Лекции с от Уральской МедАкадемии / лекции (доктораспирин) / Givot

При патологии поджелудочной железы боли локализуются в околопу-

почной области, могут носить опоясывающий характер, иррадиировать в

левое подреберье, левую лопатку, левое плечо. Боли в правом подреберье

обусловлены заболеваниями печени и желчных путей. Сильные нестерпимые

боли в правом подреберье характерны для желчно-каменной болезни, так

называемая желчная колика. Обычно приступ возникает после погрешностей

в еде, точнее, излишеств и злоупотребления жирами, пряностями, острыми

приправами. Больные плохо переносят молоко, шоколад, яйца. Боль возни­кает через 3-5 часов после приёма указанной пищи, чаще всего ночью или рано утром. Боль очень резкая, раздирающая, колющая, режущая, локали­зуется в правом подреберье, иррадиирует в правую лопатку, правое пле­чо, правую подключичную область, правую половину шеи, правую челюсть, правый глаз. Больные страются даже задержать дыхание, чтобы успокоить боль. Больной обычно возбуждён, нередко беспрерывно меняет положение в поисках успокоения болей, часто стонет, кричит. Лицо его бледнеет, часто покрывается потом. Эта одна из наиболее сильных болей из всех возможных, ей почти всегда сопутствует тошнота, часто рефлекторно нас­тупает рвота. Подобный вид болей чаще встречается у женщин.

Резкие боли характерны и для почечно-каменной болезни. Они лока­лизуются в поясничной области, иррадиируют вниз, в бедро, в паховую область, наружные половые органы. Во время приступов наблюдается ряд дизурических явлений в виде частных болезненных позывов к мочеиспуска­нию.

Больные могут отмечать симптомы, которые называются желудочным дискомфортом : утрата чувства удовлетворения и радости при еде, осо­бенно при приёме любимой пищи, чувство быстрой насыщаемости, ощущение тяжести и давления после еды, неприятный металлический вкус во рту, отрыжку воздухом или запахом съеденной пищи. Эти симптомы заставляют заподозрить рак желудка.

ЗАПОРЫ ( Оbstipatio, constipatio )

Это длительная задержка кала в кишечнике ( обычно более 48 часов ) или же недостаточное, затруднённое опорожнение последнего. Обычно опорожнение кишечника происходит 1 раз в сутки и можно выработать на­вык опорожнять кишечник ежедневно в определённое время.

Иногда стул бывает постянно через 1-2 дня, в других же случаях 2 раза в день. При голодании испражнения появляются 1 раз в 5-6 дней, при строгой мясной и яичной диете через 2-3 дня, при обычной пище 1 раз в день, при чисто растительной пище 2-3 раза в день.

По характеру патологанатомических и патофизиологических изменений

запоры можно разделить на органические, связанные с хроническим или

постоянным анатомо-физиологическим изменением структуры кишечника (

obstipatio ) и на функциональные ( constipatio ).

К запорам органического происхождения относятся механические за­поры. В основе этого вида запоров лежит стойкое сужение просвета ки­шечника - стеноз, в силу чего нарушается его проходимость ( рак, опу­холевые процессы, язвы, приводящие к рубцеванию, спайки ). Внезапно возникающие запоры всегда являются предметом серьёзного изучения вра­ча, чтобы установить выше упомянутые болезни.

К запорам органического происхождения относятся запоры в резуль­тате конституциональных изменений кишечника. Из конституциональных из­менений кишечника, ведущих к запорам, следует иметь в виду изменение длины кишечника ( долихоколон - dolychocolon ), расширение просвета кишки - мегаколон ( megacolon ), образование дополнительных перегибов и петель ( " двустволка " ). Сюда же относятся запоры у больных с конституциональным спланхноптозом, при слабости брюшного пресса. Наи­более выражены запоры ( 10 дней и более ) при болезни Гиршпрунга - при megacolon congenitum.

Органические запоры могут быть воспалительного характера. При воспалительном процессе в кишечнике, особенно, если в процесс вовлечён серозный покров кишок, появляются спайки отдельных частей кишечника, особенно толстой кишки в области flexura coli dextra, а особенно si­nistra, которые могут вызвать резкий перегиб кишки.

Функциональные запоры. Чаще встречается вторая группа запоров, при которых задержка испражнений в кишечнике является не симптомом, а основным проявлением заболевания в результате расстройств динамики ки­шечника. Эти функциональные заболевания кишечника известны под общим названием " привычный запор " ( constipatio habitualis ).

