Лекции с от Уральской МедАкадемии / лекции (доктораспирин) / Givot

*** Взято с http://doctoraspirin.narod.ru ***

ЛЕКЦИЯ

ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ. МЕТОДИКА РАССПРОСА. ХАРАКТЕРИСТИКА ЖАЛОБ И АНАМНЕЗ БОЛЬНОГО ПРИ

ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПИЩЕВОДА, ЖЕЛУДКА, КИШЕЧНИКА

При поражении пищевода больной предъявляет жалобы на затруднение прохождения пищи по пищеводу - дисфагию, боли, рвоту, кровотечения.

Дисфагия - dysphagia ( dys - расстройство, phagien - есть ), зат­руднение прохождения пищи по пищеводу. Известно, что прохождение пищи по пищеводу в обычных условиях не вызывает болезненных или неприятных ощущений. При дисфагии больной жалуется на неприятные ощущения по ходу пищевода, впечатление остановки пищевого комка за грудиной, расстройс­тво глотания ( " комок в горле " ), чувство саднения и жжения. Причи­ной дисфагии является сужение пищевода органического или функциональ­ного происхождения.

Сужения органического характера развиваются при наличии опухоли пищевода, рубца на месте бывшей язвы или после термического или хими­ческого ожога слизистой, а также при сдавлении пищевода в результате процессов, которые развиваются в анатомически близких к нему органах, чаще всего опухолями различного происхождения, прорастающими в заднее средостение ( лимфосаркомы, лимфогранулематоз, аневризмы ).

Как правило, это безболезненная форма дисфагии. Она развивается постепенно, прогрессивно усиливаясь. При этом больной сначала чувству­ет затруднение при прохождении корочки сухого хлеба или куска мяса. Прежде, чем глотать, он долго и основательно разжёвывает пищу, обильно смачивает слюной или запивает водой, затем он постепенно отказывается от твёрдой пищи, переходя к кашицеобразным или пюреобразным блюдам. Каждый приём пищи становится серьёзным делом : больной ест медленно и долго, тщательно пережёвывая пищу. Наконец, по пищеводу начинает про­ходить только жидкая пища, а затем и жидкая пища проходит с трудом и нередко выбрасывается обратно. Такое прогрессирование характерно преж­де всего для ракового сужения пищевода.

Иногда затруднения в прохождении пищи зависят от спастических сокращений гладкой мускулатуры пищевода. Это функциональная причина. Спазмы пищевода возникают чаще у людей молодых , легко возбудимых, с неустойчивой нервной системой. При спазме пищевода твёрдая пища неред­ко проглатывается легче, чем жидкая, так как более тяжёлый комок иног­да в состоянии преодолеть спазм.

При заболеваниях пищевода боль редко бывает не связанной с актом глотания. Обычно развивается болевая дисфагия. Пищеводная дисфагия сопровождается болью при воспалительных процессах слизистой оболочки

пищевода ( эзофагит ), при ожогах, при дивертикулах ( расширениях )

пищевода. Она локализуется в области шеи или за грудиной, с иррадиаци­ей в позвоночник, лопатки, подложечную область.

Следует отметить, что из других заболеваний, которые характеризу­ются дисфагией, надо помнить об анемиях.

При заболеваниях пищевода часто наблюдается значительное выделе­ние слюны - саливация или сиалоррея.

Что касается двух других симптомов - пищеводной рвоты и кровоте­чений, они будут рассмотрены при заболеваниях желудка для удобства проведения дифференциального диагноза.

Важное значение для диагностики заболеваний пищевода имеют допол­нительные методы исследования, такие как зондирование, рентгенологи­ческое исследование и эзофагоскопия.

ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЖЕЛУДКА

Если перечислять все многочисленные жалобы больных с заболевания­ми желудка и кишечника, то их можно свести к следующим : синдром желу­дочной диспепсии, которая включает нарушения аппетита, плохой вкус во рту, запах изо рта, отрыжку, тошноту, изжогу, рвоту, неприятные ощуще­ния в эпигастральной области; боли в животе, синдром так называемой кишечной диспепсии : метеоризм, урчание, тенезмы, запоры, поносы.

