Диференційна діагностика ревматоїдного артриту

Ознаки	Ревматоїдний артрит	Ревматичний артрит	Деформуючий остеоартроз
Вранішня скутість	Характерна	Відсутня	Слабо виражена
Ознаки запалення суглобів	Виражені майже завжди	Виражені лише в гострій фазі	Відсутні або виражені дуже слабо
Інтенсивність болю	Зазвичай значна, послаблюється в період ремісії	Є лише в період загострення	Невелика, лише трохи обмежує рухи
Порушення функції суглобів	Спостерігається завжди і прогресує	Є лише в період загострення	Незначне порушення, хоч і виражена деформація
Перебіг хвороби	Прогресуючий з частими загостреннями	Рецидиви порівняно рідкі	Поступовий, приховано прогресуючий
Порушення трофіки м’язів	Яскраво виражене вже на початку хвороби, прогресує з її розвитком	Виражене мало	Порівняно зі змінами суглобів виражене мало
Рентгенограма суглобів	На початку: остеопороз, звуження суглобової щілини; в подальшому - анкілози	Може бути розширення суглобової щілини	Ознаки деформуючого остеоартрозу
Ураження серця	Перикардит, кардит, міокардіодистрофія	Постійно з формуванням органічної (ревматичної) вади серця	Відсутнє
Вплив саліцилатів	Мало виражений	Швидкий	Майже відсутній
Диспротеїнемія, гіпергамаглобулінемія, прискорення ШОЕ	Характерні на всіх етапах хвороби	Виявляються в гострій фазі	Відсутні
Лейкоцитоз	Виражений в гострій та підгострій фазах	Виражений в гострій та підгострій фазах	Відсутній
Реакція на виявлення ревматоїдного фактора	Позитивна у 80% випадків	У більшості хворих негативна	Негативна
С-реактивнй протеїн	Підвищений у більшості хворих	Підвищений в активній фазі	Не визначається
Зв’язок з інфекційним вогнищем	Часто виражений	Часто виражений	Не характеринй
Стрептококові антитіла	Можуть бути підвищеними у частини хворих	Значно підвищені в активній фазі	В нормі

Діагноз ревматоїдного артрита вимагає диференціювання його з артритами відомої етіології та поліндромним ревматизмом. Серед артритів відомої етіології найбільш часто зустрічаються псоріатичний, туберкульозний, гонорейний та бруцельозний.

Псоріатичний артрит характеризується ознаками, що нагадують ревматоїдний артрит і псоріаз. Деякі клініцисти кажуть, що це особлива форма ревматоїдного артриту. Проти самостійного характеру цього захворювання свідчить те, що зміни суглобів при псоріатичному артриті неможливо відрізнити від змін при ревматоїдному артриті. До того ж ураження нігтьових фаланг пальців тривалий час можуть і не супроводжуватись псоріатичними змінами. У більшості ж хворих ураження суглобів настають значно пізніше, ніж псоріаз. Зазвичай вважається, що діагноз псоріатичного артриту слід ставити лише у випадках, коли захворювання починається з останніх міжфалангових суглобів. При цьому нігті міняють свій колір, потовщуються, вкриваються поздовжньою покресленістю. На рентгенограмах знаходять значне руйнування кісток, як це є при найважчих формах ревматоїдного артрита.

Туберкульозні артрити є у двох форм – інфекційно-алергічній, описаній Понсе, і метастатичній.

Туберкульозні інфекційно-алергічні артрити характеризуються симетричним або ж асиметричним ураженням дрібних суглобів по типу “хронічного суглобового ревматизма”. Інфекційно-алергічний артрит туберкульозної етіології зазвичай протікає підгостро або хронічно. За характером і динамікою перебігу ураження суглобів важко відрізнити від змін при ревматоїдному артриті. Важливо, що у деяких випадках запалення може бути локалізовано лише в одному суглобі, що значно затрудняє диференційний діагноз. При цьому виявити первинну локалізацію туберкульозу дуже важко, допускається позалегенева локалізація туберкульозного вогнища (лімфатичні вузли, селезінка, мигдалини, сечостатеві органи).

