18.Лікування неускладненої виразкової хвороби шлунка і дванадцятипалої кишки.

В лікуванні хворих на виразкову хворобу (ВХ) виділяють два завдання:

• лікування активної фазизахворювання (вперше діагностованої ВХ або ж її загострення);

• попередження рецидивів (профілактичне лікування).

Лікування в активній фазі захворювання (тобто в активній фазі захворювання) включає наступні основні напрямки:

1. Етіологічне лікування.

2. Лікувальний режим.

3. Лікувальне харчування.

4. Медикаментозне лікування.

5. Фітотерапію.

6. Прийом мінеральних вод.

7. Фізіотерапевтиче лікування.

8. Місцеве лікування виразок, які тривало не загоюються.

Етіологічне лікуваннявключає:

• усунення хеліобактерної інфекції (див. нижче);

• відновлення хронічного порушення дуоденальної прохідності;

• припинення куріння і зловживання алкоголем;

• уникнення факторів, які пошкоджують слизову оболонку шлунка і 12-палої кишки (аспірину та інших нестероїдних протизапальних заходів, ГКС, професійних шкідливостей).

Лікувальний режим.Перший етап противиразкового лікування, особливо вперше виявленої виразки, треба проводити в стаціонарі. Йому слід забезпечити фізичний та психічний спокій, нестрогий ліжковий режим (7-10 днів). Тривалий спокій від’ємно впливає на функціональний стан організма, тому після стихання гострих проявів хвороби пацієнту рекомендують ЛФК.

Лікувальне харчування- дієта №1а і №1б призначається при загостренні на 2-3дні, після чого хворого переводять на дієту №1. Ця дієта стимулює процеси репарації ураженої слизової оболонки, попереджує розвиток закрепів, відновлює апетит. Їжу дають у вареному, але не протертому вигляді.

В раціон включають білий черствий хліб, супи з крупів, овочів, добре розварені каші, картопляне пюре, пташине м’ясо, рибу, дозрілі фрукти, домашній сир, молоко, омлети. Їжу слід приймати 5-6 разів в день. Дієта №1 містить 120-125 г білків, 110-120 г жирів, 400-450 г вуглеводів. Не рекомендуються гострі страви, мариновані та копчені продукти. В період ремісії обмежень в харчуванні немає, однак рекомендується частий прийом їжі (володіє буферною дією і попереджує дуоденальний рефлюкс). У фазі рубцювання хворий може перейти на загальнораціональне харчування.

Фармакотерапія.Основними групами лікарських засобів для лікування хворих на виразкову хворобу є наступні:

І. Засоби, які пригнічують хеліобактерну інфекцію- де-нол, контролок (омепразол), кларитроміцин (амоксацилін, еритроміцин, тетрациклін), метронідазол (трихопол).

ІІ. Антисекреторні засоби, які пригнічують секрецію соляної кислоти, пепсина, підвищують інтрагастральний рН або нейтралізуючі та адсорбуючі соляну кислоту і пепсин.

1. М-холінолітики:

• неселективні (атропін, платифілін, метацин);

• селективні (гастроцепін, пиренцепін).

2. Блокатори Н₂-гістамінових рецепторів:

• циметидин (гістодил, тагамет);

• ранітидин (ранісан, ацелок Е, занмак, пенторан);

• фамотидин (ульфамід, квамател);

• нізатидин (аксид);

• роксатидин.

3. Блокатори Н⁺ -К ⁺ -АТФ-ази (протонної помпи)- омепразол (омез, лосек, тимопразон, контролок).

4. Антагоністи гастринових рецепторів (проглумід, милід).

5. Антациди (натрію гідрокарбонат, магнію оксид, кальцію карбонат, альмагель А, фосфалугель, маалокс, nec-xoo, гавіскон, вісмут).

ІІІ. Гастроцитопротектори (підвищують резистентність слизової оболонки шлунка і дванадцятипалої кишки:

1. Цитопротективні засоби, які стимулюють слизоутворення:

• карбеноксолон;

• синтетичні простагландини-енпростил, сайтомек

2. Цитопротектори, які утворюють захисну плівку:

• сукральфат (вентер);

• колоїдний вісмут- де-нол;

• смекта.

3. Обволікуючі і в’яжучі засоби:

• препарати вісмута- вікалін, вікаїр.

ІV. Засоби, які нормалізують моторну функцію шлунка і дванадцятипалої кишки (церукал, реглан, метоклопрамід, еглоніл, сульпирід), спазмолітики (ношпа, папаверин, галідор).

V. Репаранти (солклсерил, обліпихова олія, анаболікиЮ, ацемін, гастрофарм).

VI. Засоби центральної дії (даларгін, еглоніл, транксена).

• Засоби, які пригнічують хеліобактерну інфекцію.

