Продуктивное воспаление

Это воспаление с преобладанием процессов клеточного размножения, пролиферации клеток гематогенного (лимфоциты, моноциты, макрофаги) и гистиогенного происхождения (эндотелиальные, адвентициальные клетки, фибробласты). Процесс характеризуется также формированием и очагов некроза, и несостоятельной репарацией. Основными особенностями продуктивного воспаления считают длительное воздействие патогенного раздражителя и хроническое течение (редко – острое). Длительная антигенная стимуляция приводит к развитию реакций гиперчувствительности.

В очагах продуктивного воспаления отмечается выраженная пролиферация моноцитов, которые в дальнейшем трансформируются в макрофаги. Макрофаг – центральная фигура при продуктивном воспалении, является основным представителем системы моноцитарных фагоцитов (СМФ). Основной его функцией является фагоцитоз, который при продуктивном воспалении не всегда является завершённым и воспалительный процесс приобретает хронический характер.

Вторичное повреждение (альтерация) тканей в виде некроза индуцируется медиаторами воспаления плазменного и клеточного происхождения, которые накапливаются в очаге воспаления. Экссудативные изменения выражены незначительно. Но без процесса экссудации невозможно представить себе образование клеточных воспалительных инфильтратов и гранулём, т.к. большинство клеток их имеет гематогенное происхождение.

Медиаторы макрофагов усиливают пролиферацию и метаболизм фибробластов и тем самым индуцируют синтез коллагена. Следовательно, ещё одной особенностью продуктивного воспаления является развитие в его исходе склероза с персистирующей (замедленной) деструкцией соединительной ткани, что служит проявлением нарушения процессов репарации. Поэтому повреждение тканей продолжается, воспалительная реакция то стихает, то возобновляется, и восстановление повреждённых паренхиматозных клеток происходит замещением их соединительной тканью. В патогенезе продуктивного воспаления большую роль играет иммунологическая реактивность организма. При некоторых заболеваниях возникают защитные реакции против собственных тканей организма, что приводит к развитию аутоиммунных болезней.

Хроническое воспаление – это длительный (в течение недель – месяцев) воспалительный процесс, при котором деструкция и воспаление развиваются одновременно с заживлением. Хроническое воспаление может развиваться в исходе острого воспаления. Но чаще оно с самого начала имеет хронический характер. Многие хронические заболевания человека характеризуются развитием хронического прогрессирующего воспаления в органах (так, хронический гломерулонефрит, хронические язвы кожи голени при варикозной болезни и пр.). Морфологические изменения складываются из следующих основных признаков: 1) преобладание продуктивной тканевой реакции (по разным причинам не происходит эффективной пролиферации клеток в очаге воспаления, завершающейся репарацией тканей), 2) наличие вторичного повреждения тканей, вызванного клетками самого очага хронического воспаления, 3) слабая выраженность экссудативной реакции тканей, незавершённый фагоцитоз, 4) мононуклеарная инфильтрация тканей, диффузная или очаговая, вплоть до образования гранулём, 5) склероз и длительная, замедленная деструкция соединительной ткани.

Хроническое воспаление редко завершается благоприятным исходом с замещением очага воспаления соединительной тканью. В большинстве случаев возникают разнообразные осложнения – вторичный амилоидоз, кахексия, склеротические изменения, ведущие к недостаточности функции органов, а также опухолевые процессы. Хроническое воспаление может быть представлено различными морфологическими вариантами экссудативного и продуктивного воспаления. Хроническое экссудативное воспаление представлено хроническим гнойным (хронический абсцесс, остеомиелит) и хроническим катаральным воспалением.

Выделяют три основных вида продуктивного воспаления: 1. межуточное, 2. с образованием полипов и остроконечных кондилом, 3. гранулематозное.

Межуточное (интерстициальное) воспаление. Характеризуется образованием очагов или диффузного воспалительного клеточного инфильтрата в строме паренхиматозных органов – миокарда, печени, лёгких, почек. Отличается разнообразием этиологических факторов и однотипностью морфологии. Инфильтрат представлен лимфоцитами, гистиоцитами, плазматическими клетками, единичными полиморфноядерными лейкоцитами, фибробластами. Исходы: возможно полное рассасывание инфильтрата; при хроническом течении происходит разрастание соединительной ткани, что приводит к склерозу. Орган уменьшается, уплотняется, что может привести к нарушению его функции.

