Лекции с от Уральской МедАкадемии / лекции (доктораспирин) / Givot

Опущение печени может быть следствием общего энтероптоза, а также при эмфиземе лёгких. Отличить увеличение печени от её опу­щения можно при перкуссии верхней границы печени, которая при опущении органа также опускается вниз.

Увеличение печени может быть диффузным или очаговым, напри­мер - при опухоли или абсцессе. Консистенция печени, как было сказано выше, в норме мягкая, при остром гепатите и венозном застое - более плотная, эластичная, при циррозе печени - плот­ная, неэластичная, при амилоидозе и опухоли - каменистая.

При венозном застое и амилоидозе край печени бывает круг­лым, при циррозе печени - острым. Бугристая поверхность печени определяется при очаговом поражении ( опухоль, эхинококк, круп­ноочаговый цирроз печени). Умеренная болезненность печени при пальпации наблюдается при венозном её полнокровии и гепатите, резкая болезненность - при гнойных процессах.

Иногда при пальпации определяется трение брюшины, что при аускультации верифицируется как шум трения брюшины.

Желчный пузырь, ввиду того что он мягок и выступает очень

мало из-под края печени, в норме не прощупывается, но при увели­чении пузыря ( водянка, наполнение камнями ) он становится дос­тупным пальпации. Пальпация желчного пузыря ведётся по тем же правилам, что и пальпация печени. Находят край печени и сразу ниже него, у наружного края правой прямой мышцы живота проводят его прощупывания. Желчный пузырь пальпаторно определяется в виде грушевидного тела различной величины, плотности и болезненности в зависимости от характера патологического процесса в нём самом или в окружающих его органах. Как было сказано выше, при заку­порке общего желчного протока пузырь мягкоэластический, тогда как плотнобугристый пузырь встречается при переполнении камнями и воспалении стенки. Увеличенный пузырь подвижен при дыхании и совершает боковые маятникообразные движения. Подвижность пузыря утрачивается при воспалении покрывающей его брюшины - перихоле­цистите.

Пальпация селезёнки проводится в положении больного на спи­не или на правом боку. Врач кладёт левую руку плашмя на левую половину грудной клетки в области 7-10 ребра и слегка надавлива­ет на неё. Слегка согнутыми пальцами правой руки, положенной плашмя перпендикулярно рёберному краю в области 10 ребра непос­редственно у рёберного края, прощупывают движущийся при глубоких дыхательных экскурсиях нижний конец селезёнки. Никаких движений концами пальцев навстречу опускающейся при вдохе селезёнке не следует делать, и селезёнка сама при глубоком вдохе больного подходит к пальцам. Механизм прощупывания селезёнки в сущности тот же, что и при пальпации печени : нижнепередний край селезён­ки попадает в образовавшийся от давления пальцев на брюшную стенку карман и с дальнейшим опусканием при вдохе выскальзывает из него, обходя вокруг концы пальцев исследующего. Пользуясь описанным приёмом, легко прощупать селезёнку не только при уве­личении её объёма, но и при опущении. При селезёнке очень боль­ших размеров ведут обычное прощупывание органа, передвигая по ней концы пальцев и по краю, давая характеристику края, а также консистенции и поверхности органа. Принято считать, что нормаль­ная, неувеличенная селезёнка не прощупывается и если она пальпи-

руется, то увеличена. Н.Д.Стражеско считал, что у женщин астени­ческой конституции иногда можно пальпировать нормальную селезён­ку. Нормальная селезёнка также может прощупываться при опущении левого купола диафрагмы, под давлением плеврального экссудата, при пневмотораксе и энтероптозе. Сравнительно небольшое увеличе­ние селезёнки на 2-5-7 см из-под края рёберной дуги встречается при инфекционных заболеваниях, при застойной сердечной недоста­точности. По степени плотности края увеличенной селезёнки можно судить о давности её увеличения. Чем дольше держится её увеличе­ние, тем её паренхима становится твёрже и плотнее, то есть при острых процессах селезёнка мягче, чем при хронических.Большая и чрезмерно большая селезёнка определяется, когда её нижний полюс спускается в полость малого таза. При этом следует учитывать, что на переднем крае селезёнки имеются зазубрины-вырезки, числом от 1 до 4.