Нарушение аппетита. Снижение аппетита, а иногда и полное его от­сутствие, называется анорексией - anorexia ( a - отсутствие, orexis - желание ), является результатом многих влияний, приводящих к снижению возбудимости пищевого центра. Определённую роль при этом играют реф­лекторные раздражения, идущие от больного органа ( желудка ) к цент­ральной нервной системе. В ещё большей степени нарушению аппетита спо­собствуют моменты психического характера - боязнь приёма пищи в связи с неприятными ощущениями, наступающими после еды. При анорексии чувс­тво голода подавлено. У некоторых больных анорексия, подавляющая чувс­тво голода, позволяет продолжить питание : организм становится индиф­ферентным, он не отказывается от пищи, но и не принимает её по собс­твенному желанию. В таких случаях с этим симптомом можно бороться.

Гораздо труднее, когда потеря аппетита сопровождается чувством отвращения к пище, срыгиванием или рвотами. Нередко потеря аппетита бывает избирательной : больной отказывается от мяса, что характерно для рака желудка, от жирной пищи - при ахилии. Аппетит исчезает при многих инфекционных заболеваниях, при злокачественных опухолях, при туберкулёзе, при уремии. Анорексия может быть и психического происхож-

дения.

Иногда анорексия может быть вынужденной : больной хочет есть, но он опасается есть из-за болей, что часто наблюдается при язвенной бо­лезни.

Анорексия часто возникает при остром гастрите и обострении хрони­ческого гастрита, а также при раке желудка. В развитии указанных симп­томов определённую роль играют глосситы, гингивиты, фарингиты, нередко сопутствующие заболевания желудка.

Аппетит может быть повышенным - булимия ( bulimia - волчий голод, от bus - буйвол, limos - голод ), чувство голода развито независимо от времени и количества принятой пищи. Аппетит усилен при сахарном диабе­те, что называется полифагией ( polyphagia - много есть, поглощение больших количеств еды ). Аппетит может быть капризным или извращённым. Больные требуют более острые и пикантные блюда. Полное извращение ап­петита характеризуется тем, что больные едят совершенно несъедобные вещи : песок, мел, уголь, бумагу, волосы, свечи ( geophagia ), что также называется pica - сорока, которая часто держит в клюве предметы, негодные для еды, или аллотриофагия. Данное явление встречается при анемии, беременности, истерии.

Усиленная жажда ( polidipsia ) при заболеваниях желудка встреча­ется редко - в случаях гиперсекреции и пониженной двигательной актив­ности.

Отрыжка - внезапно наступающее, непроизвольное попадание в рот содержимого желудка. Она обычно сопровождается звуком, слышимом на расстоянии. В этих случаях говорят об отрыжке воздухом или " пусой " отрыжке при попадании в рот газообразного содержимого желудка ( eruc­tatio ). Эта отрыжка лишена запаха и вкуса. В норме в так называемом желудочном пузыре всегда имеется скопление газов, которое оказывает стимулирующее действие на двигательную функцию желудка. Обычно газы из желудка отходят либо незаметно, ничтожными дозами через рот, либо в основном через привратник в кишечник. Отрыжка воздухом наблюдается при привычном избыточном заглатывании воздуха или при усиленном образова­нии газа в желудке. Застой и разложение желудочного содержимого может привести к образованию углеводородов, аммиака, сероводорода, вследс­твие чего отрыгиваемые газы приобретают неприятный запах.

Отрыжка с запахом тухлого яйца довольно частый симптом при гаст­ритах с секреторной недостаточностью, она связана с повышением гни­лостных процессов в верхнем отделе кишечника и с проникновением кишеч-

ных газов в желудок. Пустая громкая отрыжка наблюдается у невропатов.

