Ендодонтія / 12 Ошибки эндодонтического лечения и их устранение / 03 Показания к перелечиванию

Показания к перелечиванию

Основной причиной неэффективности эндодонтического лечения является недоста­точное уничтожение бактерий в системе кор­невых каналов. Grossman (1972) классифици­ровал причины этой проблемы следующим образом: 1) неправильная постановка диа­гноза; 2) плохие условия; 3) технические сложности и 4) небрежное лечение. Согласно результатам вашингтонского исследования (Ingle, 1985), основной причиной 76% эндо-донтических неудач являются ошибки врача в процессе лечения, такие как неполное пломбирование корневых каналов, перфора­ция, выведение значительного количества пломбировочного материала за верхушку и поломка инструментов в канале. В 22% слу­чаев причиной неэффективности лечения было неправильное определение показаний к лечению.

Nair и соавт. (1990 а) провели исследова­ние с применением оптического и электрон­ного микроскопов для определения причины отсутствия болевой реакции в зубах с пери-апикальными очагами деструкции тканей. В промежутке от 4 до 10 лет 10% эндодонтиче-ски леченных зубов требовали хирургического вмешательства. В 6 из 9 биоптатов были обна­ружены микроорганизмы в необработанной апикальной части каналов, причем 4 из них содержали большое количество различных видов бактерий. В остальных 3 случаях наблю­дались гигантоклеточные гранулемы как ре­акция на пломбировочный материал. Тем не менее зубы пациентов не беспокоили.

Рис. 556. Ортопедическое лечение.

Пациент (41 год) обратился в клинику для протезирования. На рентгенограмме, сделанной перед ортопедическим лечени­ем, видны неадекватные корон­ки на правых молярах и пломбы с нависающими краями, а так­же вторичный кариес на ниж­нем втором премоляре и первом моляре. Первый моляр не дает никаких клинических симпто­мов. Вероятно, ранее было про­ведено эндодонтическое лече­ние этого зуба, о чем свидетель­ствуют остатки пломбировоч­ного материала в каналах.

Рис. 557. Формирование до­ступа к корневым каналам. После создания доступа через коронку было обнаружено ка­риозное разрушение твердых тканей. Кариозный дентин был удален до уровня устьев кана­лов, после чего проведено зон­дирование последних.

Слева: для того чтобы предот­вратить попадание в корневые каналы слюны и микроорганиз­мов в период между посещени­ями, полость должна быть плот­но заполнена временным плом­бировочным материалом.

Показаниями к перелечиванию эндодонтически леченных зубов являются периапи-кальные очаги деструкции тканей, размер которых не уменьшился за 4 года, или они возникли вновь. Другими показаниями слу­жат такие клинические симптомы, как чув­ствительность к перкуссии, боль в ответ на давление, формирование свища или припух-лости. Все эти симптомы свидетельствуют о наличии апикального периодонтита. Не­адекватно запломбированный корневой ка­нал перед ортопедическим лечением необхо­димо перелечить, даже если зуб при этом не беспокоит больного. Перепломбирование также показано в тех случаях, когда заплом­бированный канал сообщается со средой по­лости рта из-за плохой реставрации коронки, причем продолжительность контакта не име­ет значения.

Отказ от проведения рентгенографии также нередко является причиной неэффек­тивности эндодонтического лечения. На суде врач не может ссылаться на то, что пациент отказался от рентгенографии в том случае, когда она требовалась для постановки диа­гноза или выбора метода лечения (Hulsmann, 1995). Согласно Gunther (1967), рентгенография является незаменимым методом иссле­дования при постановке клинического диа­гноза, в ходе эндодонтического лечения, при оценке качества пломбирования корне­вых каналов, а также при реставрации зуба.

Рис. 558. Инструменталь­ная обработка.

Каналы были аккуратно про­зондированы тонкими файла­ми. Их положение определено на рентгенограмме. Каналы ча­стично облитерированы.

Справа: обильное промывание раствором гипохлорита натрия растворяет остатки пульпы и помогает преодолеть облите­рацию каналов.

Рис. 559. Инструменталь­ная обработка. После расширения коронковой части каналов была сделана вто­рая рентгенограмма для опреде­ления рабочей длины канала. Справа: каналы расширили до апикального сужения на четыре размера. Размер апикального мастер-файла 35.

Рис. 560. Обтурация корне­вых каналов.

Во второе посещение 4 нед. спу­стя, поскольку зуб был асимптоматичен, каналы были заплом­бированы гуттаперчей и силером. Металлическая коронка была снята, и в дистальный ка­нал зафиксирован нарезной штифт.

Справа: на рентгенограмме с введенными гуттаперчевыми штифтами оценивают адекват­ность обработки корневых ка­налов. Медиальный щечный канал необходимо обработать глубже на 1 мм.

Рис. 561. Искусственная коронка.

Восстановлена культя зуба, зуб отпрепарирован под золотую ко­ронку. Сняты слепки. Пломбы в соседних зубах по мере необхо­димости были заменены или подкорректированы. На рентге­нограмме, сделанной через 3 го­да после эндодонтического лече­ния, признаков периапикального воспаления нет.