Архів терапія / Дерматомiозит

5

Дерматоміозит

Дерматоміозит – характеризується ураженням шкіри та м’язів, а у частини хворих – і внутрішніх органів. Є важким прогресуючим захворюванням, яке спостерігається частіше у віці 30-60 років, переважно у жінок.

Розрізняють первинний (ідіопатичний) і вторинний дерматоміозит – на тлі злоякісних новотворів дихальних шляхів, шлунково-кишкового тракту, молочних залоз, статевих органів, лімфатичної системи. Відомі й форми цього захворювання, при яких спостерігається ураження тільки м’язевої тканини (поліміозит, хвороба Вегенера). В ряді випадків при дерматоміозиті має місце ураження різних внутрішніх органів та систем.

Етіологія та патогенез. Причини дерматоміозиту, як і інших дифузних захворювань сполучної тканини, достеменно не відомі. Найбільш обгрунтованою концепцією патогенезу є вірусо-імуно-генетична. Підтвердженням значення вірусної інфекції є насамперед знаходження цитоплазматичних включень, які є нуклеопротеїдами віруса Коксакі, міксовіруса, параміксовіруса, пікорновіруса. Проте не з’ясовано, чи вірусоподібні структури є безпосереднім етіологічним чинником захворювання, чи результатом вторинного інфікування тих, що вже захворіли на дерматоміозит.

З дефектом гена, відповідального за другий компонент комплемента, пов’язують важкий прогресуючий перебіг дерматоміозиту.

Про участь імунних механізмів у розвитку дерматоміозиту свідчить знаходження у таких хворих вовчакових клітин, ревматоїдного фактора., антинуклеарних антитіл, низького рівня комплемента. Аутоімунний характер дерматоміозиту підтверджує наявність у високому титрі антитіл до скелетних м’язів, сенсибілізованих до них (м’язів) Т-лімфоцитів, циркулюючих імунних комплексів.

Є дані й про нейроендокринні розлади у хворих на дерматоміозит.

Патоморфологія. Зазвичай у випадках дерматоміозиту спостерігаються дистрофічні і запальні зміни у м’язах і шкірі, вираженість яких залежить від активності захворювання. У хворих з вираженою активністю знаходять значні деструктивні зміни у м’язовій тканині з масивною лімфоїдно-макрофагальною інфільтрацією та вогнищевими васкулітами. В шкірі спостерігається підвищення проникності судин, васкуліти, лімфоїдно-макрофагальні інфільтрати. У випадках мінімальної активності запальні і дистрофічні зміни можуть і не спостерігатись. Часом у таких хворих є явища склерозу і кальцинозу.

Електронномікроскопічні дослідження вказують на лізис міофібрил як найбільш поширену ознаку деструкції м’язових волокон. При цьому знаходять також гіпертрофічні і дистрофічні зміни ендотелію, зменшення кількості капілярів.

Морфологічні зміни внутрішніх органів можна трактувати як ендокардит, міокардит, кардіосклероз, пневмосклероз, інтерстиціальна пневмонія, серозно-фібринозний плеврит, ерозивно-виразковий ентероколіт.

Класифікація. На думку Є.М.Тареєва (1965), дерматоміозит слід поділяти на первинний (ідіопатичний) і вторинний (при інших захворюваннях). При цьому слід виділяти три періоди в клінічному перебігу захворювання: 1) початковий, який може бути різної тривалості і проявлятися змінами з боку м’язів, шкіри, гіперемією або набряками верхніх повік, підвищенням температури тіла і загальною слабкістю; 2) маніфестний період із значними ураженнями шкіри і м’язів; 3) період ускладнень (дистрофічний, термінальний, кахектичний).

Окремо виділяють такі форми захворювання як: гострий поліміозит із міоглобінурією; підгострий або хронічний поліміозит із вираженою слабкістю м’язів або дерматоміозит з важкою м’язовою патологією і мінімальним ураженням шкіри; поліміозит із незначною м’язевою слабістю або дерматоміозит із чітковираженими змінами з боку шкіри і помірною слабістю у м’язах; поліміозит або дерматоміозит у поєднанні з пухлинами.

Клініка. Обидві клінічні форми дерматоміозита – гостра і хронічна – характеризуються типовими специфічними шкірними явищами.

Гостра форма дермаоміозита (Вагнера-Унферріхта) починається і розвивається як важке лихоманкове захворювання. При цьому шкірні зміни проявляються змінами на шкірі та слизових оболонках. Екзантема на шкірі обличчя локалізується, зазвичай, периорбітально – у вигляді лілової (фіолетової) еритеми і параорбітального набряку (симптом “дерматоміозитових окулярів” або “напівмаски”) із звуженням очних щілин з подальшим поширенням еритеми на шию, щоки, ніс, оголену частину грудей, волосисту частину голови. Висип розташовується в подальшому по всій грудній клітці, на зовнішній поверхні верхніх кінцівок, животі, спині, нижніх кінцівках. Ураження дрібних кровоносних судин шкіри проявляється у вигляді телеангілктазій в ділянці повік, капіляритів на долонях і пальцях з червоною окрайкою біля основ нігтя або ж у вигляді livedo reticularis, livedo racimosa.