Перкуссию селезёнки осуществляют тихой перкуссией или не­посредственной перкуссией одним пальцем по В.П.Образцову. Верх­нюю границу перкутируют по средней аксиллярной линии вниз от 5 ребра. Появление притупления перкуторного звука соответствует верхней границе. Нижнюю границу перкутируют, идя от свободного конца 12 ребра косо кверху к средней аксиллярной линии, селезён­ка определяется между 9 и 11 рёбрами.

Длинник селезёнки - 6 см, поперечник - 4 см.

Аускультация селезёнки позволяет выслушать affrictus peri­tonicus - шум трения брюшины, который может определяться пальпа­торно.

Прощупывание почек проводится в горизонтальном ( на спине и на боку ) и вертикальном положении больного. В положении стоя определяется опущенная и блуждающая почка.

Используется бимануальная пальпация. Левая рука врача рас­полагается в поясничной области, а правая рука находится в об­ласти фланка кнаружи от края прямой мышцы живота так, чтобы кон­цы пальцев были непосредственно ниже края рёберной дуги. При каждом вдохе врач стремится проникнуть всё глубже и глубже до соприкосновении с задней стенкой брюшной полости. Рукой, распо­лагающейся на поясничной области, врач приподнимает поясничную область и лежащую на поясничных мышцах почку кпереди, и нижний круглый конец подходит под пальцы правой руки, которые его и

захватывают, усилив давление кзади. Нормальная почка не прощупы­вается, почка пальпируется при её увеличении в 1,5-2 раза. Всег­да прощупывается эктопированная почка.

Одновременно с пальпацией почки в положении больного на спине должна проводиться пальпация почки на боку. При исследова­нии левой почки больной лежит на правом боку, при исследовании правой почки - на левом боку. Прощупав почку между двумя руками, наносят толчкообразные удары по поясничной области. Благодаря глубокому пристеночному расположению органа получается своеоб­разное ощущение передачи этих толчков через почку. Этот метод , предложенный Гюйоном ( J.C.F.Guyon, французский уролог ), назы­вается методом " баллотирования ".

Пальпация дает возможность получить представление о форме почки, её поверхности, консистенции, болезненности, степени её подвижности или смещаемости вниз, вверх и в стороны. Методика пальпации почек в положении стоя была предложена С.П.Боткиным. Положение рук врача и методика аналогична, меняется только поло­жение больного : он стоит лицом к врачу, который сидит непос­редственно перед больным.

Опущение почки - нефроптоз, встречается чаще у женщин и преимущественно справа. Это объясняется тем, что в норме почеч­ное ложе более узко и покато у женщин, особенно справа. Опущению почки способствует понижение тонуса брюшной стенки, снижение внутрибрюшного давления, похудание, астеническое телосложение больного.

Различают три степени опущения и смещения почек по

Н.Д.Стражеско.

1. Прощупываемая почка ( ren palpabilis ).При этом опреде­ляется только нижний полюс почки на протяжении 1/3 или 1/2 её величины. Почка движется вверх и вниз при дыхании, в боковых её направлениях смещаемость незначительная.

2. Подвижная почка ( ren mobilis ). Почка прощупывается вся целиком, в том числе и сверху, но будучи очень подвижной в соот­ветствующей половине брюшной полости, она всё же не заходит на другую половину, то есть не переходит за линию позвоночника.

3. Блуждающая почка ( ren migrans ) - почка свободно смеща­ется в брюшной полости в различных направлениях, заходит за поз­воночник в противоположную сторону и легко возвращается в нор-

мальное ложе.