К группе функциональных запоров относят алиментарные запоры, ко­торые встречаются наиболее часто. Известно, что движения кишечника за­висят от многих нейро-гуморальных влияний, но всё же решающее значение для образования испражнений и выделения их из организма имеет состав пищи. При скудной количественно пище, при однообразном питании ( мясо, мучные продукты, яйца, творог ), при нарушении режима питания, могут развиться стойкие запоры, которые развиваются при механической щадящей диете. Так, белок мяса и яиц усваивается до 97-98 % и оставляет мало шлаков. Развитию запоров способствует и отсутствие в пище витаминов группы В. Запоры возникают и при недостаточном приёме воды и усиленной

потере воды из организма.

Дискинетические запоры составляют главную форму привычных запо­ров. В основе дискинетических процессов в кишечнике лежат нарушения координации различных видов моторики, в результате которых появляются спазмы в одних участках и атония в других.

Если раньше причины дискинетических запоров сводились к представ­лению о мышечной слабости стенки кишок, её атрофии или потере тонуса, то в настоящее время расстройство динамики кишечника рассматривается как нарушение функции её нервно-мышечного аппарата. Атонический, пра­вильнее гипокинетический запор возникает в результате того, что нерв­ные приборы кишечника либо слабо раздражаются, либо частично теряют способность воспринимать раздражение вследствие малого образования ка­ловых масс, уменьшения химических возбудителей, рефлекторного угнете­ния моторики, недостаточной физической активности. В этом случае ха­рактерно выделение плотных, объёмистых, колбасовидных или комковидных фекальных масс.

При повышенной раздражительности кишечника вследствие воспали­тельных или язвенных процессов, при преобладании тонуса парасимпати­ческой нервной системы развивается гиперкинетический или спастический запор. Эта форма запора может появиться в результате длительных болез­ненных дефекаций ( ректит, геморрой, язва ), заставляющих больного воздерживаться от дефекаций. Этот вид запора сопровождается выделением кала в виде тонких полос ( лентовидная форма или форма карандаша ) или в виде маленьких круглых кусочков ( " овечий кал ").

Клиническая картина запоров весьма разнообразна. Основная жалоба

- это отсутствие стула в течение нескольких дней, иногда до 15 дней. Одни больные жалуются на отсутствие позыва, чаще всего при атонических формах запоров, другие наоборот - на частые, но безрезультатные позы­вы. Могут быть боли в животе коликообразного характера без определён­ной локализации. Чаще эти жалобы встречаются при спастических запорах. Иногда больные жалуются на головные боли, неприятные ощущения в облас­ти сердца и сердцебиения, дурной вкус во рту, запах изо рта.

В том случае, когла первоначально имеет место ослабление кишечной перистальтики ( гипокинез ), а в дальнейшем судорожное сокращение, мо­жет возникнуть смена запоров и поносов. При длительной задержке кала вследствие спазма в сигмовидной кишке, происходит воспалительное разд­ражение с вторичной гиперсекрецией. В результате первоначально твёрдая консистенция каловых масс сменяется более жидкой, дефекация учащается,

и в кале обнаруживается слизь, а иногда и кровь. Такое состояние субъ­ективно оценивается больными как понос, фактически представляя собой задержку кала, оно называется " ложной диарреей ".

ПОНОСЫ ( Diarrhoea )

Под этим термином понимают частую дефекацию при жидкой или каши­цеобразной консистенции каловых масс, то есть это ненормально учащен­ное опорожнение кишечника с изменением характера стула ( от кашицеоб­разного до водянистого) вследствие ускоренного прохождения пищевых и каловых масс через толстый кишечник. Флору кишечника грубо можно раз­делить на 2 группы : кислотообразующие бактерии, питающиеся углеводами

- бактерии брожения, и протеинотропные бактерии - бактерии гниения. При нормальных условиях тонкий кишечник беден бактериями, они находят­ся главным образом в конечном отрезке тонокой и начальных отделах толстой кишки. В норме бродильные процессы протекают в нижних отделах тонких кишок и в верхних отделах толстой кишки ( слепая, восходящая, ободочная ), гнилостные процессы - в нижних отделах.