Нередко при отрыжке вместе с газами в рот поступают небольшие порции жидкого желудочного содержимого ( regurgitatio ). В этом случае отрыжка может быть кислой, горькой и даже гнилостной. Обычно кислая отрыжка встречается при повышенной кислотности желудочного содержимого или гиперсекреции, но она возникает и при отсутствии соляной кислоты из-за наличия в желудке кислот брожения.

Горькая отрыжка отмечается при забрасывании желчи в желудок, а гнилостная - при длительном застое и гнилостном разложении в желудке ( при стенозе привратника, распадающемя раке желудка ). Она наступает через 8-12 и более часов после приёма пищи.

Отрыжка может возникнуть рефлекторно при заболеваниях других ор­ганов брюшной полости брюшной полости ( печень, желчный пузырь ), а также при расстройствах сердечно-сосудистой системы.

У здоровых людей редкая, случайная отрыжка может наблюдаться без каких-либо расстройств в результате переполнения желудка, питья гази­рованной воды или пива, при торопливой еде, еде всухомятку. Такая от­рыжка исчезает при кстановлении нормального режима питания.

Причиной отрыжки является недостаточность сфинктера, находящегося в области кардии, поэтому при перистальтических движениях желудка часть его содержимого попадает в пищевод, а оттуда в рот.

Изжога ( pyrosis - жар, огонь ) - своеобразное ощущение жжения и жара по ходу пищевода, преимущественно в нижнем его отделе. Изжогу объясняют антиперистальтическим забрасыванием кислого содержимого же­лудка в пищевод. Но, вероятно, имеет значение и повышенная чувстви­тельность слизистой пищевода, дисфункция кардиального отдела желудка и спастическое состояние привратника, а также нарушение моторной функции нижнего отрезка пищевода, желудка и 12-перстной кишки.

Поздняя ночная и голодная изжога, как и боли, характерна для яз­венной болезни. Иногда изжога сменяется чувством жгучей боли, изжога как бы перерастает в боль, что также характерно для язвенной болезни. В ряде случае изжога возникает при гастритах с секреторной недостаточ­ностью. Она связана с тем, что забрасываемое в желудок через зияющий привратник щелочное дуоденальное содержимое и образующаяся при фермен­тации непереваренной пищи масляная кислота раздражает слизистую обо­лочку желудка. Отличием является то, что при гиперацидных состояниях больные испытывают изжогу, как чувство сильного жжения под мечевидным отростком, за грудиной. При этом отрыжка имеет жгучий, кислый вкус.

Изжога при анацидных состояниях определяется как интенсивное жжение в эпигастральной области.

Тошнота ( nausea - морская болезнь ), неприятное тягостное ощуще­ние давления в подложечной области, часто сопровождающееся побледнени­ем кожных покровов, общей слабостью, головокружением, потоотделением, саливацией, снижением артериального давления. Этот рефлекторный акт связан с раздражением блуждающего нерва. Тошнота обычно предшествует рвоте, но может наблюдаться и без неё. Чаще всего тошнота сопровождает поражения желчных путей. Кроме того это частый и довольно мучительный симптом при гастрите с секреторной недостаточностью. По-видимому, в этом случае имеет место рефлекторное раздражение рвотного центра со стороны желудка и желчных путей, нередко вовлекаемых в патологический процесс при гастрите.

Токсическая тошнота обусловлена ядами, лекарствами, токсинами, образуемыми в самом организме при уремии, диабете, ожогах. Рефлектор­ная тошнота может появиться при любом раздражении корня языка, зева, глотки, трахеи, бронхов, плевры.

Возможна тошнота коркового происхождения : при виде крови или предметов, вызывающих отвращение.

