Ендодонтія / 01 Патогенез эндодонтических заболеваний / 07 Предварительный диагноз

Предварительный диагноз

Целью эндодонтической диагностики яв­ляется определение состояния пульпы и периапикальных тканей и показаний к лече­нию. Из клинических данных субъективный феномен боли является наиболее важным критерием оценки состояния пульпы, хотя нельзя повсеместно ожидать прямой взаимо­связи между гистологической картиной и клиническими симптомами. Зубная боль служит проявлением необратимых измене­ний в тканях лишь у трети пациентов.

Чувствительность зуба при перкуссии яв­ляется ранним и безошибочным признаком воспаления периодонта, но не свидетельствует о некрозе пульпы. При помощи тестов на чувствительность невозможно провести точный дифференциальный диагноз между клиничес­ки здоровой пульпой, обратимым и необрати­мым пульпитом. Положительная реакция мо­жет возникать даже при наличии небольшого участка разрежения в периапикальных тканях (Lin et al., 1984). Рентгенологическое исследо­вание помогает провести дифференциальную диагностику этих состояний только в совокуп­ности с клиническим обследованием.

При обратимом пульпите кариозный про­цесс еще не проник в пульпу. В полости рта могут иметься дефектная реставрация или об­наженный дентин. Боль кратковременная и вызывается холодными, сладкими и кислы ми раздражителями.

Рис. 26. Некачественные реставрации.

Пациентке (31 год) были по­ставлены пломбы из композита на верхние фронтальные зубы. Через 3 мес. появились пери­одические боли, вызываемые приемом пищи, с короткими светлыми промежутками. Пломбы были легко удалены с помощью зонда. Под пломба­ми в верхних правых резцах и клыке был обнаружен оста­точный кариес.

Справа: рентгенограмма пора­женных фронтальных зубов пос­ле удаления

кариозных тканей.

Рис. 27. Удаление (экскава­ция) кариозных тканей. После удаления старых пломб под анестезией были удалены все кариозные ткани, соблюдая осторожность, чтобы не вскрыть полость зуба. Для определения близости пульпы использовали рентгенограммы.

На фотографиях видны неболь­шие участки остаточного карие­са, которые были полностью удалены, после чего полость за­полнили цинкоксид-эвгенолом (без добавок) на 24 ч.

Рис. 28. Острая реакция. На следующее утро у пациентки появилась выраженная припух­лость в области клыковой ямки, а также отмечалось нарушение общего состояния. Диагноз по­раженных зубов был пересмот­рен и изменен на необратимый пульпит. Лечение кариозных де­фектов стимулировало обостре­ние воспалительного процесса. Справа: абсцесс был вскрыт по­перечным разрезом по переход­ной складке с отслоением над­костницы.

Рис. 29. Создание доступа к полости зуба и эндодонтическое лечение. Через 3 дня после вскрытия аб­сцесса полости всех трех зубов были вскрыты (предварительно был наложен коффердам). По­скольку произошел частичный некроз пульпы, каналы нельзя пломбировать в течение не ме­нее 3 нед. Каналы были времен­но заполнены пастой на основе гидроксида кальция при помо­щи каналонаполнителя.

Рис. 30. Обработка корневых каналов. В следующее посещение (через 3 нед.) болевые и другие патологические симптомы отсутствовали и временная по­вязка была удалена. Корневые каналы расширены на дли­ну мастер-файла и высушены бумажными штифтами. В это же посещение были восстановлены пришеечные ка­риозные полости с предварительным наложением коффер­дама. Были поставлены изолирующие прокладки из стеклоиономерного цемента, сформирован скос эмали, полости протравлены кислотой, обработаны адгезивом и заполнены микронаполненным гибридным композитом.

Рис. 31. Пломбирование корневых каналов. После калибровки и введения гуттаперчевых мастер-штифтов корневые каналы были заплом­бированы гутта-перчей и силером, содержащим гидро-ксид кальция, методом латеральной кон-денсации. Основные гутта­перчевые штифты соответство­вали стандартным размерам ISO и были тех же цветов, что и соот­ветствующие мастер-файлы. Слева: на контрольной рентге­нограмме видно равномерное заполнение корневых кана-

лов. Болевые и другие патологичес­кие

симптомы у пациента от­сутствовали.

На рентгенограмме обычно выявляются глубокий кариозный де­фект или старая пломба. Изменений в периапикальных тканях нет. Лечение состоит в удалении старой пломбы и кариозного ден­тина. Кариозные ткани нельзя сохранять ни при каких обстоятельствах. Показано клини­ческое наблюдение. Пока болевые симптомы не стихнут, ставят паллиативную временную пломбу. Полость заполняют плотной пастой из цинк-оксид эвгенола без добавок. Если бо­левые симптомы отсутствуют в течение 48 ч, можно восстановить зуб постоянной пломбой с прокладкой из биологически нейтральной пасты. Если болевые симптомы сохраняются или нарастают, мы имеем дело с необратимым пульпитом. В этом случае требуется эндодонтическое лечение.