Различают бродильную, гнилостную и жировую или мыльную диспепсии. Бродильная диспепсия развивается при поносах, которые имеют место при энтеритах. Кроме того она развивается при употреблении в пищу фруктов, гороха, бобов, капусты, кваса, мёда, вследствие чего в кишечнике раз­вивается ацидофильная ( бродильная ) флора. При пониженном выделении диастазы поджелудочной железы нарушается процесс расщепления углево­дов, что также ведёт к развитию бродильной диспепсии. При этом каловые массы обильные, волянистые, пенистые, с кислым запахом, светложёлтого цвета, макроскопически крови, гноя и слизи не содержат. Дефекация не более 5-6 раз в сутки. Боли возникают задолго до дефекации, имеют ту­пой и не очень интенсивный характер, сопровождаются урчанием. Отмеча­ется вздутие кишечника с выделением большого количества газов. В исп­ражнениях содержится много крахмальных зёрен, клетчатки, йодофильных микробов и органических кислот.

При гнилостной диспепсии происходит усиленное расщепление белков микробами толстой кишки, переселившимися в тонкий кишечник. Эта дис­пепсия возникает при употреблении в пищу больших количеств трудно пе­ревариваемых мясных продуктов ( баранина, свинина ), при понижении секреторной функции желудка и поджелудочной железы. В результате не­нормального расщепления белков и развития процессов гниения в кишечни­ке кроме метана, метилмеркаптана, водорода, сероводорода, образуется индол, скатол и другие продукты гнилостного распада. в этих случаях

появляются частые, иногда профузные поносы с гнилостным, иногда отвра­тительным запахом. Испражнения очень обильны, жидки, тёмного цвета, содержат кусочки непереваренной пищи, реакция их щелочная. При микрос­копическом исследовании обнаруживается большое количество непереварен­ных мышечных волокон. При колитах также чаще обнаруживается гнилостная диспепсия.

При локализации процесса в нижних отделах испоажнения ничтожны по количеству, массы кала тем незначительнее, чем чаще дефекация. Кал ще­лочной реакции, более или менее гнилостного запаха, тёмного цвета. На поверхности каловых масс находятся часто видимые глазом кровь, слизь, гной и обрывки тканей. Дефекация частая, до 15-30 раз и более в сутки, сопровождается болью характера тенезмов.

Жировая диспепсия, связанная с нарушением переваривания жиров, встречается редко. Она отмечается при нарушении липолитической функции поджелудочной железы, при нарушении поступления в кишечник желчи, при употреблении большого количества жирной пищи. Больные жалуются на вздутие кишечника, урчание, частый жидкий стул. Испражнения обычно светлые, нейтральной или щелочной реакции. При микроскопическом иссле­довании в них обнаруживается много кристаллов жирных кислот и жирных мыл.

Поносы встречаются не только при поражении тонкого кишечника, но и являются симптомами различных заболеваний, таких как амилоидоз, цир­роз печени, психические расстройства, иногда они возникают как аллер­гическая реакция на употребление различных пищевых продуктов.

Метеоризм ( meteorismus - вздутие ) - это избыточное скопление газов в пищеварительном тракте. В физиологических условиях в пищевари­тельном тракте всегда содержится небольшое количество воздуха и газов, в среднем при обычном питании до 900 см3, при обилии пучащих продуктов ( чёрный хлеб, овощи, картофель ) это количество возрастает в 5-10 раз. Таким образом, метеоризм может возникнуть при усиленном заглаты­вании воздуха (аэрофагия), при повышенном образовании газов из пищи, при продолжительной их задержке в кишечнике или при недостаточном их всасывании в кишечнике.

Существует много факторов, которые могут привести к появлению ме­теоризма : алиментарные факторы, механические факторы при нарушении эвакуаторной функции кишечника ( спазм, стеноз, спайки, опухоли ), ди­намические - на почве нарушения перистальтики, пареза или паралича же­лудка и кишок. Психогенный метеоризм имеет место при истерии. Больной

ощущает тяжесть, стеснение и распирание в животе, частое, иногда шум­ное отхождение газов, особенно мучительное для больных. При более серьёзных формах отмечаются приступы схваткообразных болей, исчезающих после отхождения газов ( газовая колика ).

Схваткообразные боли, которые начинаются постепенно, затем усили­ваются, становятся бурными, постепенно ослабевают и через более или менее короткий промежуток времени повторяются вновь, называются коли­ками. Как было указано выше, подобные боли могут быть вызваны не толь­ко поражением кишечника, но и почечных лоханок, мочеточников, желчного пузыря и других полых органов, имеющих гладкую мускулатуру. Настоящая кишечная колика имеет место при свинцовом отравлении, при воспалитель­ных процессах в кишечнике. В основе схваткообразных болей лежит спазм, то есть усиление нормального сокращения круглых волокон кишечника ( спастические боли ).

