Ендодонтія / 01 Патогенез эндодонтических заболеваний / 08 Кариозное разрушение, приведшее к вскрытию пульпы (открытая форма пульпита)

Кариозное разрушение, приведшее к вскрытию пульпы (открытая форма пульпита)

При вскрытии пульпы под электронным ми­кроскопом в ее ткани обнаруживается большое число погибающих и некротизированных кле­ток. Участок некроза ограничен лимфоцитами, плазматическими клетками и макрофагами. На поверхности доминируют полиморфно-ядерные лейкоциты, которые как интактные, так и фрагментированные с органеллами рас­пространяются через внеклеточное простран­ство (Torneck, 1981). Внутри нейтрофилов и мак­рофагов выявляются микроорганизмы. Клетки эндотелия сосудов повреждены, в результате че­го происходит выход лейкоцитов. В глубокой ка­риозной полости после полной деструкции ден­тина развивается воспаление пульпы. Одонто-бластический слой дезорганизуется и инфильт­рируется нейтрофилами. Обнаруживаются бак­терии, некротизированные клетки и клеточные фрагменты. Отмечается очень малый слой тре­тичного дентина (Furseth et al, 1980).

Проникновение бактерий и продуктов их жизнедеятельности в пульпу может вызвать образование абсцесса в периодонте с резорбцией костной ткани, цемента и дентина (Stabholz, Sela, 1983).

Если полость зуба вскрыта, из нее может выбухать красно-розовая грануляционная ткань, которая может эпителизироваться клетками эпителия десны. Следует различать «молодые полипы пульпы», которые возни­кают из гиперпластической грануляционной ткани, и «старые полипы пульпы», которые представляют собой плотную соединитель­ную ткань с эпителизированной поверхнос­тью (Schroeder, 1991).

Открытую форму хронического пульпита, в отличие от закрытых форм, легко диагности­ровать клинически. При наличии широкого сообщения с полостью зуба в нее проникает ротовая жидкость и возникает боль. Лечение в таких случаях состоит в удалении пульпы до устьев каналов, а затем и корневой пульпы с последующей обработкой и пломбированием корневых каналов. Поскольку произошел нек­роз пульпы, каналы вначале пломбируют вре­менной пастой на срок не менее 1 мес.

Рис. 32. Pulpitis aperta granulomatosa, «полип пульпы».

А — Имеется широкое сообще­ние кариозной полости с полостью зуба. Проник­новение бактерий в пульпу вызвало ее изъязвление и скопление воспалитель­ных клеток. Гиперплазиро-ванная грануляционная ткань выбухает из полости.

В — Полип коронковой пульпы эпителизирован и состоит преимущественно из плот­ной соединительной ткани. Он богат коллагеновыми волокнами, относительно беден кровеносными сосу­дами и содержит многочис­ленные нервные волокна, которые достигают эпите­лия. Имеются участки хро­нической воспалительной инфильтрации.

С — Поверхность покрыта эпи­телиальными клетками из эпителия десны. Много­слойный плоский эпителий соответствует кератинизированному эпителию десны.

Рис. 33. Некроз корневой пульпы.

А - Бактериальная инвазия ко­ронковой пульпы приводит к ее некрозу. В пределах изъязвленной ткани пуль­пы выявляется скопление полиморфно-ядерных лей­коцитов, отграниченное в области устьев корневых каналов мононуклеарными лейкоцитами. В периапикальном участке определя­ется грануляционная ткань.

В — Коронковая треть корнево­го канала под увеличением. Видны инфильтрация вос­палительными клетками, деструкция ткани и разру­шение слоя одонтобластов.

С, D - Среди воспалительных клеток доминируют моно­циты. Плазматические клетки являются самыми многочисленными после лимфоцитов, что свиде­тельствует о местном им­мунном ответе.

Рис. 34. Открытый пульпит. Через щечную поверхность верх­него моляра выступает гиперплазированная ткань пульпы. В результате воспаления пульповой ткани активировались дентинокласты, что привело к ре­зорбции щечной стенки зуба. Четыре года назад было прове­дено лечение пульпы этого зуба по поводу случайного вскрытия полости зуба при удалении ка­риозных тканей.

Слева: проведено обезболива­ние, и зуб готов к эндодонтическому лечению.

Рис. 35. Экстирпация пульпы. На рентгенограмме до лечения видно, что коронковая пульпа была удалена и полость запол­нена рентгеноконтрастным ма­териалом. Изменений в периапикальных тканях нет. Слева: кровоточащая гиперила-зированная ткань коронковой пульпы была удалена бором на высоких оборотах бормашины до устьев каналов. Локализова­ны устья каналов, проведены экстирпация корневой пульпы и обработка каналов.

Рис. 36. Лечение открытого пульпита.

После обработки 3 корневых каналов при отсутствии клини­ческих симптомов они были за­пломбированы. На рентгено­грамме видно, что каналы за­пломбированы плотно, до вер­хушки.

Слева: пломбирование каналов гуттаперчей методом латераль­ной конденсации.