H. pylory знаходять в слизовій оболонці майже у 100% хворих на виразкову хворобу, доведена її роль в розвитку запалення, утворення ерорзій і виразок. Загострення хеліобактерної інфекції є найбіль частою причиною загострення ВХ. В зв’язку з цим основним сучасним принципом лікування ВХ є знищення H. pylory. Для цього використовують наступні препарати.

Де-нол (колоїдний вісмута субцитрат)- випускається в таблетках по 0,12 г. При прийомі в середину він утворює колоїдну масу, яка розпприділяється на поверхні слизової оболонки шлунка і дванадцятипалої кишки. Виразка вкривається пінистою білою плівкою, яка зберігається декілька годин, її добре видно ендоскопічно. Препарат утворює хелати сполук вісмута з протеїнами виразкового ексудату, внаслідок чого відбувається захист виразки від руйнівної дії шлункового соку. Де-нол утворює комплекс із слизом шлункового соку, який біль ефективний проти водневих іонів, ніж нормальний шлунковий слиз. Де-нол знижує активність пепсину, володіє цитопротекторним ефектом. Де-нол знищує H. pylory в шлунку і 12-палій кишці.

Де-нол приймають по 1 таблетці за 30 хв до сніданку , обіду, вечері і перед сном у продовж 4-6 тижнів. Його не слід запивати молоком.

Існує інша методика лікування де-нолу: 2 таблетки за хв. до сніданку і через 2 години після вечері, запиваючи водою. Де-нол не мая небажаних ефектів, хіба, що потемніння кала.

При курсоавому лікуванні де-нол у вигліді монотерапії (4-8 тижнів) вдається знищити до 50% H. pylory. Де-нол володіє прямою цитотоксичністю і руйнує як ті мікроорганізми, що діляться, так і ті, які є в спокої. Для підвищення ефективності лікування де-нол треба комбінувати з іншими антибактеріальними засобами (метронідазолом, кларитроміцином або амоксицикліном, омепразолом).

Найбільш оптимальнимси для лікування хворих на виразкову хворобу є на ступні схеми (П.Я.Григор’єв, А.В.Яковенко, 1997):

1. Де-нол по 0,12 г 4 рази на день, 14 днів + метронідазол по 0,05 4 рази на день 14 днів + гастроципін по 0,05 два рази на день 8 тижнів при виразковій хворобі 12-палої кишки і 12 тижнів при виразці шлунка.

2. Гастростат (108 мг колоїдного субцитрата вісмута, 200мг метронідазола, 250 мг тетрацикліну) по 1 таблетці 5 разів на день 10 днів + омепразол (лосек) по 20 мг два рази на день 10 днів і по 20 мг 1 раз на день 4 тижні при виразці 12-палої кишки і 6 тижнів при виразці шлунка.

3. Омепразол (лосек) – по 20 мг 2 рази на день 7 днів і по 20 мг 1 раз в день 4 тижні при дуоденальній виразці і 6 тижнів при виразковій хворобі шлунка + метронідазол по 250 мг 4 рази на день 7 днів + амоксицилін по 500мг 4 рази в день 7 днів або кларитроміцин по 250 мг 2 рази в день 7 днів.

4. Ранітидин по 150 мг 2 рази в день 7 днів і по 300 мг 1 раз в день 8 тижнів при виразці 12-палої кишки і 16 тижнів при виразковій хворобі шлунка + метронідазол по 250 мг 4 рази на день 7 днів + амоксацилін по 500 мг 4 рази в день або кларитроміцин по250 мг два рази в день 7 днів .

5. Фамотидин (квамател, ульфамід) пло 20 мг 2 рази в день 7 днів і по 40 мг 1 раз в день 8 тижнів при виразковій хворобі 12-палої кишки і 16 тижнів при виразковій хворобі шлунка + метронідазол по 250 мг 4 рази в день 7 днів + амоксицилін по 0,5 г 4 рази в день або кларитроміцин по 250 мг 2 рази в день 7 днів.

Перша комбінація ліків дає можливість ліквідувати H. pylory – інфікованість у 80% випадків, при 2,3, 4,5-й комбінаціях- в 90 % випадків.

Антисекреторні засоби. Вони мають різні механізми дії: пригнічують секрецію соляної кислоти і пепсину або нейтралізують чи адсорбують їх. Вироблення соляної кислоти контролюється 3 видами рецепторів, розташовоних на базальній мембрані парєтальних клітин- H₂-гістаміновими, гастриновими і М-холінореактивними. Всередині клітини ефект стимуляції H₂-гістамінових рецепторів реалізуєтьс ячерез активацію аденілатциклази і збільшення рівня цАМФ, гастринових і М-холінорецепторів- через підвищення рівня вільного кальцію. Фінальним етапом внутрішньо клітинних реакцій є активація H+- K+-АТФази, що призводить до зростання секреції водневих іонів у просвіт шлунка.