Тенезмы ( colica rectalis ) - ложные частые позывы на дефекацию, сопровождающиеся резкими болевыми ощущениями и спазмами в прямой кишке ( от греч. tenesmus - тщетный позыв на низ). При тенезмах спастически сокращаются гладкие мышцы толстой кишки, главным образом прямой и сиг­мовидной. Это мучительный, болезненный позыв на дефекацию без полного выделения содержимого или без всякого эффекта. Тенезмы сопровождают различные поражения прямой и сигмовидной кишки, все формы дизентерии. Дистензионные боли, то есть боли от распирания и растяжения кишечника газами, встречаются при метеоризме. Боли могут быть связаны с воспали­тельными процессами в кишечнике, отравлениями, сосудистыми эмболиями.

Урчание ( borborigmus ) - это шумы в животе, происходящие от столкновения газов при одновременном их прохождении через узкое место, что слышно даже окружающим. Основное значение урчания в том, что оно указывает на сочетание метеоризма с затруднением проходимости, главным образом, спастического характера.

Кишечное кровотечение ( haemorrhagia ) - примесь крови к каловым массам, которая встречается при дизентерии.В этих случаях больные от­мечают тенезмы. Геморроидальные кровотечения появляются в конце акта дефекации, а при раке и полипозе кишечника - до дефекации. При крово­течениях из верхнего отдела кишечника или желудка стул становится дег­теобразным ( melaena - чернуха ), характеризуется чёрным цветом исп­ражнений ( дегтеобразный кал ) и их сильным зловонием. Испражнения бы­вают жидкими, иногда клейкими, густыми. Если он появляется при наличии кровавой рвоты, то эти симптомы зависят от желудочного или кишечного

кровотечения. Если же наблюдается только чёрный стул, то диагноз тре­бует дифференцировки. При обильном выделении крови с испражнениями на­до искать прежде всего язву желудка и 12-перстной кишки, рак желудка, варикозное расширение вен пищевода.

История развития заболевания имеет большое значение в диагнозе заболеваний пищевода, желудка и кишечника.

Давно известно влияние алкоголя на развитие гастрита. Курильщики чаще встречаются среди больных опухолями желудка и заболеваниями 12-перстной кишки. Профессия больного также может помочь в установле­нии диагноза. Так, трамвайные, троллейбусные и автобусные кондукторы и водители склонны к заболеваниям желудка и 12-перстной кишки, что свя­зано с нерегулярными приёмами пищи и нервной по своему характеру рабо­той.

ЛЕКЦИЯ

ОБЪЕКТИВНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ЖИВОТА

Живот с топографической точки зрения ограничен сверху рё­берными дугами, сбоку поясничными мышцами, а снизу подвздошными костями, пупартовыми связками и горизонтальными ветвями лобковых костей. С физиологической точки зрения понятие " живот " совпа­дает с понятиями брюшная полость, которая вверху ограничена ниж­ней поверхностью диафрагмы, снизу мускулатурой промежности, так как малый таз в большей своей части покрыт брюшиной. Почки, мо­четочники и мочевой пузырь лежат за брюшиной, также как и матка, влагалище и нижний конец толстой ( прямой ) кишки.

Осмотр живота. При осмотре живота обращают внимание на сос­тояние кожных покровов, развитие подкожных вен, состояние пупка, форму живота, симметричность, величину, наличие и характер сыпи на коже, имеющиеся послеоперационные рубцы и видимые пульсации. У людей физического труда и спортсменов хорошо видны контуры прямых мышц живота. У много рожавших женщин в боковых областях живота и на верхней трети бёдер видны полосы - striae gravida­rum. При отёке или растяжении брюшного пресса в силу резкого по­вышения внутрибрюшного давления кожа становится блестящей и нап­ряжённой. При затруднении кровообращения в воротной вене можно отметить развитие подкожных вен, иногда наблюдаются извитые и расширенные вены вокруг пупка,что обозначается как "голова меду­зы" (caput Medusae). У мифической Медузы Горгоны на голове вмес­то волос росли змеи. Симптом характерен для портальной гипертен­зии. При нарушении кровооттока по нижней полой вене расширенные вены брюшной стенки направляются со стороны бедренной вены вверх.

Следует проводить тщательный осмотр пупка. При общем ожире­нии пупок втянут, при метеоризме - сглажен. Выпячивание пупка имеет место при образовании пупочной грыжи, при асците. Описыва­ют необычное окрашивание пупка в виде ограниченного цианоза кожи вокруг него - синий пупок , что известно как симптом Куллена (Th.S.Cullen, американский врач ); наличие ограниченных участков цианоза на боковых поверхностях живота при остром панкреатите

расценивают как симптом Грея-Тернера ( G.G.Turner, английский

врач ).