Метастатичні туберкульозні артрити зазвичай є моноартикулярними. Частіше це стосується туберкульоза кульшового суглоба. Діагноз ставиться на підставі старанно зібраного анамнезу і детального обстеження хворого. Можливе й поєднання обох цих захворювань. Саме тому у всіх випадках, де припускається роль туберкульозу в етіології суглобових захворювань, правильним є застосування протитуберкульозних засобів на фоні протиревматичної терапії.

Гонорейний артрит. Зустрічається рідко. Можливі дві форми захворювання – інфекційно-алергічна і метастатична. Для метастатичних гонорейних артритів характерна картина важкого ексудативного запального процеса із залученням навколосуглобових тканин, нестерпним болем і раннім розвитком анкілозів. Частіше вражаються великі суглоби нижніх кінцівок, рідше – верхніх. У чоловіків частіше є запалення колінного суглоба, у жінок – променево-зап’ястковий і ліктьовий суглоби. Діагноз не важкий, якщо суглобова реакція розвивається одразу з гонореєю. Важче у тих випадках, коли гонорея є хронічною. Про гонорейний артрит слід думати, якщо суглоб різко болючий. Навколосуглобовий набряк сильно виражений, рано розвивається остеопороз і спостерігається схильність до анкілоза. В диференційній діагностиці допомагають серологічні реакції на гонорейну інфекцію. Разом з тим, їй не надають особливо значення, якщо артрит розвинувся через 10-15 років після перенесеної гонореї З іншого боку, позитивна серологічна реакція завжди виправдовує призначення специфічного антигонорейного лікування .

Бруцельозні артрити. Перебігають зазвичай підгостро або хронічно. Іноді артрит є єдиним симптомом бруцельоза. За характером і перебігом вони нагадують підгострі форми ревматоїдного артрита із залученням великих суглобів. Симетричність ураження здебільшого відсутня. Часто зустрічаються зміни з боку хребта і крижово-клубових суглобів.

Хворіють частіше сільськогосподарські працівники (ветеринарні лікарі, зоотехніки, доярки). Діагноз підтверджують бактеріологічними і серологічними дослідженнями або шкірними алергічними пробами. Рентгенологічно зміни нагадують туберкульозний сакрококсит і спондиліт, однак без великих вогнищ руйнування та із значними реактивними ущільненнями хребців і розвитком остеофітів. Лікують основне захворювання – бруцельоз.

Поліндромний ревматизм. Це одна з форм артритів, що проявляється нападами запалення суглобів з яскравою участю навколосуглобових тканин. Зустрічається у молодому віці (20-25 років). Характеризується раптовим запаленням одного з суглобів, яке розвивається дуже швидко і досягає повного розвитку за декілька годин. Зворотній розвиток так само триває декілька годин або днів і закінчується повним видужанням. Зазвичай уражується один із суглобів, хоч деколи процес охоплює декілька суглобів. Частіше уражаються суглоби китиць, плечові, ліктьові, гомілковоступеневі, скронево-щелепні, грудиноключичні суглоби, а також суглоби шийного відділу хребта. Реакція навколосуглобових тканин нагадує ангіоневротичний набряк. Він не завжди займає поверхню всього суглоба. Шкіра в зоні набряку трохи червона або синьо-багряна. Під шкірою в ділянці суглобів пальців знаходять вузли, які зникають через декілька днів. Напади не супроводжуються загальною реакцією. ШОЕ зрідка прискорене до 35мм/год. Рентгенологічно не знаходять якихось істотних відхилень. Напади повторюються через різні інтервали часу (від декількох годин до декількох днів або тижнів). Описані випадки по 100-250 нападів упродовж року. За даними пункції і біопсії знаходять синовіальний випіт, поліморфноядерний склад ексудату. Не спостерігається розвиток пануса або війкуватого синовііту. В шкірі знаходять неспецифічні запальні зміни.