Прощупываемую и подвижную почку можно легко спутать с дру­гими органами. При дифференциальной диагностике следует помнить, что почка имеет бобовидную форму, упругоэластичную консистенцию, гладкую поверхность и легко возвращается в нормальное ложе.

Ввиду глубокого расположения почек перкуссия органа невоз­можна. Применяется лишь перкуссия в виде поколачивания области почек, предложенная киевским врачом Ф.И.Пастернацким. Этот симп­том определяется следующим образом : ладонь левой руки кладут плашмя на соответствующую область поясницы ( область 12 ребра ), а правой рукой ребром ладони поколачивают по ней наружным краем другой кисти, усиливая сотрясение, чтобы вызвать боль или ударя­ют непосредственно по пояснице. Этот метод в известной степени приближается к непосредственной перкуссии. Если больной испыты­вает боль, то симптом считается положительным. Он наблюдается при набухании и напряжении паренхимы, при растяжении почечной капсулы. Однако, он свойственен не только почечным заболеваниям, но и радикулитам, миозитам, острым заболеваниям печени и желчных путей.

Мочеточник в норме безболезненный и не прощупывается. При наличии в нём инфильтратов или больших камней эти образования иногда могут прощупываться у женщин с дряблым животом или у очень худых мужчин, но полной уверенности, что это мочеточник быть не может.

Пальпация лобковой области позволяет обнаружить мочевой пу­зырь при переполнении его мочой в виде сферического упругоплот­ного тела и увеличенную матку при беременности или опухоли.

Перкуссию применяют для определения переполнения мочевого

пузыря. Палец-плессиметр располагают параллельно лобку на перед­нюю брюшную стенку на уровне пупка и перкутируют сверху вниз по передней срединной линии по направлении к лобку. При переполне­нии мочевого пузыря появляется тупость, если пузырь пуст, то по­лучается тимпанический звук.

Пальпацию используют для обнаружения опухолей брюшной по­лости. Наличие свободной жидкости в брюшной полости определяется следующим образом. Приложив концы четырёх пальцев левой руки к боковой поверхности правой половины живота больного, производят короткий толчок, лучше всего посредством щелчка или корткие уда-

ры ( как при игре на рояле ) в области левой половины. В случае

присутствия жидкости пальцы левой руки явственно ощущают волну,

пробегающуюслева направо (" симптом волны "). При небольшом ко­личестве жидкости и резком напряжении брюшного пресса возникает сомнение, не передаётся ли волна по напряжённой брюшной стенке. Рекомендуется просить помощника положить ребро ладони на средин­ную линию живота. Этот маневр препятствует передаче волны по пе­редней брюшной стенке, чего не будет при асците.

Перкуссия живота имеет меньшее значение, чем пальпация.

Можно определить желудочный и кишечный метеоризм, свободный воз­дух в брюшной полости, которые обуславливают появление громкого типанического звука во всех отделах брюшной полости и даже пол­ное исчезновение печёночной тупости. Наличие жидкости или боль­шие опухоли могут дать притупление звука или появление тупого звука.

Перкуссию по Менделю ( F.Mendel, немецкий врач ) используют для определения чувствительности брюшной стенки. Молоточком или средним пальцем правой руки ударяют по верхним отделам обеих прямых мышц живота, идя радиально по направлению к болевой точ­ке. Если на месте удара появляется болезненность, то речь идёт о повышенной чувствительности пристеночного листка брюшины в мес­те, соответствующем патологическому процессу ( свежая язва же­лудка, 12-перстной кишки ).

У здоровых людей при аускультации живота обычно выслушива­ются разнообразные перистальтические шумы, связанные с продвиже­нием химуса по желудочно-кишечному тракту. При механическом пре­пятствии на различных уровнях желудочно-кишечного тракта выслу­шиваются усиленные кишечные шумы - урчание и переливание, сопро­вождющиеся болевыми ощущениями, иногда определяется " шум падаю­щей капли ".

