Виразкова хвороба

Вирззкова хвороба - це хронічне захворювання шлунка і дванадцятипалої кишки, яке протікає циклічно, характеризується так званою сезонністю, утворенням виразок в період загострення. Виникає виразкова хвороба як наслідок розладу гуморальної і ендокринної регуляції секреторних і моторних процесів, а також порушень захисних механізмів слизової оболонки гастродуоденальноі зони.

Вперше неускладнену і ускладнену виразку шлунка описав у 1817 році наш Федір Уден. За кордоном запотчаткував вивчення виразки шлунка Крувельє, який у 1856 році узагальнив результати своєї тридцятирічної роботи на цим захворюванням.

Довгий час вчені рахували виразку шлунка й дванадцятипалої кишки. як місцеве захворювання. Згодом завдяки працям видатних вчених було встановлено, що виразкова хвороба шлунка і дванадцятипалої кишки є загальним захворюванням, при якому провідне місце займають розлади механізмів регуляції діяльності шлункових залоз з наступним утворенням так званої пептичної виразки. В цьому велика заслуга таких вчених як М.П.Кончаловський, М.Д. Стражеско, М.М.Губергріц, М.І.Лепорський, Р.А.Лурія, М.В.Чорноруцький, М.І.Певзнер, В.М.Смотров, В.М.Іванов, І.М.Флекель, К.М.Биков, І.Т.Курцин, Г.Й.Бурчинський, А.П.Пелещук.

Зустрічається це захворювання у людей будь-якого віку, але все ж частіше у віці 30-40 років. Американські вчені наводять дані про те, що це захворювання зустрічається у 1О-процентів чоловічого населення. В.Т.Маколкін (1987) рахує, що виразковою хворобою хворіє 5-процентів дорослого населення. Причому міське населення хворіє виразковою хворобою частіше, ніж сільське, чоловіки хворіють в шість-сім разів частіше, ніж жінки.

Етіологія. Виразкова хвороба- це поліетіологічне захворювання. Тепер описано понад 40 факторів ризику виникнення виразкової хвороби. Їх можна поділити на дві валикі групи: основні фактори які обумовлюють розвиток захворювання і фактори, які сприяють цьому патогенна роль яких визначається при наявності основних факторів.

За данними В.І.Маколкіна (1987) до основних факторів ризику виникнення виразкової хвороби відносяться:

- нервово-психічні перенапруження, гострі й хронічні психічні травми, баротравми, закриті черепно-мозкові пошкодження, розлади діяльності ендокринних залоз;

• хронічні захворювання шлунка і дванадцятипалої кишки, зокрема гастрити, гастродуоденіти, бульбіти, дуоденіти, які протікають з ушкодженням слизової оболонки і порушеннями шлункової секреції і моторики;

• порушення ритму й характеру харчування.

До факторів, які сприяють розвитку виразкової хвороби відносяться такі, як:

- конституційні й спадкові особливості, в тому числі збільшення, кількості обкладальних клітин (тих, що виробляють соляну кислоту), група крові ( ті, що мають 0 (І) групу крові хворіють частіше, ніж інші);

- вплив зовнішнього середовища (ритмічні зміни вологості, атмосферного тиску, температура);

- зловживанням курінням та алкоголем;

- супутні захворювання (гепатити, цирози печінки).

Починаючи з 1983 року посилено вивчається й інша точка зору на етіологію виразкової хвороби. Мова йде про роль мікробного інфікування слизової оболонки антрального відділу шлунка.

Цей мікроорганізм виявляють у 75-процентів хворих на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки. Він є анаеробом, розташовується під шаром слизу на поверхні шлункового чи дуоденального епітелію. Інфікування антрального відділу шлунка зростає в разі поверхневого гастриту незалежно від того чи є гастрит самостійним захворюванням чи супутником виразкової хвороби.