Рвота ( vomitus, emesis ) - это сложный рефлекторный акт, во вре­мя которого происходит непроизвольное выбрасывание содержимого желудка или пищевода через рот. Акт рвоты состоит из целого ряда последова­тельных, координированных между собой движений, которым предшествует глубокий вдох.Затем опускается надгортанник, одновременно поднимается гортань и закрывается голосовая щель, чем обеспечивается изоляция ды­хательных путей от рвотных масс. Мягкое нёбо, приподнимаясь, отгоражи­вает носовую полость. Сокращение привратника и расслабление желудка способствует продвижению содержимого желудка в дно желудка. При плотно закрытом привратнике и широко раскрытом входе в желудок, расширенном и укороченном пищеводе происходит сильное сокращение диафрагмы и мышц брюшного пресса. Повышенное внутрибрюшное давление способствует стре­мительному выбрасыванию содержимого желудка наружу. Нередко акт рвоты сопровождается усиленной перистальтикой кишечника, в результате чего содержимое кишечника может попадать в желудок и составлять содержимое рвотных масс.

Рвота, так же как и тошнота нередко сопровождается общей сла­бостью, побледнением лица, выделением пота, падением артериального давления, учащением ритма сердечной деятельности.

Рвотный центр локализуется в продолговатом мозге в нижней части дна 4 желудочка вблизи дыхательного и кашлевого центра.

Факторы, вызывающие рвотный рефлекс, многообразны. Их можно раз­делить на 3 группы : рвоту висцерального происхождения, нервного гене­за и гематогенно-токсическую рвоту. к 1 группе относится рвота, выз­ванная раздражением слизистой оболочки пищевода, желудка, поражением кишечника, желчного пузыря и печени, воспалением брюшины, внутренних половых органов у женщин, поражением почек, рефлекторная рвота имеет место при раздражении корня языка, зева, глотки, надгортанника.

Рвота нервного происхождения или условно-рефлекторная рвота нас­тупает уже при виде пищи или при воспоминании о ней. Психогенная рвота связана с эмоциональными расстройствами, утомлением, нарушением мозго­вого кровобращения, с органичесими заболеваниями мозга и мозговых обо­лочек, поражением органа равновесия.

Гематогенно-токсическую рвоту могут вызвать различные токсические вещества, циркулирующие в крови : яды, попавшие в организм из вне, не­которые лекарственные вещества, яды, образующиеся в самом организме при функциональной недостаточности почек, печени, бактериальные токси­ны при инфекционных заболеваниях.

При наличии рвоты следует осведомиться о времени её наступления, связи с приёмом пищи, болью, о количестве и характере рвотных масс, их запахе и примесям к ним.

По времени возникновения симптом рвоты характеризуется следующим образом.

Рвота утром натощак с выделением большого количества слюны и сли­зи наблюдается при хроническом гастрите, особенно у лиц, страдающих хроническим алкоголизмом, а также при гиперсекреции желудка вследствие накопления в нём очень большого количества желудочного сока. Рвота че­рез 10-15 минут после еды наблюдается при язве и раке кардиального от­дела желудка, а также при остром гастрите. Рвота через 2-3 часа в раз­гаре пищеварения характерна для гастрита, язвы и рака тела желудка.

Рвота через 4-6 часов после еды отмечается при язве привратника и 12-перстной кишки, при атонии мускулатуры желудка.

Рвота пищей, съеденной накануне и даже за 1-2 дня, характерна для стеноза привратника ( видны куски пищи, съеденной накануне : огурцы, помидоры, рис и продукты, содержащие много клетчатки ) - симптом нару­шения эвакуаторно-моторной функции желудка.

Связь с болевым синдромом. Если рвота наступает на высоте болей,

а после рвоты боли стихают, то это характерно для язвенной болезни.

Больные сами нередко вызывают рвоту, чтобы облегчить боль. При печё­ночной колике рвота боли не снимает.