Аускультация может быть использована для определения нижней границы желудка. Можно выслушать перистальтические движения ки­шечника. Исчезновение перистальтических шумов при непроходимости ( " мёртвая тишина " ) является важным диагностическим призна­ком. Выслушивая брюшную полость при фибринозных перитонитах, можно определить шум трения брюшины ( affrictus peritonicus ) различной звучности и характера.

Можно выслушать пупочный шум ( синдром Крювелье-Баумгарте-

на; J.Cruveilhier, французский врач; P.C.Baumgarten, немецкий

врач ) при аномалии развития - незаращении пупочной вены.

Топогрфия поражений различных органов брюшной полости. Надчревная область: печень (левая доля и небольшая часть

правой), желчный пузырь, желудок ( тело и пилорический отдел ), верхняя половина 12-перстной кишки, поджелудочная железа, селе­зёнка, части обеих почек, аорта, солнечное сплетение.

Правое подреберье : правая доля печени, желчный пузырь,

правый изгиб ободочной кишки, верхний полюс правой почки.

Левое подреберье : кардиальный отдел желудка, селезёнка, хвост поджелудочной железы, левый изгиб ободочной кишки, верхний полюс левой почки.

Пупочная область : большая кривизна желудка, нижняя гори­зонтальная часть двенадцатиперстной кишки, поперечная ободочная кишка, тощая и подвздошная кишка, правая почка ( часть ), аорта, нижняя полая вена, мочеточники.

Правая боковая область : восходящая ободочная кишка, часть подвздошной, нижний полюс правой почки.

Левая боковая область : нисходящая ободочная кишка, часть петель тонкой кишки, нижний полюс левой почки.

Надлобковая область : петли тонких кишок, мочевой пузырь (наполовину ), часть сигмовидной кишки.

Правая подвздошная область : слепая кишка , червеобразный отросток, конечный отдел подвздошной кишки, правый мочеточник.

Левая подвздошная область : сигмовидная кишка, петли тонкой кишки, левый мочеточник.

АЛГОРИТМ ИССЛЕДОВАНИЯ ЖИВОТА

1. Осмотр живота : состояние кожных покровов развитие подкожных вен состояние пупка форма живота видимые пульсации наличие грыж

2. Пальпация

2.1. Поверхностная ориентировочная пальпация выявление болевых ощущений оценка тонуса брюшного пресса

наличие напряжения мышц брюшного пресса

определение симптомов раздражения брюшины

выявление увеличения органов

наличие грыж

выявление расхождения прямых мышц живота

выявление поверхностно расположенных опухолей

Примечание : исследование начинают с участка, наиболее отдалённого от предполагаемой локализации болевой зоны.

2.2. Методическая глубокая скользящая пальпация по Образцову - Стражеско

Пальпация : сигмовидной кишки, слепой кишки, ко­нечного отрезка подвздошной кишки, ориентировоч­ное определение нижней границы желудка перкутор­ной пальпацией, аускультаторной перкуссией и аус­культаторной аффрикцией, пальпация поперечной ободочной кишки, большой кривизны желудка , выяв­ление симптома Курвуазье, пальпация поджелудочной железы, печени, селезёнки и почек

2.3. Толчкообразная пальпация

выявление и физическая оценка поверхностно распо­ложенных органов

определение свободной жидкости в брюшной полости

нахождение увеличенных органов ( печень, селезён­ка, почки ), опухоли, кисты, увеличенные лимфоуз­лы определение свойств опущенных почек

3. Пальпация болевых точек

4. Перкуссия живота

5. Перкуссия по Менделю

6. Аускультация живота

определение перистальтических шумов

шума трения брюшины

сосудистых шумов

В работе использованы труды М.П.Кончаловского, М.Г.Курлова,

В.П.Образцова, Н.Д.Стражеско, А.Шмидта.

ЛЕКЦИЯ

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ПЕЧЕНИ. СЕМИОТИКА СИМПТОМОВ. ПАЛЬПАЦИЯ И ПЕРКУССИЯ ПЕЧЕНИ.