Екзантема розвивається нападами, часто у відповідь на перебування на сонці. Зміни на шкірі супроводжуються свербінням і печією, неначе при опіці. У деяких хворих еритема шкіри настільки сильно виражена, що місцями в шкірі з’являються крововиливи, міхурці і міхурі, кірочки, після яких розвивається атрофія шкіри. На шкірі вушної мочки утворюються болючі струпи.

У хворих з переважанням поліміозиту спостерігається блідість шкіри із сірим відтінком і параорбітальний набряк за відсутності лілової еритеми.

Набряк шкіри і підшкірної жирової клітковини може мати вогнищевий або ж розповсюджений характер, м’яку або ж щільну консистенцію і нагадувати склеродермічне ураження шкіри.

При важкому перебігу дерматоміозиту розвиваються поверхневі і глибокі некрози шкіри з утворенням шрамів, кальцинозів, нориць і перифокального запалення тканин. З часом змінені ділянки шкіри можуть залишатися депігментизованими.

З боку м’язів поступово розвивається важкий некротизуючий поліміозит з прогресуючою м’язовою слабкістю у проксимальних відділах кінцівок, у ділянці плеча.

Ураження м’язів проявляється спочатку генералізованою слабістю м’язів, міалгіями, які виникають спонтанно або ж під час активних і пасивних рухів, в тому числі під час безпосереднього обстеження лікарем. Виникають скутість та больові контрактури. М’язи спочатку нормальної щільності, в подальшому з розвитком м’язових контрактур вони стають щільними і дуже болючими. Відтак розвивається їх атрофія та осифікація внаслідок відкладання в них солей кальцію “осифікуючий міозит”). Останній може локалізуватись не лише у м’язах кінцівок, але й обличчя, шиї, грудної клітки, черевної стінки. Прогресуюча м’язева слабість призводить до того, що хворі не можуть самостійно піднятись з ліжка, зробити крок, не можуть стоячи чи сидячи утримувати голову (вона падає на груди). Слабкість в м’язах призводить в решті-решт до повної нерухомості хворого.

Особливої уваги заслуговує ураження м’язів, які іннервують язикогорловий, блукаючий та під’язиковий нерви, бо це спричиняє дисфагію та дисфонію. Хворі похлинаються їжею, внаслідок чого виникають аспіраційні пневмонії. Розвитку пневмоній сприяють також пошкодження міжреберних м’язів та діафрагми.

Часом уражуються м’язи очей, що сприяє виникненню птозу, диплопії, екзофтальму.

У випадку ураження мімічних і жуйних м’язів хворий втрачає міміку, йому важко замружити очі, зморщити лоба, відкрити рот тощо.

Із вісцеропатій найбільш частим є вогнищевий і/або дифузний міокардит, міокардіосклероз. Такі хворі подають скарги на задишку, серцебиття, біль у ділянці серця – різної тривалості та інтенсивності. При цьому знаходять розширення меж серця у поперечному розмірі, ослаблення тонів серця, часом – протодіастолічний ритм галопа, екстрасистолії, м’який систолічний шум на верхівці, м’який пульс та гіпотензію. Найбільш постійними змінами на ЕКГ є девіація сегмента ST, зниження і деформація зубця Т, ознаки гіпоксії, гіпокаліемії, порушення реполяризації.

За даними ЕхоКГ знаходять зниження скоротливості міокарда, потовщення стінок лівого шлуночка, часом – пролабування атріовентрикулярних клапанів з трансмітральною чи транстрикуспідальною регургітацією.

У частини хворих ураження серцевого м’яза є по типу специфічної кардіоміопатії (дистрофії міокарда), розвитку якої сприяє тривале споживання такими хворими глюкокортикостероїдів.

З боку органів дихання, окрім позалікарняних та аспіраційних пневмоній, можливий розвиток інтерстиційних пневмоній та фіброзу легень (фіброзуючого альвеоліту). У таких хворих є скарги на задишку, кашель, серцебиття, важкість у правому підребер’ї, тобто ознаки формування хронічного легеневого серця.

Значне місце в клініці дерматоміозиту посідають розлади травлення. Насамперед йдеться про дисфагію, порушення жування і ковтання. Відтак багато хворих скаржаться також на біль у животі, нудоту, печію, часом – блювання й проноси (езофагіт, гастродуоденіт, ентероколіт). У частини хворих спостерігається гепатоліенальний синдром в поєднанні з лімфаденопатією, в іншої – жировий гепатоз або ж і цироз печінки.