Обращают внимание на симметричность живота и на то, имеется ли увеличение объёма верхней или нижней его половины . Асиммет­рия живота отмечается при новообразованиях, при вздутии кишечных петель, при увеличении органов брюшной полости. В положении лёжа обращают внимание на вздутие или втяжение живота.

Увеличение живота имеет место при ожирении, метеоризме, скоплении жидкости ( асцит ), наличии опухолей, а также при бе­ременности.

Выпячивание живота может быть общим и местным. Первое чаще всего зависит от скопления воздуха в кишечнике, что называется метеоризмом, при этом воздух располагается в кишечнике ( meteo­rismus intestinalis ) или в полости брюшины ( meteorismus peri­tonealis ), что бывает редко при перфорации кишечника. Живот принимает полушарообразную форму. Если вздутие очень велико, то следует иметь в виду наличие кишечной непроходимости. При стено­зах вздутие неравномерное, кроме того наблюдается перистальтика кишок, расположенных выше стеноза, которая сопровождается урча­щими шумами, что старые авторы называли " кишечным одеревенением ". Выпячивающиеся и сокращённые петли кишок действительно через­вычайно твёрдые на ощупь. Вздутие,огрниченное грыжевым кольцом, является симптомом ущемлённой грыжи.

При скоплении в брюшной полости свободной жидкости отмеча­ется некоторое уплощение в околопупочной области, благодаря тя­жести жидкости живот расплывается в стороны и приобретает чаше­образную форму или так называемого " лягушачьего ". Если больной поворачивается со спины на бок, то живот свисает подобно мешку на сторону. Что касается местного выпячивания живота, нарушающе­го его симметричность, то в большинстве случаев оно зависит от патологического увеличения органов или появления в брюшной по­лости опухолей.

Впалый живот с втяжением брюшной стенки встречается при длительных истощающих процессах, при заболеваниях пищевода и же­лудка, сопровождающихся рвотой и недостаточным поступлением пищи в кишечник (рак пищевода, стеноз привратника). Ладьевидное втя­гивание живота встречается при менингите.

У многорожавших женщин отмечается расслабление мышц живота

с расхождением ( диастазом ) прямых мышц , так что при кашле

наблюдается выпячивание кишок.

Изменение формы живота имеет место при энтероптозе. Верхняя часть при этом западает, нижняя же её часть выпячивается, и жи­вот получает форму полумешка .

При осмотре живота в горизонтальном положении обращают вни­мание на участие передней брюшной стенки в дыхании : при местном перитоните движения соответствующей области ограничены. При раз­литом перитоните передняя брюшная стенка не принимает участия в дыхательных движениях.

Нередко в эпигастральной области отмечается пульсация, ко­торая может быть сердечной или аортальной. Сердечная пульсация обусловлена гипертрофией правых отделов сердца. В других случаях эпигастральная пульсация передаётся с аорты при её склерозе и расширении, а особенно при формировании аневризмы аорты - симп­том Корригена (D.J.Corrigan, ирландский врач). Отличить аорталь­ную подложечную пульсацию от сердечной можно при помощи простого приёма - при вдохе сердечная пульсация благодаря опусканию диаф­рагмы усиливается. Напротив, аортальная уменьшается или вовсе исчезает вследствие увеличения передне-заднего размера брюшной полости. Аортальная пульсация в горизонтальном положении стано­вится более выраженной, особенно при вялом брюшном прессе.

В правом подреберье может быть видна пульсация печени при недостаточности трёхстворчатого клапана.

Осмотр живота позволяет определить грыжи белой линии. Следует обратить внимание на перистальтику кишечника. При

нормальном питании и состоянии брюшного пресса перистальтических движений не выявляется. Если брюшной пресс тонок или расслаблен или имеется расхождение прямых мышц живота, можно заметить физи­ологическую перистальтику желудка и кишок, причём эти перисталь­тические движения не сопровождаются никакими аускультативными явлениями. У некоторых нервных людей при нормальном питании и состоянии брюшного пресса перистальтика происходит настолько жи­во, сопровождается громким урчанием, так что говорят о патологи­ческой перистальтике, при этом пеистальтика сменяется болезнен­ным спазмом то желудка, то кишечника. При различных затруднениях при опорожнении желудка или при существовании препятствия вследствие сужения или закупорки кишечника отмечается патологи-

ческая перистальтика, также сопровождающаяся громкими звуковыми явлениями.