Печень - паренхиматозный орган, выполняющий разнообразные функции :

1. Участие печени в углеводном обмене. Печень регулирует уровень глюкозы в крови. Печень удаляет глюкозу из крови, является её депо в виде гликогена, образует глюкозу из неуглеводных источников, например, аминокислот ( неоглюкогенез ).

2. Участие в жировом обмене. Печень является депо жира, расщепля­ет жирные кислоты, осуществляет синтез холестерина.

3. Роль печени в белковом обмене : расщепление аминокислот, обра­зование мочевины и синтез белков, включая белки плазмы ( фибриноегн, протромбин, альбумины, глобулины, кроме гамма-глобулинов ).

4. Обезвреживание. Печень является барьером для многих токсичес­ких продуктов. Те вещества, которые в печени соединяются с глюкуроно­вой кислотой, выводятся с мочой, а те вещества, которые прочно связаны с белком, удаляются с желчью, - эскреторная функция печени.

5. Участие в обмене витаминов, гормонов. Провитамины А,Д,Е и К всасываются в присутствии желчных кислот.

6. Образование желчи - внешнесекреторная функция печени. За сутки образуется 500-700 мл желчи ( до 1 л ). Желчь усиливает действие фер­ментов поджелудочного сока ( трипсина, амилазы ), активирует липазу, эмульгируя жиры, ускоряет всасывание жирных кислот.

2/3 желчи состоит из желчных кислот, которые участвуют в переван­ривании жиров, стимулируют перистальтику кишечника, способствуют вса­сыванию витамина К. Кроме того в состав желчи входят желчные пигменты и холестерин.

Многообразные функции печени обуславливают и разнообразные клини­ческие проявления при поражениях печени.

Основные жалобы при поражениях печени и желчных путей включают : боли, желтуху, повышение температуры, кожный зуд, изменение цвета мочи и каловых масс, а затем его увеличение в связи со скоплением свободной жидкости ( асцит), кровавую рвоту.

Боли. Наблюдаются не при всех заболеваниях печени. Причиной боли являются все патологические процессы, которые сопровождаются или рас­тяжением глиссоновой капсулы или вовлечение в воспалительный процесс брюшины.

Тупые тянущие боли в правом подреберье обусловлены застойными яв­лениями в печени при сердечной декомпенсации, которая протекает по правожелудочковому типу, острым гепатитом за счёт растяжения глиссоно­вой капсулы, перигепатитом.

Вторая группа болей связана со спазмом мышц желчного пузыря или протоков, чаще при закупорке его камнем. Эта боль имеет характер коли­ки ( желчная или печёночная колика ). Это сильные нестерпимые боли. Обычно приступ возникает после погрешности в еде, точнее излишеств и злоупотреблении жирами, пряностями, острыми приправами. Больные плохо переносят молоко, шоколад, яйца. Боль возникает через 3-5 часов после приёма указанной пищи, чаще всего ночью или рано утром. Боль очень резкая, раздирающая, колющая, режущая, локализуется в правом подре­берье, иррадиирует в правую лопатку, правое плечо, правую подключичную область, правую половину шеи, правую челюсть, правый глаз. Больной обычно возбуждён, постоянно меняет положение в поисках успокоения бо­лей, часто стонет, кричит. Лицо его бледнеет, покрыто потом. Это одна из наиболее сильных болей из всех возможных, ей почти всегда сопутс­твует тошнота, часто рефлекторно возникает рвота. Подобный вид болей чаще встречается у женщин.

Желтуха ( Icterus ). Желтухой называют окрашивание в жёлтый цвет кожи, склер и слизистых вследствие отложения в тканях билирубина и его производных при повышения его уровня в крови более 20 мкмоль/л. Желту­ха раньше всего выявляется на склерах, нижней поверхности языка, нёба, затем окрашиваются складки на лице, кожа вокруг рта и носа, ладони и подошвы и, наконец, темнеет вся кожа, интима сосудов, клапаны сердца, эластические элементы. Люди полные кажутся менее желтушными, так как билирубин поглощается жировой клетчаткой. Худые люди кажутся менее желтушными. Если имеется анемия, то желтуха менее выражена при осмот­ре. Цвет кожи может быть разным : оранжево-жёлтым в ранние сроки, зе­лёно-жёлтым из-за биливердина, чёрно-бронзовым.