Количество рвотных масс : скудное - при утренней рвоте у лиц, страдающих хроническим алкоголизмом, у беременных; при острых гастри­тах количество рвотных масс соответствут количеству принятой пищи; ко­личество достигает 1-2 л при гиперсекреции, например, при язвенной бо­лезни; количество очень обильное, до 4-6 л при стенозе привратника. Запах рвотных масс чаще кисловатый, может быть гнилостным и даже кало­вым при кишечной непроходимости, каловом свище между желудком и толс­тым кишечником. Большая примесь желудочного сока характерна для гипер­секреции. Реакция рвотных масс может быть кислой от наличия в них со­ляной кислоты при гиперхлоргидрии, нейтральной - при ахилии, при раке желудка или щелочной - при наличии соединений аммиака ( стеноз прив­ратника, недостаточность почек), при забрасывании в желудок дуоденаль­ного содержимого.

Из примесей важное значение имеет кровь - haematemesis - кровавая рвота. Это очень серьёзная жалоба больного. В то же время следует учи­тывать, что примесь крови может быть при её заглатывании в случаях кровотечений из десён, носа, при повреждениях мелких сосудов при силь­ных рвотах.

Как правило, кровавая рвота обусловлена эрозией сосуда вследствие разрушения стенки желудка язвой или распадающимся раком. При порталь­ном циррозе имеет место портальная гипертензия, которая обуславливает появление анастомозов между системой воротной вены и верхней полой ве­ны. В таких случаях возникает обильная рвота часто малоизменённой кровью из переполненных кровью сосудов.

Язвенная болезнь также даёт поражение крупного сосуда и обильную рвоту почти неизменённой кровью. Рак чаще даёт кровотечения из мелких сосудов, желудок медленно заполняется кровью, под действием желудочно­го сока она становится коричневой. Раковый процесс в желудке сопрово­жадается рвотой " кофейной гущей ". Желудочное кровотечение приходится нередко дифференцировать с лёгочным. Обычно в отличие от лёгочного кровотечения цвет крови более тёмный из-за воздействия соляной кисло­ты, могут быть примеси пищевых масс, на следующий день отмечается чёр­ный стул - melaena - чёрный, чёрная болезнь, чернуха. Цвет испражнений зависит от образования в кишечнике сернистого железа из гемоглобина. В отличие от лёгочного кровотечения кровь никогда не пенится, тоесть не

содержит пузырьков воздуха.

При кровавой рвоте можно отметить продромальные симптомы : тошно­ту, тяжесть в эпигастральной области, металлический вкус во рту. Коли­чество крови бывает различным : от небольшого до обильного желудочного кровотечения. При кровотечениях появляется общая слабость, одышка, го­ловокружение и даже обморочное состояние, а также бледность кожных покровов, тахикардия. Больные теряют сознание, кожа приобретает воско­видный оттенок, лицо бледное, выступает холодный пот, губы цианотичны, пульс нитевидный, падает артериальное давление и содержание гемоглоби­на.

Можно отметить примесь гноя к рвотным массам. В незначительном количестве ( микроскопически ) он обнаруживается при гастрите. Большое количество гноя встречается редко, лишь при вскрытии в полость желудка рядом расположенного гнойника и при флегманозном гастрите.

Желчь попадает в желудок из 12-перстной кишки. Рвота с постоянным присутствием больших количеств желчи называется желчной - vomitus bi­liosus. При ахилии желудка, сужении 12-перстной кишки, при поражении желчных путей можно отметить рвоту желчью. Примесь слизи обнаруживает­ся при гастритах. Могут быть и каловые рвоты, хотя чаще каловые массы в них отсутствуют, имеются лишь застойные пищевые массы, гнилостно разложившиеся, с коричневыми частицами фекального запаха и вида. Быва­ют и настоящие каловые рвоты при наличии свища между желудком и попе­речно-ободочной кишкой.

Наиболее часто рвота наблюдается при заболеваниях желудочно-ки­шечного тракта : острые и хронические гастриты, язвенная болезнь, рак желудка. Желудочные рвоты могут быть вызваны химическими веществами, крепкими кислотами и щелочами, а также недоброкачественной пищей. Фи­зические воздействия на рецепторы желудка ( очень холодная или непри­вычно обильная пища ) вызывают рвоту, так же как и лекарственные ве­щества ( препараты наперстянки, ипекакуана ).