Таким чином, зменшити вироблення соляної кислоти можна за допомогою блокаторів H₂-рецепторів гістаміну, М-холінорецепторів, гастринових рецепторів, а токож інгібіторів H+К+- АТФ-ази.

Малюнок.

М-холінолітики- володіють здатністю блокувати М-холінорецептори, вони стають нечутливими до ацетил холіну , який утворюється в ділянці закінчень постгангліонарних парасимпатичних (холінергічних) нервів. Розрізнябть два- підтипи М-холінорецепторів- М₁ і М_2. Неселиктивні М-холінолітики блокують М₁ і М₂ – холінорецемптори і зменшують секрецію соляної кислоти, бронхіальних. потових залоз,. підшлункової залози, викликають тахікардію. понижують тонус гладком’язевих органів. Селективні ж М₁ - холінолітики вибірково блокують м₁- холінорецептори шлунка. знижують його секреторну і моторну активність не впливаючи на М₂ холінорецептори бронхів, серця тощо.

Неселективні М₁ і М ₂ холінолітики.

Атропін- застосовуєтьс яу вигляді 0,1% п/ш по 0,5-1,0 мл за хв до їди і на ніч.

Метацин- рекомендується явживати в середину по 0,002 г 3 рази в день за 30 хв до їди і 0,004 г перед сном або по 1-2 мл 0,1% розчину п/ш 1-3 рази в день.

Платифілін- призначається в середину по 0,003-0,005 г три рази в день до їди і на ніч або по 1-2 мл 0,2% розчину п/ш 2-3 рази в день.

Екстракт беладонни застосовується в середину по 0,015 г 3 рази в день до їди і на ніч. Беладонна входить до складу таблеток бекарбон, беластизин. белмет.

Неселективні М-холінолітики викликають низку небажаних ефектів: сухістьв роті, зниженн гостроти зору, підвищення внутрішньо очного тиску, тахікардію, затримку сечопуску, атонічний закреп. застій жовчі, психомоторне збудження, галюцинації, ейфорію, запаморочення. Протипокази до застосування неселективних М-холінолітиків: глаукома, аденома передміхурової залоз, атонія сечового міхура, закреп, гіпокінетична дискінезія жовчних шляхів, рефлюкс езофагіт, ахалазія стравоходу.

Селективні М₁- холінолітики.

Гастроцепін (пирензепін)- таблетки по 0,025 і 0,05 , ампули по 2 мл. Вибірково блокують М₁- холінорецептори шлунка, істотно пригнічують секрецію пепсину і соляної кислоти, швидко зменшує біль, диспептичні явища, вкорочує термін загоєння виразки, практично не дає небажаних ефектів. Призначається в середину по 25-50 мг вранці перед сніданком і 50 мг в вечері перд сном. При виразковій хворобі 12-палої кишки добова доза може бути збільшена до 150 мг (50 мг перед сніданком і 100 мг перед сном). Інтрамускулярно вводиться по 10 мг 2-3 рази в день. В дозі 100-150 мг на добу викликає загоєння виразки у 60-90% хворих. Курс лікування триває 3-4 тижні при дуоденальній виразці і 4-6 тижнів при виразці шлунка.

Телензипін- новий аналог гастроцепіну, в 10-25 разів активніший його, більш селективно зв’язується з М₁- холінорецепторами. Вводиться інтравенозно упродовж 15-20 днів, можна приймати в середину по 3-5 мг перед сніданком і ввечері перед сном.

Блкатори H₂- гістамінових рецепторів.

Стимулюючий вплив гістаміну на шлункову секркцію здійснюється через H₂-рецептори парєтальних клітин шлунка. Блокуючи ці рецептори, препарати H₂- гістамінових рецепторів здійснюють антисекреторний вплив. В терапевтичних дозах вони знижують базальну секрецію соляної кислоти на 80-90%, гальмують вироблення пепсину, знижують на60-90% нічну кислотну продукцію шлунка.

Блокатори H₂-гістамінових рецепторів є “золотим стандартом” пртивиразкової терапії. Вони водночас регулюють моторику шлунково-кишкового тракту. Розрізняють 5 поколінь блокаторів Н₂- гістамінових рецепторів.