Воспаление с образованием полипов и остроконечных кондилом. Развивается на слизистых оболочках и граничащих с ним плоским эпителием при длительно существующем воспалении. Образуются полипозные разрастания, при этом разрастается и железистый эпителий, и подлежащая соединительная ткань. Например, на слизистой носа, уретры, влагалища, прямой кишки, желудка. В участках плоского эпителия, расположенного вблизи призматического (анус, половые органы) отделяемое слизистых оболочек при хроническом воспалении постоянно раздражает плоский эпителий и ведёт к формированию остроконечных кондилом (гонорея, сифилис). В отличие от папиллом, строма кондилом инфильтрирована полиморфноядерными лейкоцитами, лимфоцитами.

Гранулематозное воспаление характеризуется образованием клеточных узелков (гранулём). Это очаговое скопление способных к фагоцитозу клеток моноцитарно-макрофагальной природы.

Заболевания, которые сопровождаются развитием гранулём, получили название гранулематозных болезней. Выделяют четыре группы гранулематозных болезней:

1. инфекционные – при острых (бешенство, вирусный энцефалит, сыпной тиф, брюшной тиф), но, как правило, при хронических (туберкулёз, сифилис, проказа и пр.) инфекциях.

2. неинфекционные – силикоз, асбестоз, талькоз, антракоз, подагра и пр.

3. медикаментозные (лекарственный гранулематозный гепатит, олеогранулематозная болезнь и т.п.).

4. неустановленной этиологии (саркоидоз, болезнь Крона, болезнь Хортона и пр.).

Гранулематозное воспаление развивается при условии: 1) наличия веществ, способных стимулировать СМФ, созревание и трансформацию макрофагов; 2) стойкости раздражителя по отношению к фагоцитам.

Особенностью гранулематозного воспаления является наличие клеточной трансформации моноцита в макрофаг → эпителиоидную клетку → многоядерную гигантскую клетку. Важнейшей причиной трансформации макрофага служит незавершённый фагоцитоз. При незавершённом фагоцитозе может возникнуть своеобразный симбиоз «макрофаг – бактерия» (эндоцитобиоз), когда микроб сохраняет жизнеспособность в клетке.

Образование гранулём проходит четыре стадии:

1. накопление в очаге повреждения юных моноцитарных фагоцитов;

2. созревание этих клеток в макрофаги с образованием макрофагальной гранулёмы;

3. дальнейшее созревание макрофагов в эпителиоидные клетки (в виде тонких пластинок, иногда вытянутых, напоминающих клетки плоского эпителия) и образованием эпителиоидно-клеточной гранулёмы;

4. слияние эпителиоидных клеток в гигантские многоядерные клетки и формирование гигантоклеточных гранулём.

Появление многоядерных клеток большинство авторов связывают со слиянием эпителиоидных клеток в многоядерный симпласт, но возможен и другой механизм – путём деления ядер эпителиоидных клеток без деления клетки. Гигантские многоядерные клетки Пирогова–Лангханса отличаются эксцентричным расположением ядер с одной стороны в виде подковы. Гигантские клетки инородных тел характеризуются хаотичным расположением ядер, преимущественно в центре клетки. Оба типа клеток лишены лизосом и фагоцитоз в них незавершённый.

Классификация гранулём.

По этиологии. I. Гранулёмы установленной этиологии: 1. гранулёмы инфекционные, 2. гранулёмы неинфекционные (пылевые, медикаментозные, вокруг инородных тел). II. Гранулёмы неустановленной этиологии.

По патогенезу. I. Иммунные (чаще построены по типу эпителиоидноклеточных). II. Неиммунные (при острых инфекциях, токсические). В неиммунных гранулёмах не образуются эпителиоидные клетки. Большинство из них развиваются вокруг инородных тел, паразитов.

