Ендодонтія / 12 Ошибки эндодонтического лечения и их устранение / 02 Ошибки, обусловленные сложной анатомией корневых каналов

Ошибки, обусловленные сложной анатомией корневых каналов

Необнаружение основных каналов или апикальных ответвлений является наиболее частой ошибкой эндодонтического лечения. Приблизительно в 40% случаев нижние рез­цы имеют два корневых канала, в то время как два апикальных отверстия встречаются лишь в I % случаев. В ходе эндодонтического лечения необходимы рентгенограммы в ор-торадиальной и эксцентричной проекциях. Это позволяет получить более полное пред­ставление об анатомии зуба. 84% верхних первых премоляров и 58% верхних вторых премоляров имеют второй корневой канал. Более того, 8% первых премоляров имеют 3 и более основных ответвлений (Vertucci, 1974).

В процессе эмбрионального развития в медиальном щечном и медиальном нёбном корнях верхнего первого моляра обычно об­разуется по одному основному каналу. По ме­ре развития в результате инвагинации и фор­мирования твердых тканей нёбная часть канала в медиальном щечном корне уменьша­ется в размерах и частично облитерируется (Pineda, 1973). Наиболее частой причиной ошибок при эндодонтическом лечении верх­них моляров является невозможность обра­ботки одного или более корневых каналов или апикальных отверстий.

Рис. 550. Канал не найден. После создания доступа к кор­невым каналам в верхнем вто­ром премоляре был обнаружен один запломбированный канал и один незапломбированный. С тех пор как было проведено эндодонтическое лечение, паци­ент испытывал интенсивные са­мопроизвольные боли, но врач, который пломбировал каналы, не стал перелечивать зуб.

Рис. 551. Периапикальный деструктивный процесс.

Справа: на диагностической рентгенограмме видны заплом­бированный корневой канал и периапикальный очаг дест­рукции. Канал запломбирован плотно, гомогенно, но не до верхушки.

Слева: на рентгенограмме, сде­ланной для определения рабо­чей длины, виден второй прохо­димый канал.

Рис. 552. Инструменталь­ная обработка канала. Второй корневой канал был полностью обработан до апи­кального сужения. Было реше­но не перепломбировывать пер­вый корневой канал, поскольку корневая пломба на рентгено­грамме выглядит хорошо адап­тированной.

Слева: корневой канал плотно заполнен гидроксидом кальция, входы в корневые каналы за­пломбированы адгезивным ма­териалом.

Нижние премоляры имеют наиболее сложную систему корневых каналов. DeDeus и соавт. (1975) обнаружили два основных от­ветвления в 31% первых премоляров и 11% вторых премоляров, а в 3% случаев встречал­ся третий основной канал. Корневые каналы исследуют тонким, предварительно изогну­тым файлом 08-го размера. Файл вводят в ка­нал по наружной стенке до тех пор, пока не встретится сопротивление или ответвление. После этого, осторожно вращая инструмент, проходят дополнительный канал (Scianambolo, 1993).

Вторичные и третичные ответвления в виде латеральных или дополнительных ка­налов являются веточками основного канала, которые открываются в периодонт. Более 20% всех фронтальных зубов и 50% боковых зубов имеют многочисленные ответвления (Burch, Hulen, 1974). Обнаружить и обрабо­тать инструментально эти ответвления до­вольно сложно, однако их можно эффектив­но промыть раствором гипохлорита натрия. В процессе повторной инструментальной обработки они обычно заполняются пастой или дентинной стружкой, поэтому полностью очистить их от остатков ткани не удается (Scianambolo, 1993).

Рис. 553. Пломбирование корневого канала.

Через 3 мес. гидроксид кальция вымывают и канал пломбируют гуттаперчей и силером. В облас­ти периапикального дефекта видны признаки регенерации костной ткани.

Рис. 554. Реставрация на штифте.

Через 2 мес. после пломбирова­ния второго корневого канала коронка зуба была восстановле­на. В подготовленные каналы были пассивно введены два на­резных штифта (Endofix-A). Положение штифтов проверя­ют на рентгенограмме. Справа: на стенках канала фор­мируют нарезку, после чего в канал вводят штифт и фикси­руют на поликарбоксилатный цемент.

Рис. 555. Реставрация зуба. Через год после начала эндо-донтического лечения периапи-кальный очаг деструкции за­полнился костной тканью, и зуб был восстановлен при помощи искусственной коронки. Эндодонтическое лечение не счита­ется законченным до тех пор, пока не проведена реставрация коронковой части зуба. Справа: до того как изготовить искусственную коронку, зуб был восстановлен композитом, после чего отпрепарирован под коронку.