Следует отметить, что приём акрихина, моркови, мандаринов, апель­синов, яичных желтков даёт желтоватое окрашивание кожи ( ложная желту­ха ), но склеры и слизистые не окрашиваются, и билирубин не повышается.

Кратко остановимся на обмене билирубина.

В клетках ретикуло-эндотелиальной системы ( селезёнка, купферовс­кие клетки печени, костный мозг ) происходит разрушение эритроцитов. За сутки у человека распадается около 1% циркулирующих эритроцитов с образованием 100-250 мг билирубина. При этом гемоглобин расщепляется на глобин, железосодержащий гемосидерин и не содержащий железо гемато­идин. Глобин распадается на аминокислоты и вновь идёт на построение белков.

Железо подвергается окислению и снова используется организмом в виде ферритина. Гематоидин ( порфириновое кольцо ) превращается через стадию биливердина в билирубин. Свободный билирубин попадает в плазму крови и соединяется с альбумином, образуя нерастворимый в воде билиру­бин-альбумин, но этот билирубин называется несвязанным или свободным, ибо связанным считается только билирубин, соединённый с глюкуроновой кислотой. Несвязанный или свободный билирубин не проходит через мемб­раны клубочков почек, так как он нерастворим в воде и следовательно не выделяется с мочой. При реакции Ван-ден-Берга с диазореактивом Эрлиха он даёт непрямую реакцию, ибо сначала следует добавить спирт, чтобы отщепить белок, а затем появляется розовое окрашивание, в связи с чем ранее и использовался термин непрямой билирубин.

Несвязанный билирубин с током крови поступает в печень, которая выполняет важные функции в плане дальнейшего превращения билирубина, а именно захват билирубина из крови печёночной клеткой, связывание били­рубина глюкуроновой кислотой ( глюкуронидизация или конъюгирование ) и экскреция связанного билирубина в желчные капилляры.

Перенос свободного билирубина из плазмы в гепатоцит происходит в печёночных синусоидах, и внутрь гепатоцита билирубин идёт уже освобо­дившись в цитоплазматической мембране от связи с альбумином. Превраще­ние свободного билирубина в связанный, то есть соединённый с глюкуро­новой кислотой - билирубин-глюкуронид происходит преимущественно в микросомах клеток печени под влиянием ферментов гепатоцитов - глюкуро­нилтрансфераз. Этот процесс называется глюкуронидизацией или конъюги­рованием. Билирубин-глюкуронид или связанный билирубин растворим в во­де, поэтому легко проходит через почечный фильтр, выделяется с мочой и даёт прямую реакцию по Ван-ден-Бергу.

Затем происходит выделение ( экскреция ) билирубин-глюкуронида через цитоплазматические мембраны билиарного полюса гепатоцита в желч­ные капилляры, затем через желчные пути он с желчью попадает в тонкий кишечние. Дальнейшее его превращение происходит под воздействием бак­териальной флоры кишечника.

Под влиянием дегидрогеназ кишечных бактерий образуются уробилино­вые тела, часть их вновь всасывается через кишечную стенку, попадает в печень и реэкскретируется в желчь, так что его следы могут определять­ся в моче. Часть его выделяется с каловыми массами в виде стеркобилина.

Следовательно, в норме в сыворотке крови содержится свободный ( несвязанный ) билирубин ( 8-20 мкмоль/л ), причём свободный ( непрямой ) билирубин составляет 75% , в моче он не определяется, уробилин в мо­че отсутствует или встречаются его следы, стеркобилин в каловых массах присутствует. Желтуха характеризуется повышением содержания билирубина в крови более 20 мкмоль/л.