Патогенез. Механізм виникнення виразкової хвороби вивчений ще недостатньо. Припускають, що під впливом вказаних вище етіологічних чинників порушується функціональний стан кори великих півкуль і гіпоталамо- гіпофізарноі системи, підвищується активність парасимпатичної нервової системи (таблиця 1). Внаслідок переважання парасимпатичної нервової системи над симпатичною посилюється секреція шлункового секрету та моторна фрункція шлунка. Все це в поєднанні з спадково-конституційнимими особливостями (збільшення кількості обкладальних клітин, які виробляють соляну кислоту) підвищує активність кислотно-пептичного чинника. Доречі, цьому сприяє також підвищення рівня гастрину (як наслідок підвищеної секреції наднирниковими залозами кортизону) бо при цьому захворюванні посилюється функція передньої долі гіпофіза. До того ж, зміна функціональної активності наднирникових залоз веде до пониження опірності слизової оболонки щодо дії кислотно- пептичного чинника. Поряд з цим відбувається зниження регенераторної здатності слизової оболонки, падає захисна функція слизистого бар’єру внаслідок зменшення секреції слизу. Порушення моторної функції шлунка, зокрема прискорення його спорожнення. За сучасними уявленнями обсіменіння слизової оболонки гастродуоденальної зониHeliobacter pylori (H. pylori) є важливим фактором рецидиву виразки.

Що ж торкається виразкової хвороби шлунка, то при цьому спов1льнюється евакуація шлункового вмісту в дванадцятипалу кишку. З другого боку при цьому захисний компенсаторний механізм ретропульсаціі /періодичне поступання лужного вмісту дванадцятипалої кишки в шлунок, внаслідок чого нейтралізується кислотнопептична агресія в антральному відділі шлунка/ поступово переходить в патологічний гастродуодзнальний рефлюкс.

При виразковій хворобі дванадцятипалої кишки найбільше значення має підвищення активності кислотно-пептичного фактору в поєднанні з прискореним спорожненням шлунка. В разі ж виразки шлунка провідне значення має ураження слизової оболонки шлунка внаслідок зниження її регенераторної здатності. До того ж при виразковій хворобі шлунка має місце зниження ефективності слизистого /мукоциліарного/ бар'єру в поєднанні із сповільненням авакуації шлунка.

Таблиця 1.

Патогенетичні особливості виразкової хвороби в залежності від локалізації виразки /за С.П.Рисом, Е.С.Рисом, 1968/

Отже,

• за клініко-морфологічними ознаками розрізняють виразкову хворобу шлунка і дванадцятипалої кишки,

• за локалізацією виділяють виразкову хворобу з локалізацією вмразки в кардіальній частині шлунка (в т.ч. гігантська виразка), на малій чи великій її кривині, в препілоричному відділі шлунка, пілоричному каналі, цибулині дванадцятипалоі кишки, за межами цибулини / так звані постбульбарні виразки/,

• за фазами перебігу: загострення, затихаюче загострення, нестійка. й стійка ремісія,

• за важкістю протікання: доброякісне, затяжне, прогресуюче. В разі доброякісного протікання виразковий дефект слизової оболонки шлунка невеликий й неглибокий, рецидиви трапляються рідко, захворювання протікає без ускладнення. Для затяжного протікання характерний не повний ефект лікування, періоди загострення тривалі, часті рецидиви впродовж першого року хвороби.

Клінічні особливості виразкової хвороби в залежності від локалізації виразки.

ВИРАЗКОВА ХВОРОБА ШЛУНКА. При виразці кардіального відділу або ж задньої стінки шлунка біль локалізується за грудиною й іррадіює в ліве плече, нагадуючи стенокардію. Біль при виразці пілородуоденальноі зони іррадіює в спину, праве підребер'я, під праву лопатку. Біль при виразці тіла шлунка локалізується в епігастріі зліва біля мечовидного паростка й нікуди не Іррадіює.

Характерна ритмічність болю та зв'язок з вживанням їжі. На це ще в 1910 році звернув увагу Мойнінгем. Він підкреслив, що для виразки шлунка характерний так званий ранній біль- через 15-20 хвилин після їди. Якщо ж виразка локалізується в кардіальній частині або на задній стінці шлунка, то біль з'являється відразу ж після їди. На виразку антрального /препілоричного/ відділу шлунка вказує "голодний" біль, який виникає через 2-3 години після Іди або ж пізно вночі. Біль продовжується доти поки не настане спорожнення шлунка.Вираженість болю залежить й від кількості їжі: чим більше хворий з'їдає тим сильнішим і тривалішим є біль, що обумовлено сповільненням евакуації харчових мас з шлунка.

