Лекции с от Уральской МедАкадемии / лекции (доктораспирин) / Givot

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ

ТАБЛИЦА ЖЕЛТУХ

БИЛИРУБИН БИЛИРУБИН УРОБИЛИН СТЕРКОБИЛИН

В КРОВИ В МОЧЕ

ЗДОРОВЫЕ несвязанный _ _ +

8-20,5 или следы

мкмоль/л

ЖЕЛТУХА

НАДПЕЧЁНОЧНАЯ несвязанный _ ++ +++

ПЕЧЁНОЧНЯ связанный ++ _ _

( на высоте желтухи )

ПОДПЕЧЁНОЧНЯ связанный ++ _ _

Такая жалоба как повышение температуры характерна для таких забо­леваний печени как хронический гепатит, холангит и абсцесс печени. Ли­хорадка может быть первым признаком гепатита или появляться вместе с другими продромальными симптомами болезни. С появлением желтухи темпе­ратура тела обычно становится нормальной. У больных с лекарственным гепатитом температура может оставаться повышенной и после появления желтухи. Существенное значение в происхождении лихорадки придается повреждению клеток печени, появлению её некрозов.

Продукты распада, очевидно, воздействуют на тероморегулирующие центры. Возможно6 имеет значение и пирогенное влияние некоторых стеро­идов, котрые не инактивируются больной печенью. Следует учитывать, что повышение температуры у больных с печёночно-клеточными повреждениями может быть за счёт присоединившейся интеркурентной инфекции.

Наличие у больного таких жалоб как взутие живота, отрыжка, изжо­га, запоры, неопределённые тупые боли в животе могут быть начальными признаками портальной гипертензии. В норме давление в портальной вене соответствует 5-10 мм рт.ст. При цифрах выше 15 мм рт.ст. речь идёт о портальной гипертензии. Она связана с подпечёночным блоком - препятс­твием на уровне v.portae, с внутрипечёночным блоком - цирроз печени и надпечёночным блоком - в системе нижней полой вены. Гипертензия обус­лавливает развитие коллатералей - порто-кавальных анастомозов в нижней трети пищевода и желудке. Разрывы этих анастомозов ведут к появлению кровавой рвоты и кровотечений. Больной жалуется сначала на метеоризм ( ветер предшествует дождю ), затем появляется жидкость - транссудат в брюшной полости - асцит.

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Следует изучить динамику развития симптомов, течение болезни.

История жизни больного. Печень может поражаться при многих инфек­ционных заболеваниях - вирусный гепатит, лептоспироз, туберкулёз, ма­лярия и особенно сифилис ), а также при неполноценном питании - дли­тельный недостаток в пищевом рационе продуктов, содержащих полноценные белки и витамины. Тяжёлое поражение печени могут вызвать некоторые хи­мические продукты ( 4-х хлористый углерод, мышьяк, фосфор и другие ), лекрственные вещества ( атофан, экстракт мужского папоротника ), ал­лергия к тем или иным лекарственным препаратам. Определённое значение в происхождении хронических заболваний печени имеет алкоголизм.

ОСМОТР. Как острые, так и хронические заболевания печени могут ос­ложняться нарушением сознания в виде возбуждения или угнетения вплоть до комы. Печ`ночная недостаточность, завершающаяся наступлением комы, наиболее часто разививается на фоне массивного некроза печени или ост­рой дистрофии печени при вирусном гепатите, инотксикации промышленными ядами ( фосфор, мышьяк, свинец, 4-х хлористый углерод ), отравлении грибами, в заключительной стадии цирроза печени. В последнее время имеются сообщения о возникновении диффузного некроза печ`ночных клеток с летальным исходом в состоянии комы при непереносимости лекарств - атофана, пенициллина, сульфаниламидов.

При нарушении белкового обмена в крови имеет место повышение ам­мония. В плазме крови повышаются глютамин, тирозин, цистин, метионин, а в кишечнике образуются активные амины, которые из портального крово­обращения попадают в головной мозг и токсически воздействуют на него. Играет роль и недостаток глюкоцеребрального фактора, который способс­твует усвоению глюкозы в головном мозге.

Клинически у больного при нарастании печ`ночной недостаточности появляется затемнение сознания, дезориентация, беспокойство, бред. По­является foetor ax ore , сладковатый запах изо рта и такой же запах пота и мочи, котрый связывают с образованием метилмеркаптана, образую­щегося в результате нарушения обмена метионина.

