1.3. Психологическая характеристика детей и подростков с заболеваниями органов дыхания

Болезни органов дыхания занимают первое место в структуре заболеваемости как у детей, так и у взрослых, и составляют у детей до 14 лет 68-72 %, а до 4 лет 76-82 %; протекают с сезонными обострениями. Несмотря на обширный арсенал лекарственных средств, их терапия не всегда оказывается эффективной [2]. К наиболее распространённым заболеваниям органов дыхания относят бронхит, ринит, гайморит. Все эти заболевания могут быть как острыми, так и хроническими.

Тем не менее, отечественная система организации медицинской помощи детям, одним из достижений которой была реальная профилактическая направленность, сочла целесообразным особо выделить эту категорию детей. Было отмечено, что среди так называемых ЧБД значительно чаще выявляются хронические заболевания носоглотки и легких, чаще встречаются и тяжелее протекают бронхиальная астма, аллергический ринит, выше частота ревматизма, гломерулонефрита и ряда других заболеваний. Было отмечено, что ЧБД в подростковом возрасте склонны к хроническим заболеваниям желудочно-кишечного тракта, сосудистым дистониям, у них легче развиваются невротические реакции, они быстрее утомляются, хуже учатся. Именно эти характеристики и побудили отечественных педиатров выделить склонных к повышенной заболеваемости респираторной вирусной инфекцией детей в особую группу наблюдения и обозначить ее как группа ЧБД [17].

Надо отметить, что в детском возрасте среди всех заболеваний респираторного тракта отмечается абсолютное преобладание острой инфекционной патологии. На ее долю приходится более 90% всех болезней респираторной системы [2]. Только в 2000 г. заболеваемость гриппом и другими острыми респираторными заболеваниями (ОРВИ) среди детей первых 3 лет жизни составила 199 850 случаев на 100 000 детского населения России [26].

Ранний и дошкольный детский возраст, т.е. возраст от 6 мес до 6 лет, характеризуется повышенной чувствительностью организма ребенка к респираторной вирусной инфекции, и это не отклонение от нормы, а онтогенетическая особенность данного возрастного периода.

«Классической» формой заболевания бронхиального отдела может служить бронхиальная астма, при которой выделяются реакция на приступ и реакция на болезнь. В случае внезапного, острого возникновения приступа характерен прежде всего страх смерти от удушья или остановки сердца, страх некупируемого приступа. Чем реже приступы астмы, тем более выражен страх. Последний, как свидетельствует опыт, возникает не только во время приступа, но и в ожидании его (Костюнина З. Г.).

В начальном периоде реакция на болезнь характеризуется адекватным психологическим сдвигом с некоторой депремированностью (Ильяшенко Г. А., Мирончик В. М.). В процессе дальнейшего течения болезни выступает склонность к фиксации внимания на своих ощущениях и переживаниях с пессимистической оценкой выздоровления (Красных С. Л., Паршина В. П.). У части больных отмечается выраженный страх за свою судьбу, с отчетливой фиксированностью на дыхательной функции, назойливыми жалобами, постоянным самоанализом болезненных ощущений. Преморбидные особенности этих больных характеризовались акцентуированными чертами, не достигавшими степени психопатии (Филиппов В. Л.). При затяжном течении заболевания происходят изменения личности по типу патологического развития [33].

У больных острой пневмонией в одних случаях могут преобладать снижение активности, гиподинамия, замкнутость, безразличие к обследованию, лечению. У другой группы больных (особенно часто употреблявших алкоголь) в противоположность первой преобладает двигательное оживление с приподнятостью настроения, оттенком благодушия, недооценкой тяжести своего заболевания. Чаще всего прослеживаются упорядоченное поведение, вполне адекватная оценка своего заболевания, активное участие в обследовании и лечении (Клячкин Л. М., Кириллов М. М., Кириллова М. М.).