Пищеводная рвота характеризуется содержанием мало изменённой пи­щи, отсутствием соляной кислоты. Ей предшествует ощущение задержки пи­щи за грудиной. Она характеризуется обилием выбрасываемых масс и вне­запностью появления. Рвота возникает через некоторое время после еды, часто без предшествующей тошноты. Содержимое пищевода выбрасывается без рвотных движений, иногда может выливаться самостоятельно при низ­ком положении головы. Количество рвотных масс доходит до 200 мл и бо­лее, причём они состоят из совершенно неизменённой пищи : мяса, нес-

вернувшегося молока, с большой примесью слизи и слюны. Острый перито­нит сопровождается мучительной рвотой, а тошнота наблюдается редко.

Рвота может возникнуть при эмболии и тромбозе мезентериальных со­судов, остром и хроническом панкреатите, заболеваниях печени, почек и мочевыводящих путей, при заболеваниях половых органов. Из болезней ор­ганов грудной полости следует отметить поражения плевры, перикарда, а также нарушения сердечной деятельности. Рвота нередко сопровождает и инфекционные болезни.

При органических заболеваниях ЦНС, особенно головного мозга ( эн­цефалиты, менингиты, опухоли, сотрясения мозга, кровоизлияния в мозг, повышении внутричерепного давления ) может наблюдаться так называемая мозговая рвота. При этом характерно отсутствие тошноты, рвота не при­носит облегчения, она не связана с приёмом пищи, обычно такая рвота очень упорна. Рвота может наблюдаться при функциональных расстройствах ЦНС - нервная или истерическая рвота. Иногда рвота принимает очень упорный, продолжительный характер - hyperemesis, что отмечается при тяжёлых формах многих инфекционных заболеваний, при уремии, у сердеч­ных больных.

Боли в животе. Среди субъективных симптомов заболеваний органов брюшной полости боль, несомненно,занимает первое место, хотя и при других заболеваниях она часто выступает на первый план. Не случайно понятие больной и болезнь генетически связаны с понятием боли. Боли могут быть обусловлены раздражением нервных элементов, спазмом гладкой мускулатуры органов, а также поражением сосудов брюшной полости, пер­форацией внутренних органов в свободную брюшную полость.

В каждом конкретном случае болей следует уточнить ряд особеннос­тей и дополнительно выяснить вызывающие их причины :

1. определить место локализации боли, а при наличии распростра­нённых болевых ощущений выявить место максимального ощущения боли;

2. уточнить характер болей, а именно : держатся ли постоянно или возникают в виде резких болевых приступов, выяснить продолжительность боли ( мгновенная боль, боль в течение нескольких минут, часов и даже суток );

3. выяснить, когда возникли боли - впервые или больной отмечал их прежде;

4. установить характер болевых ощущений : колющие, жгучие, тяну­щие, давящие, раздирающие, ноющие, сосущие;

5. выяснить причины возникновения болей, их связь с приёмом пищи,

натощак;

6. установить, не появляется и не усиливается ли боль в опреде­лённом положении больного, при сотрясении тела, поднятии тяжестей, при прыжках;

7. очень важно определить иррадиацию боли;

8. выяснить, что облегчает боль, а также охарктеризовать другие симптомы, которые предшествуют боли, возникают во время боли или вслед за ней ( тошнота, рвота, метеоризм, акт дефекации ).

Локализация боли.

Боли в эпигастральной области отмечаются при поражениях желудка и 12-перстной кишки. Боли в правом подреберье наблюдаются при поражениях печени, желчных путей, 12-перстной кишки, печёночного угла толстой кишки, головки поджелудочной железы, правой почки, при правостороннем диафрагмальном плеврите. Боли с локализацией в левом подреберье харак­терны для поражения селезёнки, селезёночго угла толстой кишки, желуд­ка, поджелудочной железы. Боли, локализующиеся в правой подвздошной области, типичны для заболеваний кишечника, слепой кишки, аппендикса, в левой подвздошной области локализуются боли при поражениях сигмовид­ной кишки, в надлобковой области - при циститах.