Печень очень быстро уменьшается в размерах, особенно её левая до­ля, иногда даже в течение нескольких часов. Нарастает желтуха, появля­ются геморрагии на коже, имеет место лихорадка за счёт распада ткани печени. Течение может быть молниеносным ( часы, дни ) или хроническим.

При осмотре печёночного больного обращают внимание на желтушность кожных покровов, склер, слизистой твёрдого нёба. Могут наблюдаться различные оттенки желтушной окраски. Оранжево-жёлтый цвет ( шафранный ) обычно встречается в ранние сроки гепато-целлюлярной желтухи, блед­ножёлтый ( лимонный ) цвет характерен для гемолитической желтухи. Дли­тельная желтуха, особенно при закупорке нижних отрезков желчных путей, характеризуется зеленовато-жёлтым цветом окрашивания кожных покровов и является результатом накопления продукта окисления билирубина-биливер­дина.

Если же желтуха продолжается в течение очень длительного периода, то кожа приобретает черновато-бронзовую окраску, такую желтуху описы­вают как чёрную желтуху.

На коже могут быть расчёсы за счёт зуда при механической и парен­химатозной желтухе. Он отсутствует при гемолитической желтухе.

При осмотре отмечаются сосудистые звёздочки ("паучки") - это мел­кие телеангиоэктазии или звёздчатые ангиомы, представляющие собой кож­ные атрио-венозные шунты и состоящие из пульсирующей центральной части и лучеобразных разветвлений сосудов, напоминающих ножки паучка. Цент­ральная артерия звёзжчатой ангиомы подэпидермально ампулообразно рас­ширяется, выступает над уровнем кожи и распространяется в форме звез­ды. Размеры сосудитсых звёздочек колеблются от 1 мм до 1-2 см в диа­метре. Наиболее часто они появляются на шее, лице, плечах, кистях, спине, то есть на сосудистой территории верхней полой вены, а также на слизистой оболочке нёба, рта, глотки и носа. Пульсация крупных звёздо­чек заметна на глаз, а у мелких звёздочек её можно выявить надавлива­нием на кожу. Звёздочки исчезают при улучшении функционального состоя­ния печени и встречаются преимущественно у больных со значительными повреждениями печени, напрмер, при остром гепатите, циррозе печени. Могут появляться и мелкие гемангиомы.

У больных с хроническими поражениями печени наблюдаются так назы­ваемые печёночные ладони - пальмарная эритема, симметричное пятнистое покраснение ладоней и подошв в области тенар и гипотенар и сгибатель­ных поверхностей пальцев. Появление сосудистых звёздочек и печёночных ладоней связывают с увеличением эстрогенов в крови при заболевании пе­чени и изменением чувствительности сосудистых рецепторов. Такие эрите­мы иногда встречаются и при других заболеваниях : ревматоидном артри­те, инфекционном эндокардите, нагноительных заболеваниях лёгких, а также особенно часто при заболеваниях, связанных с расстройством пита­ния. Они обусловлены атриовенозными анастомозами.

Нарушение холестеринового обмена проявляются отложением под эпи­дермисом холестерина и образованием ксантом - жёлтых бляшек, которые располагаются на кистях рук, локтях, коленях, стопах, ягодицах и осо­бенно часто на веках - ксантелазмы. Они встречаются также и при других заболеваниях, сопровождающихся нарушением липидного обмена и гиперхо­лестеринемией - сахарный диабет, гипертоническая болезнь, атероскле­роз, гипотиреоз.

У больных, страдающих хроническими заболеваниями печени ( цирроз ), наблюдается нарушение роста волос. У женщин уменьшается рост волос в подмышечных впадинах и на лобке, у мужчин - на груди, животе, боро­де. У женщин изредка встречается оволосение по мужскому типу, гинеко­мастия и женский тип оволосения.

Нарушение питания вплоть до кахексии свойственно хроническим за­болеваниям печени и злокачественным опухолям. Различная степень исто­щения является результатом нарушения процессов всасывания в желудоч­но-кишечном тракте, а также следствием общей интоксикации.

Нередко на коже обнаруживаются расчёсы и ссадины, вызванные зу­дом, что свидетельствует о наличии холестаза.

Кожные кровоизлияния и точечные геморрагии ( петехии ) служат проявлением геморрагического синдрома, который может быть обусловлен уменьшением синтеза протромбина или других факторов свёртывания, а также тромбоцитопенией.

Осмотр полости рта. Характерен ангулярный стоматит при авитамино­зе В - воспаление слизистой оболочки и кожи в углах рта, малиновый цвет языка с гладкой поверхностью, так называемый "кардинальский язык", желтушное окрашивание слизистой твёрдого нёба.