Етіологія цього суглобового синдрома залишається нез’ясованою. Припускають зв’язок з алергічними реакціями (кропив’янкою), однак це не доведено.

Швидкий розвиток набряку суглоба, болючість, локалізація у суглобах пальців, поява вузликів вимагають диференціації з нападом подагри. Однак на відміну від подагри при поліндромному ревматизмі немає збільшення сечової кислоти в крові, вузли не подібні до подагричних гуль, до того ж вони зникають дуже швидко.

Лікування. Основними принципами лікування хворих на ревматоїдний артрит є наступні:

1. протизапальна терапія.

2. Імунокорекція.

3. Місцеве лікування.

4. Непряма лімфотропна терапія.

5. Екстракорпоральні методи лікування.

6. Санаторно-курортне лікування.

Основними напрямками протизапальної терапії ревматоїдного артриту є наступні:

• гальмування синтезу або вивільнення прозапальних цитокінів – інтерлейкінів IL-1, IL-6, IL-8, фактора некрозу пухлин – альфа (TNF-α), сироваткових протеїнкіназ, медіаторів запалення типу гістаміна, серотоніна, прозапальних простагландинів, О, NO;

• стабілізація лізосомних мембран з метою попередження виходу з клітин лізосомальних гідролаз, здатних пошкоджувати клітини і тканини;

• гальмування продукції макроергічних сполук, особливо АТФ, в процесах окисного і гліколітичного фосфорилювання (запалення дуже чутливе до нестачі енергії, тому зменшення вироблення АТФ сприяє інгібуванню запального процесу);

• зменшення проникності капілярів, що сприяє зниженню ексудації і обмеженню запального інфільтрата;

• модифікація субстрату запалення, тобто деяка зміна структури тканинних компонентів в напрямку попередження їх взаємодії з медіаторами запалення, цитокінами, TNF-α;

• призупинення проліферативної фази запалення, тобто прогресування продуктивних процесів (утворення контрактур, анкілозів тощо);

• стимуляція природних протизапальних механізмів саногенезу, скерованих на протидію імунним, апоптозним та неімунним факторам патогенезу ревматоїдного артриту.

Складовими частинами протизапальної фармакотерапії в широкому розумінні слова є наступні:

1. Актуальна, або власне протизапальна (антифлогістична) терапія:

1.1. Нестероїдні протизапальні засоби (НПЗЗ).

1.2. Глюкокортикостероїди.

2. Базова терапія.

3. Блокатори Н₁-рецепторів гістаміна.

4. Системна ензимотерапія.

Антифлогістична терапія. Під антифлогістичною терапією розуміють неспецифічну протизапальну терапію, яка знімає синдром гострого запалення, але не впливає на перебіг захворювання. Антифлогістична терапія проводиться з використанням нестероїдних протизапальних засобів і глюкокортикостероїдів.

За хімічною структурою нестероїдні протизапальні засоби поділяють на наступні групи:

І. Похідні кислот

1. Арилкарбонові кислоти:

• Саліцилові кислоти (саліцилати) – кислота ацетилсаліцилова, дифлунізал, магнію саліцилат, натрій саліциловокислий.

• Антранілові кислоти (фенамати) – флуфенамінова, мефенамінова, меклофенамінова, глафенін.

• Амінобензойні кислоти – фенацетин, парацетамол.

2. Арилалканові кислоти:

• арилоцтові кислоти (саліцилати) – диклофенак натрію (ортофен, вольтарен), алклофенак, фенклофенак, фентиазак.

• арилпропіонові кислоти – ібупрофен (бруфен, мотрин), кетопрофен, фенбуфен, напроксен, сургам.

• гетероарилоцтові кислоти – толметин, зомепірак.

• похідні індолу – індометацин (метиндол, індоцид), суліндак.