Боли в эпигастральной области возникают при заболеваниях желудка, 12-перстной кишки, реже - печени и желчных путей. Здесь же локализуют­ся боли при заболеваниях передней брюшной стенки : грыжи белой линии, воспаление прямых мышц живота, болезни диафрагмы. Иногда инфаркт мио­карда проявляется как status gastralgicus, описанный ещё в 1909 году

В.П.Образцовым и Н.Д.Стражеско. Сюда же иррадиируют боли при крупозной пневмонии. Самой же частой причиной болей в эпигастральной области яв­ляется язвенная болезнь. Вероятно, ведущим механизмом в возникновении болей при язвенной болезни является спазм гладкой мскулатуры желудка, в первую очередь, привратника, околопривратникового отдела желудка и 12-перстной кишки. Причём при пилорических язвах и дуоденитах боли ло­кализуются в эпигастральной области несколько вправо от срединной ли­нии, при язве желудка - по срединной линии живота, при зве желудка - по срединной линии живота, при язве в области кардиального отдела и малой кривизны желудка - влево от срединной линии, нередко влево от мечевидного отростка, даже иногда в области верхушки сердца.

Вариации болевых ощущений при язвенной болезни чрезвычайно разно­образны, диапазон их велик. У одних больных - это чувство растяжения, полноты, тяжести, давления, вздутия, судороги или перекручивания же-

лудка, сверление, жжение. В случае перфорации язвы отмечается резкая

боль. Нередко она возникает внезапно, пронизывая живот, как удар кин­жала ( Дьелафуа ). М.П.Кончаловский пишет : " На всех языках челове­ческой речи эта боль находит первосходные степени сравнения и эпитеты : режущая, рвущая, жгучая, дьявольская ". " Мой желудок продырявили "

- кричит больной. Я помню случай перфорации язвы желудка у одного сто­ляра, у которого прободение произошло внезапно на наших глазах во вре­мя утреннего обхода; боль наступила мгновенно и была настолько сильна, что он кричал не своим голосом и требовал нож, желая сам себе разре­зать живот ".

Боль при язвенной болезни строго локализованная, на участке, рав­ном окружности кончика пальца, локализация её довольно постоянная для каждого больного. Для язвенной болезни характерна зависимость между временем приёма пищи и возникновением боли. При этом отмечается опре­делённая закономерность : чем выше расположена язва, тем обычно мень­шим является промежуток времени между возникновением болевого ощущения и приёмом пищи. Так, при язвах кардиального отдела желудка и малой кривизны боль определяется спустя 15-20 минут после еды, при язве, ло­кализующейся в области большой кривизны - через 30-45 минут, в ант­ральном отделе желудка - через 1-1,5 часа. При язве привратника и 12-перстной кишки боль наступает через 2-3 часа после приёма пищи, а иногда через длительный промежуток времени ( так называемые голодные боли, нередко ночью - ночные боли ). Для них также характерно успокое­ние болевого синдрома под влиянием приёма небольшого количества пищи, в частности молока, белого хлеба, соды. В общем, ранними называются боли, возникающие через 1-1,5 часа после еды, поздними -через 2-3 часа и более. Для язвенной болезни характерна сезонность болей.

Боли могут не зависеть от приёма пищи, что свидетельствует об ос­ложнениях ( перигастрит, перидуоденит, рак, пенетрирующая язва ). При хронических гастритах боли бывают разной интенсивности, начиная от не­определённых болевых ощущений, скорее чувства распирания, тяжести и давления в подложечной области. Боли разлитого характера чаще возника­ют сразу после еды, лишь при антральных гастритах боли обычно появля­ются спустя 1-1,5 часа после еды. При гастритах с повышенной секрецией боли довольно интенсивны, чаще возникают не сразу после приёма пищи, а при пониженной кислотности боли менее интенсивные и возникают сразу же после еды.