Как известно, хронические заболевания легких сопровождаются астенией на почве интоксикации, нарушения обменных процессов и артериальной гипоксемии. У многих больных возникает сниженность настроения с оттенком злобной раздражительности, фиксацией внимания на соматических ощущениях. Происходит их соответствующая интерпретация: появляются мысли о неизлечимости и, следовательно, обреченности. Значительно реже наблюдаются больные, которые пассивно примиряются с наличием хронического процесса или же находятся в состоянии паники. Ряд больных, несмотря на тяжесть заболевания, проявляют настойчивое желание лечиться, соглашаясь на любые исследования и процедуры. Из-за обильного отделения мокроты у некоторых больных хроническим бронхитом, хронической пневмонией с бронхоэктазами возникает боязнь заразить родных и близких, что приводит к раздражительности, а порой и к подозрительности (Сильвестров В. П.) [10].

Бронхиальная астма характеризуется неоднократно повторяющимися приступами затруднения дыхания вследствие сужения бронхов даже самого мелкого калибра из-за спазма мышц воздухоносных путей, чрезмерного выделения слизи и отека слизистой оболочки. Происхождение этого заболевания связывают с необычно высокой чувствительностью бронхов к возбудителям инфекционных заболеваний дыхательных путей, загрязнителям воздуха, химическим веществам, которые как посредством извращенных иммунных механизмов, так и прямым действием вызывают нарушение вентиляции легких. Распространенность бронхиальной астмы, самого частого в Российской федерации хронического неспецифического заболевания легких составляет 9,7 на 1000 детей (Вельтишев Ю. Е.). Если учесть и случаи астматического бронхита (варианта бронхиальной астмы, при котором имеется приступообразный, преимущественно ночной, кашель), то частота этого заболевания будет больше. В подавляющем большинстве случаев (до 90%) заболевание начинается в возрасте до 5 лет. У 25-30% детей бронхиальная астма имеет тяжелое течение (Балаболкин И. И.), приступы удушья возникают у них еженедельно или чаще, признаки нарушения проходимости бронхов сохраняются почти постоянно. Именно в этой группе больных наиболее явными становятся нервно-психические нарушения, обусловленные социальной дезадаптацией, хронической гипоксией, побочным действием медикаментов и другими факторами, связанными с основным заболеванием (Жбанкова Н. Ю.; Иванова Н. А., Кутин В. А., Поппе Г. К., Kashani J. Н. еt аI., Мillег В. D.) [12].

Этиология и патогенез. К аллергическим заболеваниям предрасполагают наследственность, гиперреактивность бронхов и атопия. Причину бронхиальной астмы видят в аллергии - повышенной чувствительности бронхов к бактериям, вирусам, бытовым аллергенам, аллергенам животных, грибковым, пыльцевым, пищевым, лекарственным, химическим аллергенам. Заболеванию нередко предшествуют неоднократно повторяющиеся инфекции органов дыхания, которые делают их очень ранимыми и облегчают проникновение аллергенов в ткань бронхов. Аллергенами при этом могут быть домашняя пыль (3/4 больных), пыльца растений (1/3 больных), шерсть и перхоть животных (примерно 1/3 больных), пищевые продукты (1/4 больных), лекарственные препараты (менее 1/10 больных), грибки - низшие споровые микроорганизмы (у 1/3 больных), бактерии или вирусы. Чаще обнаруживаются аллергические реакции с несколькими аллергенами. Приступы могут вызываться физической нагрузкой, охлаждением, перегреванием, солнечным загаром, волнением, испугом, возбуждением, метеорологическими условиями (резкими изменениями температур, атмосферного давления, сильным ветром), загрязнением воздуха (табачным дымом, сернистыми и азотными соединениями, свинцом и т. д.), непереносимыми продуктами питания, лекарствами, вакцинами.

В основе возникновения и развития бронхиальной астмы лежит несколько механизмов.

. Нарушение формирования иммунного ответа, который может быть обусловлен повышением уровня антител, недостатком иммуноглобулина - белка, участвующего в создании защитного ответа организма.

. Нарушение барьерных свойств стенки бронхов, делающее их недостаточно защищенными от проникновения антигенов.

. Изменение чувствительности нервных окончаний в бронхах к циркулирующим в крови веществам, что может привести к перекрытию просвета дыхательных путей при их воздействии на бронхи.