1. Циметидин (гістодил, беломет, тагамет, ацилок)- випускаються в таблетках по 0,2 г і ампулах по 2 мл 10% р-ну. В період загострення виразкової хвороби призначаються по 200 мг 3 рази в день одразу після їди або в час їди і 400 мг на ніч або ж по 400 мг після сніданку й перед сном упродовж 4-8 тижнів, а потім по 400 мг перед сном від 6 до 12 місяців. Може призначатись також інтрамускулярно або інтравенозно по 200 мг через 4-6 годин. Останнім часом препарат призначають одномоментно- 800 мг перед сном. Препарат ефективний у випадках підвищеної шлункової секркції (дуоденальна виразка). Небажані ефекти: антиандрогенний (імпотенція, втрата лібідо), синдроми персистуючої галактореї у жінок і гінекомастії у чоловіків, порушення функції печінки й нирок, сонливість, депресія, головний біль, збудження, періоди апное, синдром “рикошета” (швидкий рецидив виразкової хвороби з ускладненнями у вигляді гастродуоденальної кровотечі при раптовій відміні препарату), аритмії серця, пониження АТ, нейтропенія, тромбоцитопенія, свербіж шкіри, висипаня на шкірі, антитіла до циметидину.

Цей препарат є потужним інгібітором активності фермента цитохром Р-450, внаслідок чого в крові зростає концентрація інших ліків, котрі приймаються водночас (теофілін, антикоагулянти, діазепам, лідокаїн, бета-адреноблокатори, зокрема метопролол). Він посилює всмоктування алкоголю і гальмує його розпад.

2. Ранітидин (ранісан, ацелок Б, зантак, ранигаст)- випускається в таблетках по 0,15 г. Рекомендується всередину по 150 мг вранці після їди і по 150- 300 мг ввечері перед сном. Можна призначати й однократно- по 300 мг на ніч. В порівнянні з циметидином володіє в 4-5 разів більш вираженим антисекреторним ефектом. Не володіє небажаними ефектами циметидину і не впливає на метаболізм інших ліків. Курс лікування (підтримуюча терапія) може тривати й декілька років.

Ранітидин- цитрат вісмута (пилорид)- комплексний препарат, до складу якого входить блокатор Н₂- гістамінових рецепторів і вісмута цитрат. Інгібує шлункову секрецію, здійснює антихеліобактерну і гастроцитопротективну дію. Схема лікування дуоденальної виразки з наявною Н. pylori- інфекцією: перші 2 тижні по 400 мг 2 рази в день в поєднанні з кларитроміцином в дозі 250 мг 4 рази в день або 500 мг 3 рази в день і амоксициліном в дозі 500 мг 4 рази в день. Через 2 тижні прийом антибіотиків припиняють, а лікування ранітидин- цитрат вісмутом продовжують ще 2 тижні. при дуоденальній виразці без інфікування Н. pylori ранітидин- цитрат вісмута рекомендують по 400 мг 2 рази в день на 4 тижні, а при шлунковій локалізації виразки- 8 тижнів.

3. Фамотидин (квамател, ульфамід, пепсид)- випускається в таблетках по 0,02 та 0,04 г , в ампулах по 20 мг. За антисекреторним ефектом в 9 разів переважає ранітидин і в 32 рази- циметидин. Призначається по 20 мг зранку і по 20-40 мг перед сном, або по 40 мг перед сном упродовж 4-6 тижнів. Для профілактики рецидива препарат призначають по 20 мг однократно на ніч упродовж 6 міс і більше.

4. Нізатидин (аксид)- випускається в таблетках по 0,15 г, призначається по 150 мг 2 рази в день або 300 мг на ніч тривало (4-6 тижнів). Для профілактики загострень рекомендують по 150 мг на ніч.

5. Роксацидин- випускається в таблетках по 0,075 г, призначається по 150 мг на добу в 2 або 1 прийом на ніч.

Препарати ІV і V поколінь позбавлені небажаних ефектів. Блокатори Н₂- гістамінових рецепторів є найбільш активні антисекркторні засоби, крім того вони стимулюють продукцію захисного слизу, тобто володіють гастропротекторною дією, нормалізують моторну функцію гастродуоденальної зони. при симптоматичних виразках вони неефективні (в таких випадках краще застосувати антациди або де-нол чи цитотек).

Блокатори Н⁺-К⁺- АТФ-ази.

Омепразол (лосек, тимопразол, омес)- випускається в таблетках по 0,02 г , є похідним бензімідазола і блокує фермент Н⁺-К⁺- АТФ-азу, яка приймає участь в кінцевій стадії синтеза й екскреції НCl. Гальмує як базальну, так і стимульовану векрецію НCl. Після 7 днів лікування омепразолом в дозі 30 мг в добу базальна і стимульована секреція блокуються на 100% (Londong, 1983). Однократний прийом 80 мг омепразола призводить до повного пригнічення шлункової секреції на 24 год. При місячному курсі лікування рубцюввання дуоденальної виразки спостерігається в 100% випадків. Після відміни омепразолу не спостерігається “рикошетного” підвищення шлункової секреції. Омепразол- єдиний препарат, сильніший за блокатори Н₂- гістамінових рецепторів. призначається по 20-40 мг 1 раз в день перед сніданком. при синдромі Золінгера-Елісона добова доза може бути підвищена до 60-80 мг в день (у 2 прийоми).