По морфологии. I. Зрелые макрофагальные. II. Эпителиоидноклеточные гранулёмы. Возможно следущее подразделение по морфологии: 1) с образованием гранулематозного инфильтрата (диффузный тип), 2) с образованием гранулём (туберкулоидный тип). К числу критериев оценки гранулём относят их специфичность. Специфическими называют гранулёмы, образующиеся под действием специфических возбудителей и характеризуются относительно специфическими морфологическими проявлениями. В зависимости от особенностей созревания клеток различают гранулёмы с замедленным обменом (например, гранулёмы инородных тел, с длительным периодом жизни моноцитов) и гранулёмы с высоким уровнем обмена (в ответ на проникновение в организм бактерий, которые живут в макрофагах несколько дней), они дифференцируются в эпителиоидные.

Исходы гранулём: 1. рассасывание, 2. некроз, 3. нагноение, 4. рубцевание. В большинстве случаев гранулематоз оставляет после себя относительно длительный иммунитет, иногда пожизненный к тому же заболеванию.

СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ГРАНУЛЁМЫ

Гранулёма туберкулёза. Возбудитель – микобактерия, палочка Коха. Гранулёма – туберкул, макроскопически бугорок в виде серого узелка величиной с просяное зерно (милиарный бугорок). Микроскопически состоит из эпителиоидных клеток, лимфоцитов, многоядерных клеток Пирогова–Лангханса. Среди типичных клеток могут встречаться плазматические клетки, макрофаги, тонкая сеть аргирофильных волокон. В последующем (при неблагоприятных условиях) происходит повышение тканевой проницаемости, в бугорок проникают лейкоциты, белки плазмы. Это способствует размножению микобактерий, выделению ими токсинов. Появляется творожистый некроз в центре бугорков, и цвет их из серого переходит в жёлтый, жёлто-серый, напоминающий творог (творожистый бугорок). Если творожистому некрозу подвергаются крупные участки ткани с гнойным расплавлением, то образуются полости – каверны. В зависимости от реактивности организма в строении бугорка преобладают то одни, то другие клетки. При благоприятном течении бугорок приобретает фиброзный характер, т.е. образуется рубец. Очаг может обызвествляться – петрификация. По макроскопической картине различают 1) субмилиарные бугорки – мелкие, с маковое зерно; 2) милиарные (milium – просяное зерно); 3) солитарные – крупные, одиночные, с круглыми контурами; 4) конгломератные – крупные бугорки с фестончатыми контурами (образуются при слиянии нескольких милиарных).

Гранулёма сифилиса. Возбудитель – бледная спирохета, палочка Шаудина–Гофмана. В развитии приобретённого сифилиса различают три периода: первичный, вторичный, третичный. Гранулёма – гумма – характерна для третичного периода (от лат. gummi – клей). Обычно гумма одиночная, солитарная. Гумма может локализоваться в разных органах и тканях: костях, коже, печени, головном мозге и др. Макроскопически представляет собой опухолеподобный узел от нескольких миллиметров до 2–3 см, центральная часть которого занята клейкой тягучей массой (волокнистый некроз), по периферии – плотная соединительная ткань. Микроскопически внутренний слой этой волокнистой капсулы, граничащий с некротической массой, представлен лимфоцитами, обилием плазматических клеток (клетки Маршалко–Унны), немного эпителиоидных клеток, фибробластов, единичных гигантских клеток Пирогова–Лангханса. В гранулёме много капилляров, ретикулярных волокон. Кроме гумм в третичный период, который обычно развивается спустя несколько лет (4–5 и более) после заражения, может развиваться диффузное гранулематозное воспаление – гуммозная инфильтрация. Состав инфильтрата такой же, как в гумме. При этом быстро проявляется тенденция к склерозу. Гуммозная инфильтрация чаще возникает в средней и наружной оболочках аорты и носит название сифилитического мезаортита. В исходе – склероз с резкой деформацией тканей.