Приєднання до вказаних характеристик оперізуючого болю дає підставу для висновку про можливу пенетрацію виразки в підшлункову залозу або розвиток реактивного панкреатиту.

Виразкова хвороба дванадцятипалої кишки зустрічається пересічно у молодих чоловіків. У жінок її знаходять в період клімаксу. Здебільшого виразковий дефект локалізується в цибулині дванадцятипалої кишки на задній її стінці. Проте іноді знаходять так звані виразки, які "цілуються", тобто такі, що локалізуються як на задній, так і на передній стінках цибулини дванадцятипалої кишки.

Головною ознакою виразки дванадцятипалої кишки є біль в надчерев'ї через 1,5-3 години після їди. Це так званий пізній, "голодний" або "нічний" біль, який минає після прийому їжі або лугів. Формула Мойнігена для виразки дванадцятипалої кишки є така: їжа- спокій- біль або точніше: біль- їжа- спокій. Біль локалізується в правому верхньому квадранті живота.

У хворих з супутнім дуоденітом спостерігається впертий нічний біль. Іноді біль не зв'язаний з їжею і носить проникаючий, ріжучий характер або ж є тупим, ниючим. Дуже характерним є сезонність болю з чітко вираженими загостреннями весною та восени. Зміна характеру болю може бути ознакою розвитку ускладнень. При пенетрації в підшлункову залозу біль з'являється в лівому верхньому квандранті живота. Іррадіює у хребет. В разі пенетрації в жовчний міхур біль локалізується у правому підребер’ї з іррадіацією в праву лопатку, спину.

Блювання - друга важлива ознака виразки дванадцятипалої кишки. Блювання настає, як правило, на висоті болю і приносить хворому явне поліпшення.

Печія - третя характерна ознака виразки дванадцятипалої кишки. Під печією розуміють своєрідні, хвилеподібні пекучі відчуття в ділянці нижньої третини грудини. Печія може бути еквівалентом болю, виникати, які і біль, через 2-3 години після їди, посилюватись при зміні положення тіла, поворотах тулуба, нахиленнях донизу. Щоб усунути печію хворі вдаються до поташу й швидко стають "поташоманами". Виникнення печії обумовлено передусім рефлюксом, тобто зворотнім поступленням вмісту шлунка в стравохід, внаслідок пониження тонусу кардіального змикача і підвищення внутрішлункового тиску. Окрім рефлюкса в розвитку печії велике значення має езофагіт -запалення стравоходу.

Для виразкової хвороби дванадцятипалої кишки характерні також нудота, відрижка кислим, здуття живота, вперті закрепи з стільцем у виглядів калу вівці.

При фізикальному дослідженні знаходять синдром вегетативної дисфункції /підвищене потіння, червоний і білий дермографізм, розлад сну, підвищену дратівливість/, локальну болючість і напруження м’язів в епігастріі і пілородуоденальній зоні, посилену перистальтику шлунка і спастичний стан товстої кишки. ^

Секреторна функція шлунка підвищена, причому як в період базальної так і стимульованої секреції (пангіперхлоргідричний, гіперпарієтальний, гіперреактивний типи шлункового кислотоутворення). Це ж торкається й секреції пепсину, внаслідок чого зростає так звана "кислотно-пептична агресія" по відношенню до слизової оболонки гастродуоденальноі зони.

Електрогастрограма /дослідження моторної функції шлунка/ дає можливість знайти при виразковій хворобі дванадцятипалої кишки підвищення біопотенціалів шлунка, прискорення перистальтичних хвиль, симптоми пойкілоперистальтики /різна частота і величина перистальтичних хвиль/. В разі ж виразки шлунка електрогастрограма реєструє зниження біоелетричної активності шлунка і сповільнення евакуації харчових мас з шлунка.

Рентгенологічно знаходять такі ознаки: "нішу" з конвергенцією складок, деформацію цибулини дванадцятипалої кишки, спазм воротаря, дискінезію цибулини, підвищення тонусу і перистальтики дванадцятипалої кишки, зубчастість контурів сизовоі оболонки цибулини, гіперсекрецію шлунка.

Діагноз підтверджують шляхом фіброезофагогастродуоденескопії, при якій знаходять виразковий дефект, гіперемію та набряклість слизової довкола виразки, уточнюють їх локалізацію, розміри, характер країв, беруть з них клаптик для морфологічного дослідження.