Пальпация живота. Наиболее значимым диагностическим методом в исследовании органов брюшной полости является пальпация живо­та.

Прежде всего следует остановиться на топографии живота. Двумя горизонтальными линиями , одной - соединяющей десятые рёб­ра и другой - соединяющей ости подвздошных костей,область живота делится на 3 этажа: верхний - regio epigasrica, средний - regio mesogastrica и нижний - regio hypogastrica. Двумя вертикальными линиями, проведёнными по наружным краям прямых мышц живота, каж­дая из этих областей подразделяется ещё на 3. При этом под regio epigastrica подразумевается только та часть, которая ограничена по бокам ложными рёбрами и верхней горизонтальной линией. Отделы брюшной полости, ограниченные сверху диафрагмой, а спереди и с боков последними рёбрами, то есть расположенные непосредственно под куполом диафрагмы, носят название подреберий - regio hypoc­hondrica dextra и sinistra. Средний этаж подразделяется на regio abdominalis lateralis dextra и sinisra (фланки) и regio umbili­calis. Фланки ограничены спереди наружными краями прямых мышц, сзади позвоночником, с боков мускулатурой брюшного пресса и по­ясничной области, снизу костями таза. Нижний этаж разделяется на regio suprapubica и regio inguinalis dextra и sinistra. Ранее паховые области называли подвздошными, в некоторых руководствах подвздошными областями называют нижние части фланков, что не совсем верно топографически.

Исследование больного проводится обязательно в двух положе­ниях - вертикальном и горизонтальном.Ограничиваться исследовани­ем больного только в горизонтальном положении не приходится, так как грыжи, особенно небольших размеров, в горизонтальном положе­нии не определяются. Многие опухоли, расположенные в верхних от­делах брюшной полости, пальпируются только в вертикальном поло­жении больного : рак малой кривизны желудка, опухоль левой доли печени, опущение почек, на что указывал ещё С.П.Боткин. Неболь­шие количества жидкости в брюшной полости также лучше определя­ются в положении стоя. Хочется напомнить слова одного из основа­телей метода пальпации живота В.П.Образцова : "Очень дурная ма­нера при исследовании живота приглашать больных тотчас же ло-

житься. Осмотр и пальпацию живота с его органами нужно произво­дить сначала при вертикальном положении больного, разумеется, насколько состояние сил больного позволяет ему принять такое по­ложение". Ранее ( Шмидт,1911) предлагал пальпировать больного в тёплой ванне.

Сначала проводится ориентировочная, поверхностная пальпа­ция, затем глубокая пальпация органов брюшной полости.

Поверхностная пальпация позволяет определить степень напря­жения брюшного пресса и его болезненность, наличие опухолей, расположенных близко к передней стенке, увеличение органов брюш­ной полости, а также некоторые болевые точки.

В большинстве случаев напряжение мышц брюшного пресса наб­людается при различных процессах в брюшной полости при вовлече­нии в процесс брюшины. Этот симптом называется defense musulaire

- " живот как доска". Разлитой перитонит характеризуется напря­жением мышц всего брюшного пресса. Локальное напряжение брюшного пресса встречается при местном воспалении или раздражении брюши­ны, например, при аппендиците, холецистите, перихолецистите и перигепатите. О напряжении мышц брюшного пресса судят по тому сопротивлению, которое встречает пальпирующая рука при прикосно­вении к животу и при намерении проникнуть вглубь брюшной полос­ти. Если имеет место кожная гиперестезия или боли, связанные с вовлечением самих мышц, то при взятии складки кожи или мышц больной также ощущает резкую болезненность.

При значительном увеличении органов брюшной полости, напри­мер, при поражениях печени и селезёнки, при наличии больших опу­холей уже поверхностная пальпация позволяет определить указанные состояния.

Объективные данные могут быть получены при пальпации в так называемых болевых точках.

Если провести линию, соединяющую пупок и мечевидный отрос­ток, то на середине этой линии располагается точка, болезненная при раздражении солнечного сплетения, что имеет место при язвен­ной болезни, панкреатите, холецистите.

Прямая линия, соединяющая пупок с правой подмышечной впади­ной - пупочно-подмышечная линия ( у мужчин эта линия проходит через правый сосок - пупочно-сосковая линия ), пересекает рёбер­ную дугу в точке желчного пузыря. Эту точку можно найти и прове-