3. Енолові кислоти

• Піразолони – бутадіон (фенілбутазон), аналгін (метамізол), фепразон, фенопіразон; амідопірин.

• Оксиками – піроксикам (фелден), ізоксикам (пацил), мелоксикам (моваліс).

ІІ. Препарати іншої хімічної будови:

• Сульфонаніліди – німесулід (месулід).

ІІІ. Комбіновані препарати:

• Артротек (диклофенак + мізопростол), напратек (напроксен + мізопростол).

Механізм дії нестероїдних протизапальних засобів зводиться до блокади синтезу циклооксигенези (ЦОГ) – ключового біфункціонального фермента, що приймає участь в метаболізмі арахідонової кислоти, утворенні прозапальних і протизапальних простагландинів. Тепер розрізняють дві ізоформи ЦОГ. Перша з них (ЦОГ-1) є структурним ферментом, що приймає участь у синтезі простагландинів (PGE₂, PGI₂), які регулюють нормальні фізіологічні функції різних органів і систем, зокрема шлунка, нирок, ендотеліоцитів, тромбоцитів. В той же час активація ЦОГ-2 призводить до посиленого синтезу профлогістичних (прозапальних) простагландинів. Саме цей механізм і активується при ревматоїдному артриті.

Новітні дослідження доводять, що більшість нестероїдних протизапальних засобів у більшій мірі пригнічують активність ЦОГ-1, ніж ЦОГ-2. Ось чому при тривалому призначенні інгібіторів ЦОГ-1 так часто виникають гастропатії, нефропатії, артеріальна гіпертензія, дестабілізація ішемічної хвороби серця. Упродовж останніх років синтезовано ряд селективних інгібіторів ЦОГ-2, які поряд з досить вираженим клінічним ефектом володіють значно меншою пошкоджу вальною дією щодо шлунка, нирок, судин, згортальної системи крові. Серед таких препаратів чільне місце посідають німесулід (месулід), мелоксікам (моваліс), етодолак. Месулід призначають по 100мг, а моваліс – по 7,5мг 1 раз на день всередину. Тривалість курсу лікування визначається за динамікою клінічних та лабораторних критеріїв активності ревматоїдного процесу.

Слід також пам’ятати, що простагландиновий механізм дії нестероїдних протизапальних засобів не є єдиним. Доведено, наприклад, що саліцилати (у високих дозах) пригнічують активність інтерлейкіну IL-1, посилюють проліферативну активність Т-лімфоцитів, інгібують хемотаксис та агрегацію нейтрофілів. Щойно встановлено, що нестероїдні протизапальні засоби пригнічують активність фактора транскрипції NF-kB у Т-лімфоцитах.

З неселективних інгібіторів ЦОГ, тобто переважно ЦОГ-1, найбільш часто використовують диклофенак натрія, ібупрофен, піроксикам, артротек.

Диклофенак натрія (ортофен, вольтарен, новодифенак, реводина, фелоран, диклак) – один з найкращих протизапальних засобів з мінімальними небажаними ефектами. Крім протизапальних, володіє також анальгетичними властивостями. На початку лікування застосовують у вигляді інтрамускулярних ін’єкцій по 3-6мл (75-150мг), які вводять глибоко у верхній зовнішній квадрант ягодиці. Біль зменшується упродовж години після ін’єкції. Водночас хворий приймає по 100мг/добу таблетованого препарату. Через 10-12 днів ін’єкції припиняють, а прийом всередину продовжують упродовж 6-8 тижнів в добовій дозі 75-100мг (диклофенак-натрій-ретард). При необхідності в період підтримуючого лікування додатково призначають на ніч 1 свічку диклофенака.

Посилити терапевтичний ефект диклофенака можна, застосовуючи 1% вольтарен-гель (фастум-гель) шляхом нанесення його на шкіру болючих суглобів. Диклофенак натрія успішно комбінується з препаратами базової терапії.