Наряду с этим имеется функциональная неустойчивость мозговых центров, управляющих дыханием. Последняя может быть связана с повреждениями ЦНС во время родов, травмами в дальнейшей жизни, нервно-психическими расстройствами и другими причинами [36].

Клинические проявления. Развитию типичной клинической картины предшествует период предастмы. Обычно это аллергические реакции верхних дыхательных путей. Наиболее частым фактором, провоцирующим первый типичный приступ, оказываются острые респираторные инфекции, однако в 10-15% случаев ими являются психотравмирующие ситуации (Зисельсон А. Д., 1996). Приступы бронхиальной астмы могут возникать остро или развиваться постепенно. Острые приступы обычно провоцируются вдыханием холодного воздуха, табачного дыма, свежей краски или контактом с аллергенами. Им предшествует период предвестников в виде кашля, насморка, приступообразного чихания и т. д. Период предвестников, как правило, сопровождается изменениями поведения, вялостью, плаксивостью, раздражительностью, расстройствами внимания, навязчивостями, энурезом, агрессивностью. Быстро возникающее препятствие для прохождения воздуха - чаще всего результат спазма мышц бронхов. Приступы, обязанные своим происхождением вирусным инфекциям дыхательных путей, развиваются в течение нескольких дней и выражаются в учащении и утяжелении кашля и одышки. Среди симптомов бронхиальной астмы - приступообразный кашель, свистящее дыхание, учащенные вдохи и выдохи, одышка с удлиненными выдохом и участием в дыхании вспомогательной мускулатуры (живота, шеи, груди), цианоз кожных покровов, учащенное сердцебиение, боли в животе, перерастяжение грудной клетки. В промежутке между приступами симптомы астмы могут отсутствовать.

В случае непрекращающегося препятствия для прохождения воздуха при тяжелом течении заболевания развивается бочкообразная грудная клетка. Появление выраженной дыхательной недостаточности, то есть нарастание тяжести приступа, не поддающегося тому лечению, которое обычно действует благотворно, рассматривается как астматическое состояние. Таким пациентам необходима госпитализация в отделение интенсивной терапии, где возможно любое экстренное вмешательство для преодоления этого опасного состояния. Упорно рецидивирующая бронхиальная астма приводит к хронической гипоксии, регулярному приему больших доз лекарственных препаратов, явной социальной дезадаптации, а иногда и к инвалидизации больных. Все это, безусловно, осложняется нарушениями со стороны нервно-психической сферы.

У подавляющего большинства больных бронхиальной астмой (83%), протекающей в тяжелой или среднетяжелой форме, обнаруживаются изменения личности, невропатические проявления: повышенная чувствительность, возбудимость, тревожность, пугливость, раздражительность, быстрая смена настроений с преобладанием сниженного, обидчивость, впечатлительность. Более выражены эти черты у девочек, у больных тяжелой формой бронхиальной астмы, а также у тех, кто болеет более 5 лет и яснее осознает свое заболевание. Большинству больных свойственны истероидные черты личности: демонстративное поведение, стремление завоевать внимание, незамедлительно получить желаемое, жажда иметь успех, переоценка собственной личности, впечатлительность и бурная эмоциональность. Значительно меньшее число детей подвержено частым депрессиям, у них легко возникают приступы пониженного настроения.

Е.В.Устинова выявила у детей страдающих бронхиальной астмой и другими патологиями органов дыхания недостаточный контроль за своими действиями, повышенный уровень нейротизма, тревожность, напряженность. Раннее выявление личностных изменений может способствовать, по мнению автора, коррекции развития личности детей, страдающих бронхиальной астмой.

Б.Д. Жидких и соавт., проводя психологические исследования у больных бронхиальной астмой с различной степенью тяжести, выявили несколько типов акцентуации характера, чаще всего констатирован возбудимый, гипертимный и неуправляемый. По мнению авторов, подростки, страдающие бронхиальной астмой, отличаются повышенной тревожностью, легкостью возникновения страхов, у них преобладает эгоцентризм, инфантильность, повышенная эмоциональная связь с родителями и теснейшая зависимость от них. Авторы также отмечают у анализируемых пациентов высокий уровень нейротизма, астенодепрессивный фон настроения [27].