У х в а л и в:

1. Застосувати запобіжний захід у вигляді особистого зобов’язання підозрюваного / обвинуваченого ______________________________________

(прізвище, ім’я та по-батькові)

з метою __________________________________ на строк ___________ терміном до «_:_» «___» __________________ .

2. Підозрюваний / обвинувачений зобов’язується (обрати відповідне):

прибувати за кожною вимогою до ________________________________________.

(назва суду / органу державної влади)

з’являтися до ______________________ кожні ____ днів.

(прізвище ініціали службової особи)

не відлучатися з ________________________ без дозволу слідчого /

(назва населеного пункту)

прокурора / суду.

повідомляти слідчого / прокурора / суд про зміну місця проживання / роботи.

утримуватися від спілкування з такими особами

(перелік осіб)

спілкуватися з такими особами:

(перелік осіб)

з дотриманням наступних умов:

(перелік умов)

не відвідувати такі місця:

(перелік місць)

пройти курс лікування від наркотичної / алкогольної залежності

докласти зусилля до пошуку роботи / до навчання

здати на зберігання до _________________________________________________

(назва органу державної влади)

такі документи, які дають право виїзду за кордон:

(перелік документів)

носити електронний засіб контролю.

3. Зобов’язання, зазначені у пункті 2, застосовуються до підозрюваного / обвинуваченого на строк у ____ місяці з дати винесення цієї ухвали до

(не більше 2 місяців)

“___” __________ року. Продовження цього строку можливе у порядку, передбаченому ст. 199 КПК України.

4. Порушення умов особистого зобов’язання у вигляді _________________________

_______________________________________________________________________________

(вид зобов’язання)

має наслідком застосування грошового стягнення у розмірі _________ розмірів мінімальної заробітної плати.

5. Вручити копію цієї ухвали підозрюваному / обвинуваченому негайно після її оголошення.

6. Контроль за виконанням ухвали покласти на _______________________________

(прізвище та ініціали слідчого / прокурора)

7.(Обрати необхідне:)

Заперечення на ухвалу можуть бути подані під час підготовчого провадження в суді. (якщо ухвала постановлена на стадії досудового розслідування)

Заперечення на ухвалу можуть бути включені до апеляційної скарги на судове рішення. (якщо ухвала постановлена на стадії судового розгляду)

Слідчий суддя / Суддя _________________________

Висловлені в цій ухвалі висновки про будь-які обставини щодо суті підозри / обвинувачення не мають преюдиціального значення для суду під час судового розгляду / слідчого / прокурора під час цього (іншого) кримінального провадження (ст. 198 КПК).

Будь-які твердження чи заяви підозрюваного / обвинуваченого, зроблені під час розгляду цього клопотання, не можуть бути використані на доведення його винуватості у кримінальному правопорушенні, у вчиненні якого він підозрюється / обвинувачується, або у будь-якому іншому правопорушенні (ст. 193 КПК).

Слідчий / працівник органу внутрішніх справ перед застосуванням електронного засобу контролю зобов'язаний під розпис роз'яснити підозрюваному, обвинуваченому правила користування пристроєм, техніку безпеки поводження з ним та наслідки його зняття або неправомірного втручання в його роботу з метою ухилення від контролю) (ст. 105 КПК).