Рідким явищем при дерматоміозиті є ураження нирок (дифузний гломерулонефрит).

З боку нервової системи можуть бути ознаки енцефаліту, менінгоенцефаліту, васкуліту судин головного мозку з епілепсією, хореєподібними гіперкінезами, парезами, психозами, парестезіями.

З інших ознак при дерматоміозиті можливі наступні: субфебрильна або й фебрильна лихоманка, схуднення, синдром Рейно-Лериша, поліартралгії, осалгії, “сухий синдром” Шегрена.

В загальному аналізі крові знаходять нормохромну анемію, помірний лейкоцитоз, прискорення ШОЕ, зростання рівнів С-реактивного протеїна, фібриногена, сіалових кислот, серомукоїда (залежно від ступеня активності патологічного процесу). Трохи більш специфічними змінами є зростання активності сироваткових креатинфосфокінази, АсАТ, ЛДГ, вмісту в крові α₁, α₂ та γ-глобулінів, в сечі – креатину.

Причинами смерті зазвичай є пневмонії, серцева та легенево-серцева недостатність, або ж такі ускладнення, як перфорація стравоходу з розвитком медіастиніту та емпієми плеври, шлунково-кишкові кровотечі, перитоніт, епілептичний статус.

Підгострий перебіг дерматоміозиту може тривати 1-2 роки, відтак розвивається важке ураження м’язів, вісцерити, сепсис.

Хронічний дерматоміозит характеризується циклічним перебігом з мінімальною активністю патологічного процесу. У таких хворих переважають явища атрофії та склерозу, локальні ураження м’язів переважно дистальних відділів кінцівок з розвитком кальцинозу шкіри та сухожилково-м’язових контрактур.

Діагностичні критерії дерматополіміозиту (Tanimoto, 1995)

А. Шкірні критерії:

1. Геліотропний висип – багрянично-червона набрякова еритема верхньої повіки.

2. Ознака Гормрона – багрянично-червона набрякова еритема, що лущиться, на розгинальній поверхні суглобів пальців.

3. Еритема шкіри розгинальних поверхонь суглобів кінцівок.

Б. Критерії поліміозита:

1. Підвищення рівня сироваткової креатинкінази або альдолази.

2. Спонтанний м’язовий біль.

3. Зміни на електроміограмі – поліфазні потенціали малої тривалості, спонтанні фібриляції.

4. Позитивний тест на анти Jo1 (гістатидил тРНК-синтетаза) антитіла.

5. Недеструктивні артрити і артралгії.

6. Ознаки системного запалення:

7. Лихоманка > 37°C.

8. Підвищення рівня α-реактивного білка, ШОЕ > 20мм/год.

9. Дані пікроскопії біопсійного матеріала – запальна інфільтрація скелетної мускулатури з дегенерацією і некрозом м’язових фібрил, ознаки активного фагоцитоза і регенерації.

Діагноз дерматоміозита ставиться при наявності 1 і більше шкірних критеріїв і не менше 4 критеріїв поліміозита.

Диференційний діагноз. Насамперед його проводять з іншими дифузними захворюваннями сполучної тканини (системним червоним вовчаком, ревматоїдним артритом, системною склеродермією, вузликовим поліартериітом).

На відміну від дерматоміозиту, у разі системного червоного вовчака еритематозний висип на шкірі є яскравішим (більш червоним, аніж ліловим), вовчаковий міозит дає швидку позитивну реакцію у відповідь на лікування, у таких хворих значно частіше зустрічаються панцитопенія, LE-феномен, високі титри антинуклеарних антитіл (для дерматоміозиту більш характерні гіперкреатинфосфокіназемія та гіпер-АсАТ-емія).

Складнішим є диференційний діагноз дерматоміозиту із системною склеродермією. Спільними ознаками є ущільнення шкіри, кальциноз і дисфагія. Разом з тим, кальцинати при системній склеродермії локалізуються переважно в ділянці пальців рук і периартикулярно, а при дерматоміозиті – у м’язах.

Дисфагія при дерматоміозиті є результатом ураження м’язів горла, а при склеродермії вона є обумовлена порушенням перистальтики нижньої перетинки стравоходу. Відтак, для дерматоміозитоподібної форми склеродермії характерний розвиток справжнього міозиту з первинними дегенеративними і некротичними змінами у м’язових волоконцях з наступним розвитком склерозу та атрофії.

Ознаки венозного стазу судин шкіри, рецидивуючі виразки і некрози м’яких тканин є спільними між дерматоміозитом і вузликовим поліартериітом. Однак для останнього характернішими є проксимальна локалізація змін судин, перевага больового синдрому над слабкістю і відсутність ураження м’язів дихальної системи та горла.