Ібупрофен (бруфен, долгіт, мотрин). Відзначається доброю переносимістю. За протизапальними властивостями все ж поступається диклофенаку натрія, тому призначають його при легкому перебігу ревматоїдного артриту. Призначається по 600-1200мг/добу (іноді – 2400мг/добу). Приймають під час або безпосередньо після їжі, по 200-400мг 3 рази на день всередину. Можливий тривалий прийом. Добре зарекомендував себе у хворих на ревматоїдний артрит препарат ібупрофену “Долгіт”-крем. Крем наноситься на уражені суглоби і втирається в шкіру (3-8см).

Напроксен. Дещо перевищує за своєю протизапальною активністю ібупрофен, хоча й поступається диклофенаку та індометацину. Добре переноситься хворими і може застосовуватися тривало. Призначається всередину по 500-1000мг 2 рази на добу.

Кетопрофен (фастум, флексен). Добре проникає в синовіальну рідину (через 4 години після прийому всередину). Призначається по 600мг 2-3 рази на день. Можливе запаморочення.

Індометацин (метиндол, амуно, метацен). Є одним з найсильніших нестероїдних протизапальних засобів, але поступається диклофенаку натрія по своїй переносимості. З небажаних ефектів найважливішим є ульцерогенна і психотропна дія. Призначається по 100-150мг на добу в 3-4 прийоми всередину. Може призначатись у вигляді ректальних свічок.

Піроксикам (фелден). За силою протизапальної дії не поступається диклофенаку натрія та індометацину і у більшості випадків добре переноситься хворими. Застосовується по 20мг ^х 3 рази на день всередину.

З метою зменшення пошкоджуючої дії нестероїдних протизапальних засобів на слизову оболонку шлунка та нирковий кровоплин рекомендуються препарати – аналоги простагландинів, зокрема мізопростол (цитотек) – по 200мг 2 рази на день всередину.

З комбінованих протизапальних засобів найбільшою увагою лікарів і хворих користуються артротек і напратек. До складу першого входить диклофенак натрія (50мг) та мізопростол (200мг). Напротек – це 500мг напроксена і 200мг мізопростола. Препарати рекомендують по 1 таблетці 2 рази на день всередину.

На думку Є.М.Нейка та Р.І.Яцишина (1996, 2000), нестероїдні протизапальні засоби доцільно застосовувати не у вигляді курсів (зазвичай після курсу виникає загострення, яке наступній корекції піддається значно проблематичніше), а постійно. При цьому продукти активного тканинного запалення потрапляють у кров значно менше, а, отже, зменшується і прогресування ревматоїдного процесу в цілому.

Глюкокортикостероїди (ГКС). Вони, на відміну від нестероїдних протизапальних засобів, пригнічують синтез не лише циклооксигенази, але і ліпооксигенази, внаслідок чого усувається не лише судинний, але і клітинний компонент запальної реакції. Більше того, ГКС стимулюють синтез інгібітора активатора фосфоліпази А₂, внаслідок чого блокується утворення всіх метаболітів арахідонової кислоти. До того ж ГКС зменшують адгезію лейкоцитів до ендотелію, зменшують продукцію вільних радикалів, перерозподіляють лімфоцити (переважно Т-клітини) і моноцити з русла крові у депо, пригнічують міграцію нейтрофілів у вогнища запалення, гальмують утворення антитіл та імунних комплексів. Окрім того, ГКС пригнічують проліферацію фібробластів і вплив на них гістаміну, серотоніну, кінінів. ГКС впливають на генетичний апарат клітин-“мішеней”.

Після контакту ГКС із гормоночутливим рецептором цитоплазми клітини-“мішені” утворюється комплекс “стероїд-рецептор”, який транспортується до ядра цієї клітини, де цей комплекс взаємодіє з ядерним хроматином. Внаслідок такої взаємодії утворюється РНК-посередник, яка й індукує синтез білка, котрий, власне, опосередковує фізіологічні ефекти ГКС.