ОСОБЛИВІ ФОРМИ ВИРАЗКОВОЇ ХВОРОБИ.

1. Виразка воротаря. Характеризується атипічним синдромом: приступами нудоти, швидковю втратою у вазі, незвичним для виразкової хвороби болем в черевній порожнині. Біль втрачає періодичність, носить постійний характер, є ниючим, посилюється безпосередньо після їди, хворого мучать нудота, поклики до блювання й саме блювання, яке виникає рефлекторно. Характериними є кровотечі (іноді це перша ознака хвороби!).

Показники шяунковоі секреції залишаються нормальними. Діагноз підтверджують шляхом рентгенологічного дослідження (виразкові дефекти розміром 0,5х1,5ом по малій кривизні частіше на задній стінці воротаря) і фіброезофагогастродуоденоскопії. Гігантські виразки. Це виразки у осіб похилого віку, які при рентгенологічному дослідженні мають не менше 3см в діаметрі. Вони розташовуються на малій або великій кривизні шлунка, а також в цибулині дванвдцягипалоїкишки і рідко бувають злякісними. Характиризуються атипічною клінічною картиною: біль нагадує ниркову коліку або панкреатит, швидко настає схуднення, розвивається астено-депресивний синдром, зона пальпаторної болюнеітагика.

Гігантські виразки важко розпізнати, бо вони е поверхневими, при рентгендослідженні "ніша" не виходить за контур вду^ка»

Гіваиська виразка дванвдцятііпадоі кивки тривалій час протікає безсймптоино 1 вп^ве вияваявться такий ускивдивинями як кровоте­ча, іюветрація*

3. Поетбудьбарні виразки. Це виразки, які локалізуються дальше цибулини дванадцятипалої кишки, найчастіше в області верхнього згину або початку ниохідноі частини цієї кишки. Біль при постбульбариТі виразці локалізується вправому верхньому квадранті живота або в спин^-.-виникає здебільшого наприкінці дня, важко пІддаетьсялІкуванню»Як правило, біль не носить періодичного характеру, е ниючим, не зале­жить від прийому їжі. Зрідка біль нагадує приступ ниркової коліки.

•

Постбульбарн^ виразки характеризуються схольніотю до повторних кро­вотеч, нерідко поєднуються зі стенозом дванадцятипалої кишки часто пенетрують в підшлунковому залозу, рідко перфорують ^ діхі»уик»»у'

иинн^вільну черевну порожнину. Іноді оупроводжуються рефиектор-

^^^ л^г

ним спазмом заФнекпча Оді, що призводить до розвитку жовтяниці»

Діагноз допомагає поставити старанно виконане рентгенологічне дослідження шлунка. 4. Синдром ЗолІнгера-ЕлІсона. Характрризуеться тріадою ознак: ве-

лика виразка^ яка не гоіться^шлунк^ гіперсекреція 1 наявність "не-^-клітинної" "деиоми острівців Дангерранса в пТдвлунковій за-лозТ, Іяінічно синдром Залінгера-^ісона проявляється дуже Інтенсив­ним болем в підложечній ділянці, який дуже важко переноситься хво­рим, проте дещо зменшується після прийому їжі. На висоті болю вини­кає блідвання з виділенням дуже великої кількості кислого шлунково-

( т-^сі^с^ л-к^релЛ^

го вмІсту^Хі5іготіГ^Їу«Гать вперті проноси, фекалії водянисті з до-шкою жиру /стеаторя/. Блювання й проноси обумо влен І^шл ун ко во в^ — гіперсекре^іію» Великі маси кислого шлункового вмісту потрапляють

^кишечник^ГЇн^ктивують ферменти підшлункової залози ^кишечника, що призводить до вираженого порушення порожнинного та пристінкового травлення. Протікає захворевання злеякіоио* Біль, бловання, проиосивисивжу-ють хророго, швидко наростає схуднення.

Синдром ЗалІнгера-ЕлІсона дуже швидко ускладнюється частими кро­вотечами, пенетраціею, перфорацією.

Допомагає гастректомія з лівобічноа^ геміпанк^еатектомієв /бо аденома частіше розташовується якраз в тілі аб^хвостіпї^шлунковоі