У випадках гострого дерматоміозиту слід виключити також інфекційні захворювання (сепсис, тифи, бешиху, епідемічний і весняно-літній енцефаліти тощо).

Адинамія, міастенія, арефлексія, дисфагія, які спостерігаються при міозиті, можуть розглядатись як бульбарний або псевдобульбарний синдром неврологічних захворювань (поліневрит, полірадикулоенцефалоневрит, поліомієліт). Такі випадки вимагають консилярного огляду і спостереження в динаміці.

Для диференційного діагнозу дерматоміозиту з інфекційними процесами в мозку та його оболонках певне значення має спинномозкова пункція, електроміографія – морфологічне дослідження біоптатів м’язів.

Іноді виникає необхідність диференціювати дерматоміозит з постінфекційними міозитами, трихінельозом, псоріазом, рецидивуючим вузловатим панікулітом, травматичним кальцифікуючим міозитом, прогресуючою м’язовою дистрофією міастенією.

Крім того, дерматоміозит може бути вторинним аутоімунним синдромом у хворого на рак різної локалізації.

Лікування. Залежить від того, первинний чи вторинний це процес, характеру перебігу (гострий, підгострий, хронічний) та активності патологічного процесу.

Найбільш ефективними засобами лікування дерматоміозиту є глюкокортикостероїди (але не триамсилон і дексаметазон, які посилюють слабкість у м’язах).

Для ліквідації гострого процесу зазвичай призначають преднізолон – 80-100мг/добу упродовж 2-3 місяців. При досягненні терапевтичного ефекту і нормалізації сироваткових КфК і АсАТ дозу преднізолону поступово зменшують (не більше 1,25мг у 3-5 днів). Підтримуючу дозу (10-30мг/добу) застосовують упродовж першого року захворювання, періодично підвищуючи її за несприятливих умов.

У випадках підгострого дерматоміозиту, або ж загострення хронічного дерматоміозиту, преднізолон призначають у дозах відповідно 60мг/добу і 30-40мг/добу. Зменшення добової дози преднізолону здійснюють так само, як і при гострому дерматоміозиті.

У випадках гострого дерматоміозиту з високою активністю патологічного процесу і недостатній ефективності глюкокортикостероїдів чи при наявності протипоказів до їх застосування використовують імунодепресанти. При цьому перевагу віддають циклоспорину А (сандімуну) в дозі 5мг/кг/добу, підтримуюча доза – 2-2,5мг/кг/добу. З інших цитостатичних засобів можуть бути застосовані метотрексам або азатіоприн (імуран) в дозі 2-3мг/кг/добу (підтримуюча доза 50мг/кг/добу). Лікування імунодепресантами продовжують упродовж 2-6 місяців і довше. При поєднанні з глюкокортикостероїдами дози імунодепресантів можуть бути меншими, а періоди їх застосування – коротшими.

Рекомендують хворим на дерматоміозит також внутрішньовенні введення імуноглобуліну по 1г/кг упродовж 2^-х днів або по 0,5г/кг – упродовж 3-4 місяців.

З амінохінолінових препаратів препаратом вибору є делагіл, який застосовують по 0,5г/добу упродовж 2^-х років.

Якщо ж у хворого на дерматоміозит домінують больовий і суглобовий синдроми, має місце хронічний перебіг захворювання з малим ступенем активності, то засобами вибору є нестероїдні протизапальні препарати. Зазвичай у таких випадках застосовують диклофенак-натрія (вольтарен, ортофен, наклофен) в дозі 150мг/добу або ж ібупрофен (бруфен) – 1200мг/добу.

З метою поліпшення метаболізму пошкоджених м’язів призначають:

• ретаболін – внутрішньом’язово 1 мл 5% розчину 1 раз у 2 тижні, №3-4;

• рибоксин – всередину 200мг 3 рази на день упродовж 2^-х місяців;

• мілдронам – внутрішньовенно 5мл 10% розчину всередину по 250мг 3-4 рази на день упродовж 1-2 місяців;

• карнитин, вітаміни групи В.

Хворим на дерматоміозит з вираженими кальцинозами рекомендують комплексони, з яких найбільш ефективною є двонатрієва сіль етилендіамінтетраоцтової кислоти внутрішньовенно в дозі 250мг в 400мл ізотонічного розчину натрію хлориду або 500мл 5% розчину глюкози щоденно упродовж 5 днів з 5-денною перервою, на курс 15 інфузій.

Масаж та фізіотерапевтичні процедури (парафін, електрофорез із гіалуронідазою, теплові процедури) призначають за умови хронічного перебігу захворювання і малої активності патологічного процесу.

Прогноз. Щодо працездатності він є несприятливим. Зазвичай хворі є інвалідами ІІ або й І групи. Щодо життя – він залежить від систематичного тривалого лікування. В цілому прогноз несприятливий.