору и т.п.);

3) нарушение всасывания вит. В12 в кишечнике (хронические заболевания кишечника типа спру, целиакии, резекции, атрезия, дивертикулез значительных отрезков тонкого кишечника, затяжные энтериты, пеллагра, полипоз, злокачественные опухоли кишечника, ретикулосаркоматоз и лифагрануломатоз кишечника, семейная эпителиопатия или болезнь Имерслунд). Нарушения всасывания происходят или вследствие воспаления слизистой кишечника, или в результате дефицита белка - акцептора клеток слизистой оболочки. Последнее может быть приобретенным дефицитом белка - при резекциях, опухолях и др., а также врожденной аномалией, обычно наследственной природы - болезнь Имерслунд;

4) увеличенное разрушение или связывание витамина в кишечнике (при дисбактериозе, глистной инвазии широким ленцетом, поглощающим витамин; при синдроме слепой кишки, когда в результате наложения анастомоза пища не проходит через участки тонкой кишки);

5) нарушение усвоения вит; В12 и фолиевой кислоты костным мозгом – так называемые ахрестические анемии.

При большинстве В12 - фолиево-дефицитных анемий, главным образом при наиболее классической из них анемии Аддисона-Бирмера, отмечаетсятриада синдромов:нарушения кроветворения и крови, нарушения желудочно-кишечного тракта, нарушения нервной системы. Нарушения кроветворения и эпителия связаны с подавлением деления клеток и замедление их созревания, при этом клетки увеличиваются в размерах и напоминают эмбриональные. По данным Гайтона в результате компенсаторного увеличения РНК в бластных клетках костного мозга усиливается синтез гемоглобина. Поэтому в мегалобластах и мегалоцитах, макроцитах увеличено содержание гемоглобина, отсюда наряду с уменьшением количества эритроцитов и гемоглобина цветовой показатель повышен.

Нарушения пищеварительного тракта заключаются в развитии воспалительно-атрофических процессов в слизистых оболочках. В промывных водах из полости рта, желудка у больных обнаруживается большое количество опущенных эпителиальных клеток увеличенного размера. Избыточное слущивание клеток без требуемой регенерации приводит к возникновению и постепенной атрофии. Одним из классических симптомов анемии этого типа является так называемый "гунтеровский язык"- появление на языке, главным образов по краям и на кончике, ярко-красных очагов воспаления. В последующем сосочки языка атрофируются, и язык становится гладким, "полированным".

Слизистая желудка атрофируется участками в виде так называемых "перламутровых бляшек". Желудочное содержимое почти не содержит соляной кислоты и пепсина (ахилия), но богато слизью. Гистологически отмечается истончение железистого слоя с атрофией главных и обкладочных клеток. Слизистая кишечника также участками атрофируется, секреторная деятельность кишечных желез резко снижена. Нарушения функции нервной системы связаны не с торможением образования ДНК, а расстройством липидного обмена. В нервной системе в результате нарушения обмена жирных кислот и образования токсичных пропионовой и метилмалоновой кислот, а также аномальных жирных кислот, нарушается образование миелина и как следствие этого повреждения фуникулярный миелоз.