ГЕМОГЛОБИН

РЭС

костный мозг

селезёнка

печень

ГЛОБИН ГЕМ

Не содержащий железа АМИНОКИСЛОТЫ ГЕМАТОИДИН

(порфириновые кольца)

БИЛИВЕРДИН

СВОБОДНЫЙ БИЛИРУБИН

(В плазме в сочетании

с белками )

СВОБОДНЫЙ БИЛИРУБИН­АЛЬБУМИН

нерастворим

В ПЕЧЕНИ

БИЛИРУБИН-ГЛЮКУРОНИД

( связанный )

растворим

В КИШЕЧНИКЕ

УРОБИЛИНОГЕН

УРОБИЛИН

СТЕРКОБИЛИН Обратно

( в кале ) всасывается и

поступает

в печень

Желтуха может развиться вследствие следующих причин : повышенная нагрузка печени пигментом; нарушение активного транспорта билирубина в микросомы; дефекты в процессах связывания билирубина и нарушение экс­креции.

Различают 3 основные формы желтух :

1. Надпечёночная или гемолитическая; 2. Гепато-целлюлярная или печёночная, паренхиматозная; 3. Подпечёночная или обтурационная, меха­ническая.

Г е м о л и т и ч е с к а я желтуха или надпечёночная имеет место при распаде эритроцитов, увеличении в крови свободного билирубина. Вследствие избыточного поступления билирубина печень не в состоянии полностью перевести его в билирубин-глюкуронид, так что в крови цирку­лирует большое количество свободного билирубина, в моче он отсутствует.

Уробилин образуется в избыточном количестве, так что печень, ра­ботающая с максимальной нгрузкой, не может реэкскретировать его, и он выделяется с мочой. Стеркобилин в кале повышен.

Г е п а т о - ц е л л ю л я р н а я ( паренхиматозная ) желтуха обусловлена поражением клеток печени. Здесь происходит конъюгация би­лирубина с образованием билирубин-глюкуронида, но нарушается его выде­ление в желчные капилляры, развивается внутриклеточная задержка желчи

- внутриклеточный холестаз. Билируюин лишь частично поступает в желч­ные капилляры, другая его часть всасывается в кровеносные капилляры.

В сыворотке крови содержится значительное количество связанного билирубина, билирубина много в моче, что придаёт ей тёмный насыщенный цвет ( цвет пива ). В моче может быть и уробилин. Однако, при тяжёлом поражении печени, в разгаре болезни, когда нарушается экскреция били­рубина в желчные пути, и он не поступает в кишечник, то уробилина в моче нет, стеркобилин в кале отсутствует, кал становится слабо окра­шенным ( как замазка ). В этом случае появление уробилина в моче явля­ется хорошим прогностическим признаком.

При этой желтухе в кровь поступают и другие инградиенты желчи - желчные кислоты - холемия. Холемия обуславливает такие клинические симптомы как кожный зуд вследствие раздражения желчными кислотами нервных окончаний кожи, повышенную кровоточивость в результате сниже­ния протромбинообразовательной функции печени, брадикардию и гипотонию.

П о д п е ч ё н о ч н а я ( механическая ) желтуха возниакет при нарушении проходимости желчных протоков, вызванной закупоркой желчных путей камнем или сдавлением их опухолью извне или снутри. Таким обра­зом, желчь не поступает в кишечник, и билирубин-глюкуронид всасывается обратно в кровь. Следовательно6 в крови определяется большое количест­во связанного билирубина, он проходит через почки и выделяется с мо­чой. Вместе с билирубином в кровь поступают желчные кислоты, и симпто­мы, связанные с холемией, при этой желтухе носят упорный и выраженный характер. В связи с тем, что билирубин не поступает в кишечник, реак­ция на уробилин в моче будет отрицательной, так же как и реакция на содержание стеркобилина в кале. Цвет кала буде напоминать цвет белой глины ( ахоличный кал ).