Гранулёма проказы (лепры). Возбудитель – палочка Хансена, окрашивается в красный цвет по Цилю–Нильсену. При этом заболевании поражается кожа, периферическая нервная система и другие ткани. Гранулёма – лепрома – состоит преимущественно из крупных макрофагов с вакуолизированной цитоплазмой, в которой обнаруживаются палочки Хансена в виде сигарет в пачке (клетки Вирхова), а также лимфоцитов, плазматических клеток, фибробластов.

Принято различать три клинико-анатомические формы лепры в зависимости от резистентности организма: 1) с высокой резистентностью – туберкулоидная, 2) с низкой – лепроматозная, 3) промежуточная – диморфная.

При туберкулоидной форме, которая протекает клинически доброкачественно, иногда с самоизлечением, в гранулёме обнаруживают эпителиоидные клетки, гигантские клетки Пирогова–Лангханса. Поражение кожи диффузное с множеством пятен, бляшек с последующей депигментацией. В нервных волокнах определяется диффузная инфильтрация эпителиоидными клетками. Изменения внутренних органов не характерны.

Лепроматозная форма характеризуется развитием диффузного гранулематозного воспаления. Так, поражение кожи лица иногда сопровождается обезображиванием внешности – «львиное лицо». Лепроматозный неврит характеризуется диффузной инфильтрацией всех элементов чувствительных нервов макрофагами с постепенным замещением нервного волокна соединительной тканью. Развивается анестезия. Гранулёмы обнаруживаются в печени, лимфоузлах, селезёнке, костном мозге, эндокринных органах и пр. При неблагоприятном исходе, обусловленном деструкцией тканей, формируются язвы, глубокие обширные некрозы ткани вплоть до самоампутации частей тела.

Гранулёма риносклеромы. Возбудитель – палочка Волковича–Фриша. Возникает воспаление слизистой дыхательных путей, носа с разрастанием своеобразной грануляционной ткани плотной консистенции, суживающей их просветы. Макроскопически ткань буро-красного цвета, поверхность слизистых мелкобугристая. Микроскопически гранулёмы состоят из лимфоцитов, эпителиоидных клеток, плазматических клеток, крупных макрофагов – клеток Микулича (со светлой нежнопенистой цитоплазмой, иногда содержащей возбудителя), телец Русселя (плазматические клетки с накоплением в них гиалина), фибробластов. Гранулёмы очень быстро подвергаются склерозу, что приводит к стенозу дыхательных путей, иногда асфиксии.

Гранулёма сапа. Возбудитель – бацилла сапа. Поражаются слизистая носа, кожа, лёгкие. Развиваются узелки, гранулёмы, состоящие из эпителиоидных клеток, нейтрофильных лейкоцитов и характерным кариорексисом. Возникает гнойное расплавление с особой тягучестью сапного гноя.

Гранулёмы развиваются и при паразитарных и при грибковых заболеваниях. Специфичность в них проявлется набором типичных макрофагов, наличием самого возбудителя или его компонентов.

При многокамерном эхинококкозе (альвеококкозе) среди полей некроза обнаруживается хитиновая оболочка. Пролиферативное воспаление при этом носит отграниченный характер и неспецифичный по клеточному составу.

Лейшмании (класс простейших) являются возбудителями кожного лейшманиоза, называемого пендинской или восточной язвой, а также висцеральных поражений (кала-азар). Типично образование множественных гранулём из эпителиоидных клеток, содержащих лейшмании.

При шистосомозе продуктивное воспаление возникает в ответ на яица трематод, которые откладывает самка по ходу венозной системы печени, кишечника или мочеполовой системы. Яйца имеют продолговатую форму, имеют шипики. Гранулёмы вокруг них состоят из эпителиоидных клеток, лимфоцитов, отдельных многоядерных клеток, эозинофилов.

Трихина относится к круглым червям. Паразиты имеющие вид спирали избирателльно локализуются внутри мышечных волокон.. Вокруг паразита возникает капсула, в строме окружающей ткани клеточные инфильтраты с примесью эозинофилов.

Примером неинфекционной гранулёмы может быть олеогранулёма (она возникает в ответ на скопление продуктов распада жиров), либо гранулёмы развиваются вокруг инородных тел (например, шовный материал), в ответ на запыление.