Осмотр живота. Описывают размеры и форму живота, его участие в акте дыхания. Большая печень может быть определена при осмотре : асим­метрия живота, выбухание правого подреберья. Можно выявит наличие признаков портальной гипертензии : асцит - увеличение в размерах живо­та, натянутая кожа, выпячивание пупка, в выраженных случаях можно от­метить признаки коллатерального венозного кровообпащения. На животе определяется симптом "головы медузы", развитие коллатералей вокруг пупка, в пищеводе - варикозное расширение его вен. У некоторых больных преобладают анастомозы с ситемой верхней полой вены, расположенные вы­ше пупка - верхний тип коллатералей, у других - с ситемой нижней полой вены - нижний тип коллатералей.

Перкуссия печени. Как безвоздушный орган печень при перкуссии да­ёт тупой звук, а та часть печени6 которая прикрыта лёгкими, даёт при перкуссии укорочение перкуторного звука. Для определения верхней гра­ницы относительной печёночной тупости перкутируют по правой средин­но-ключичной линии, перемещая палец-плессиметр сверху вниз и нанося удары средней силы до укорочения перкуторного звука.

Для определения верхней границы относительной печёночной тупости перкутируют по правой срединно-ключичной линии, пермещая палец-плесси­метр сверху вниз и нанося удар средней силы до укорочения перкуторного звука. В норме верхняя граница относительной печёночной тупости распо­лагается на уровне 5 ребра.

Для определения абсолютной печёночной тупости, то есть той части органа, которая не прикрыта лёгкими, пользуются тихой перкуссией. Эта граница соответствует нижнему краю правого лёгкого. Перкуссия нижней границы проводится по передней брюшной стенке снизу вверх, хотя ре­зультаты перкуссии из-за тимпанического звука, который даёт кишечник, могут быть не совсем точными.

Размеры печени определяются следующим образом. Сначала перкутиру­ют верхнюю границу относительной печёночной тупости по правой средин­но-ключичной линии и делают отметку по верхнему краю пальца-плессимет­ра ( 1точка ). Далее определяют нижнюю границу печени по правой сре­динно-ключичной линии, перкутируя снизу вверх, нанося удары малой си­лы. На месте появления притупленного перкуторного звука делают отметку по нижнему краю пальца ( 2 точка ). Определяют верхнюю границу по пе­редней срединной линии. Так как перкуторно эту границу определить не­возможно, ибо печёночная тупость сливается с тупостью сердца, то эта граница ( 3 точка ) находится условно, исходя из того, что верхний контур печёночной тупости пе передней срединной линии находится на том же уровне, что и граница относительной тупости по правой срединно-клю­чичной линии. Таким образом, от первой точки нужно провести горизон­тальную линию до пересечения этих линий. Место их пересечения - 3 точ­ка. Затем определяют нижнюю границу печени по передней срединной ли­нии. Палец-плессиметр устанавливается параллельно нижнему краю печени на уровне пупка или ниже. Перкутируют снизу вверх ударами малой силы. На месте появления притупленного звука делают отметку по нижнему краю пальца ( 4 точка ).

Затем определяют нижнюю границу печени по левой рёберной дуге. Палец-плессиметр устанавливают перпендикулярно краю левой рёберной ду­ги на уровне 8-9 рёбер. Перкуссию ведут непоседственно по краю левой рёберной дуги по направлению к 3 точке. Нанося удары малой силы, на месте появления тупого звука ставят отметку по нижнему краю пальца ( 5 точка ).

Соединяя эти точки ( 1 и 2, 3 и 4 и 3 и 5 ), получают представле­ние о проекции печени на переднюю брюшную стенку. Как было указано вы­ше, в норме верхняя граница относительной печёночной тупости находится на уровне 5 ребра, нижняя граница - по правой срединно-ключичной линии на уровне нижнего края рёберной дуги, по срединной линии - на границе верхней и средней трети расстояния между пупком и мечевидным отрост­ком, по левой рёберной дуге - на уровне 7-8 рёбер по левой парастер­нальной линии.

Так как перкуссия печени является лишь ориентировочным методом6 то измерение основных размеров органа производят после пальпации ниж­него края печени.

