Ендодонтія / 12 Ошибки эндодонтического лечения и их устранение / 06 Распломбировывание каналов, заполненных гуттаперчей

Распломбировывание каналов, заполненных гуттаперчей

Успех распломбировывания каналов, за­полненных гуттаперчей, зависит от качества ра­нее проведенной конденсации, глубины плом­бирования и кривизны канала. Гуттаперчу в коронковой части канала размягчают и удаляют разогретым зондом. Затем часть гуттаперчи на глубине 3 мм высверливают борами Gates-Glidden или инструментом GPX. Это создает пространство для введения в канал солвента - веществ, размягчающих гуттаперчу. Растворе­ние гуттаперчи проводится в тех случаях, когда она плотно конденсирована и если отсутствует выведение материала за верхушку корня. Раз­мягченную гуттаперчу удаляют Н-файлами.

Эффективным растворителем гуттаперчи является хлороформ. Однако несколько лет назад этот препарат был помещен в группу возможных канцерогенов. Открытый во вре­мя лечения контейнер с хлороформом оказы­вает вредное воздействие на присутствую­щих, причем на врача в 2 раза более сильное, чем на ассистента. Однако, если хранить хло- роформ в шприцах, его негативное воздей­ствие значительно снижается и он считается относительно безвредным (Allard, Anderson, 1992). В то же время существуют другие пре­параты. Например, гелотан и эвкалиптол об­ладают практически такой же хорошей спо­собностью растворять гуттаперчу, как и хло­роформ (Hunter et al., 1991).

Рис. 574. Диагностическая рентгенограмма.

На диагностической рентгено­грамме верхнего первого пре-моляра видны расширение периодонтальной щели и неадек­ватно запломбированный кор­невой канал. Пациент жалуется на дискомфорт при жевании. Перкуссия слабо болезненна.

Рис. 575. Создание доступа к корневым каналам.

Сформирован широкий доступ к устьям каналов через пломбу из полимерного материала, обеспечивающий прямой до­ступ вращающихся эндодонтических инструментов.

Эвкалиптол обладает менее выраженным раздражающим действием, чем хлороформ. Однако он вызывает тканевую реакцию при контакте с пульпой (Friedman et al., 1990). Хлороформ растворяет гуттаперчу, проникая на глубину 1,1 мм, эвкалиптол — 0,9 мм, а галотан — 0,8 мм. Это позволяет ввести Н-файл в канал на глубину 10 мм за 70 с (Hunter et al., 1991). Распломбирование и повторная обра­ботка корневого канала при применении галотана требуют большего времени (Wilcox, Wiemann, 1995).

Рис. 576. Распломбировывание каналов.

На глубине около 4 мм гутта­перчу удаляют бором Gates-Glidden №3.

Справа: чтобы предотвратить поломку инструмента в канале, необходимо избегать чрезмер­ного давления на него. Каждый раз перед введением в канал бо­роздки инструмента очищают от гуттаперчи.

Размягченную гуттаперчу удаляют из ка­нала небольшими порциями при помощи Н-файлов. После промывания раствором гипохлорита натрия 0,1% стенок канала оста­ются покрытыми гуттаперчей и 20% — силером. Среднее время распломбировывания корневых каналов, заполненных гуттапер­чей, зависит от типа использованного силера и составляет 7 мин для АН26 и более 10 мин для Ketac-Endo (Moshonov et al., 1994).

Рис. 577. Введение солвента (растворение гуттапер­чи).

В созданное пространство из шприца в канал вводят неболь­шое количества солвента (эвка­липтол DAB 6), который рас­творяет и размягчает гуттаперчу на глубине около 1 мм.

Рис. 578. Удаление гутта­перчи.

Слева: большая часть оставшей­ся в канале гуттаперчи удаляет­ся миллиметр за миллиметром при помощи Н-файла 20-го раз­мера. Каждый раз перед введе­нием в канал файл очищают от гуттаперчи, чтобы он не застре­вал в канале.

В центре: Н-файл прошел канал на предполагаемую рабочую длину.

Справа: осторожно расширяют коронковую часть каналов.

Рис. 579. Измерение рабо­чей длины.

После удаления большей части пломбировочного материала на рентгенограмме определяют ра­бочую длину корневых каналов. Слева: чтобы легче различить каналы на рентгенограмме, в них вводят разные файлы.

Рис. 580. Определение ра­бочей длины.

Чтобы избежать вскрытия вер­хушки корня, инструменталь­ную обработку проводят под контролем апекс-локатора. Од­нако электронные измерения не могут заменить рентгеноло­гические данные, поскольку не дают никакой информации об анатомии корневых каналов.

Рис. 581. Расширение кана­лов.

Слева: корневые каналы расши­ряют ручными инструментами на рабочую длину. Это позволя­ет удалить весь старый пломби­ровочный материал со стенок канала.

Справа: обработка апикальной части канала проводилась К-файлами вращательными движениями по методике сба­лансированных сил, в результа­те чего канал приобретает круг­лое поперечное сечение.

Рис. 582. Временная по­вязка.

Слева: повторная инструмен­тальная обработка увеличивает диаметр прямых корневых ка­налов в апикальной части в среднем на 25%, а в коронковой - на 30% (Wilcox, van Surksum, 1991).

Справа: после промывания и высушивания каналы запол­няют гидроксидом кальция в качестве временной повязки.

Рис. 583. Удаление времен­ной повязки.

Через 3 мес. временную повязку удаляют. Для этого ее разрыхляют тонким Н-файлом и вымывают раствором гипохлорита натрия. Справа: перед тем как удалить вре­менную повязку, ее необходимо осмотреть на предмет наличия признаков растворения ротовой жидкостью, просочившейся в по­лость через негерметичную плом­бу. Если временная повязка интактна, можно без опасений про­водить обтурацию канала.

Рис. 584. Примерка мастер-штифтов.

После окончания обработки в корневые каналы вводят гутта­перчевые мастер-штифты. Их длину и положение определяют на рентгенограмме. Оба корне­вых канала лучше видны на рент­генограмме, сделанной в эксцен­трической проекции. Два канала объединяются у верхушки и име­ют одно выходное отверстие.

Рис. 585. Окончательная обработка канала перед обтурацией.

Слева: после примерки мастер-штифтов каналы обрабатывают апикальным мастер-файлом, сглаживая их стенки. В центре: каналы промывают раствором гипохлорита натрия для окончательного удаления остатков тканей, пломбировоч­ного материала и солвента (рас­творение гуттаперчи). Справа: каналы высушивают бу­мажными штифтами.

Рис. 586. Обтурация корне­вых каналов.

Слева: гуттаперчевый мастер-штифт покрывают небольшим ко­личеством силера, вводят в канал и прижимают к стенке спредером. В центре: в образовавшееся пространство вводят дополни­тельный штифт и конденсиру­ют его к предыдущему. Проце­дуру повторяют до полной обтурации канала.

Справа: удаляют излишки гутта­перчи, корневую пломбу уплот­няют вертикально при помощи плаггера.