Пальпация печени предшествует ориентировочная пальпация живота. Поверхностная или ориентировочная пальпация живота даёт возможность при желчной колике и при воспалительном процессе в желчном пузыре выя­вить напряжение мышц брюшного пресса в области правого подреберья. При заболеваниях желчного пузыря так называемая пузырная точка совпадает с проекцией пузыря на брюшную стенку и находится в месте пересечения правой прямой мышцы живота с рёберной дугой.

Пальпация печени проводится с целью обнаружения нижнего края пе­чени, установления его очертаний ( ровный, неровный ), определения его консистенции ( плотный6 мягкий ), формы ( заострённый6 круглый ) и его болезненности. кроме того ощупыванием определяется и характер поверх­ности органа ( ровная, неровная, бугристая ). Для ощупывания печени применяется поверхностная пальпация.

Для пальпации печени врач кладёт правую руку плашмя на область правого подреберья так, чтобы указательный и средний палец были лате­ральнее наружного края прямой мышцы живота. Пальцы устанавливают на 1-2 см ниже найденной при перкуссии нижней границы печени. Левую руку подкладывают под поясницу, фиксируя большой палец на рёбрах , охваты­вая правую рёберную дугу и ограничивая её дыхательуую экскурсию. Можно слегка надавить большим пальцем левой руки на правую рёберную дугу спереди. Правой рукой оттягивают кожу вниз и погружают пальцы правой руки в подреберье на выдохе. Оставляя пальцы на месте, просят больного глубоко вдохнуть. При этом нижний край печени, скользя вниз, попадает в карман6 образованный пальпирующими пальцами и оказывается впереди их пальпирующих поверхностей.

Однако, под влиянием дальнейшего сокращения диафрагмы нижний край обходит пальцы и идёт вниз. Чтобы получить чёткое представление, иссе­едование следует повторить несколько раз.

В норме поверхность печени гладкая, ровная, нижний край слегка заострённый . безболезненный.

После пальпации печени измеряют её размеры : 1 - между 1 и 2 точ­ками 11 см, 2 - между 3и 4 точками - 10 см и 3 - косой размер - между 3 и 5 точками - 9 см. В каждом размере допускается +_ 1-2 см.

Пальпация печени осуществляется по методу М.Г.Курлова.

Михаил Георгиевич Курлов ( 1859-1932 ), заведующий кафедрой тера­пии медицинского факультета Томского университета, ссылаясь на работы доктора В.П.Степанова, определял размеры печени от абсолютной печёноч­ной тупости, то есть по правой срединно-ключичной линии от нижнего края правого лёгкого до нижней границы печени, по срединной линии - от основания мечевидного отростка до левого края печени по левому подре­берью. Эти размеры равны, по М.Г.Курлову, 10, 9 и 8 см. В настоящее время в связи с изменением физических констант роста и веса населения эти размеры дают как 9,8 и 7 см. Эти размеры уменьшаются, как писал

М.Г.Курлов, на 1 см при малом росте и увеличиваются в пределах 1 см при большом росте. Размеры печени увеличиваются при узкой и длинной грудной клетке, а при короткой и широкой они уменьшаются на 1 см.

Край печени у здорового человека находится на уровне рёберной ду­ги и пальпируется у 90-93%. Более низкое его расположение может быть при увеличении органа или опущении его. Значительное увеличение пече­ни, когда край её может быть ниже пупка, наблюдается при злокачествен­ных опухолях, при лейкемической инфильтрации, а также в результате застоных явлений в большом круге кровообращения при заболеваниях сер­дечно-сосудистой системы.

Опущение печени может быть вследствие общего энтероптоза, при эм­физеме лёгких. Отличить увеличение печени от её опущения можно при перкуссии верхней границы печени, которая при опущении органа также смещается вниз.

Увеличение печени может быть диффузным или очаговым, например, при опухоли, абсцессе. Консистенция печени в норме мягкая, при остром гепатите и венозном застое - более плотная, эластичная, при циррозе печени - плотная, неэластичная, при амилоидозе и опухолевой инфильтра­ции - каменистая.

При венозном застое и амилоидозе край печени бывает круглым, при циррозе печени - острым. Бугристая поверхность печени определяется при очаговом поражении - опухоль, эхинококк, крупноочаговый цирроз печени. Умеренная болезненность печени при пальпации наблюдается при венозном её полнокровии и гепатите, резкая болезненность - при гнойных процес­сах.

Иногда при пальпации печени определяется трение брюшины, что при аускультации верифицируется как шум трения брюшины.

Данные, получаемые с помощью 5 методов исследования, не всегда являются достаточными, так что для диагностики различных заболеваний печени широко используются лабораторные и инструментальные методы исс­ледования.

19