Показами до призначення ГКС при ревматоїдному артриті є:

1) гострий перебіг захворювання, що супроводжується підвищенням температури тіла, втратою маси, анемією, відсутністю ефекта від нестероїдних протизапальних засобів;

2) злоякісний варіант ревматоїдного артриту з васкулітом, кардитом, плевритом, синдромом Фелті;

3) швидкопрогресуючий перебіг ревматоїдного артриту;

4) непереносимість інших методів лікування;

5) особливі випадки: для прискорення ефекту ауротерапії; мобілізації хворого, прикутого до ліжка; підтримання задовільної працездатності хворого.

Разом з тим, всі ГКС мають низку небажаних ефектів: синдроми привикання (кортикоїдозалежність) та відміни, кушингоїдний синдром, артеріальна гіпертензія, звиразкування слизової оболонки шлунково-кишкового тракту, гастроінтестинальні кровотечі, стероїдний діабет, остеопороз, гіпокаліємія, розлад менструального циклу, гостра недостатність надниркових залоз, інфекційні ускладнення, ураження шкіри та її додатків та багато інших.

За тривалістю дії всі ГКС поділяються на три групи: короткодіючі (24-36 годин) – кортизон, гідрокортизон, преднізон, преднізолон, метилпреднізолон; середньої тривалості (до 48 годин) – триамсинолон, полькортолон, кенолог; довготривалої дії (понад 48 годин) – бетаметазон, параметазон, дексаметазон (дексазон).

Найбільш часто в лікуванні хворих на ревматоїдний артрит використовується преднізолон. Він є синтетичним похідним гідрокортизону. Досить добре всмоктується при застосуванні всередину. Пік концентрації у крові настає через 1,5-2 години. Випускається у таблетках по 5 та 10мг і у розчині по 25 або 30мг. Лікування хворих на ревматоїдний артрит починається з добової дози 30 або 60мг (рідше з 80 або 120мг). Зазвичай цю дозу ділять на три (15+10+5мг) або два прийоми (2/3 до 12 години і 1/3 – до 19 години).

Більш активним аналогом преднізолону є метилпреднізолон (медрол, депомедрол, урбазон). В ньому мінімальною є мінералокортикоїдна активність. Біоеквівалентною дозою метилпреднізолону по відношенню до 5мг преднізолону є 4мг. Добова доза метилпреднізолону коливається від 16 до 48мг. Він краще, ніж преднізолон, переноситься при тривалому застосуванні.

Триамсинолон (полькортолон, кенолог, фторокорт).За протизапальними властивостями переважає преднізолон, бо має у своєму складі фтор, проте поступається преднізолону більш широким спектром небажаних ефектів, з яких особливо небезпечна міопатія. Випускається в таблетках по 1;2; 4 і 8мг. Добова доза від 8 до 48мг.

Дексаметазон (дексазон, декадрон, дексон). Подібний за хімічною будовою до триамсинолона. Використовується у вигляді коротких курсів для зняття гострих проявів ревматоїдного артриту. Випускається у таблетках по 0,5; 0,75; 1,0 та 1,5мг і в ампулах по 4 та 8 мг. Тривалість дії таблетованого дексаметазону становить близько 68 годин.

Більш сучасним препаратом з цієї групи є бетаметазон (целестон, бетапред). Його перевага в тому, що він досить задовільно переноситься хворими. Тривалість дії таблетованих форм становить 72 години. Тепер синтезованого ряд нових комбінованих препаратів (дипроспан, дипрофос), до складу яких входить відразу дві солі бетаметазону – натрієва та дипропіонатна. Перша з них діє досить швидко, а друга – упродовж 3-4-х тижнів. Це дозволяє використовувати одну інтрамускулярну ін’єкцію дипроспану на місяць.

Трохи рідше лікарі використовують параметазон (алондра, ділар, стамекс). Тривалість дії однієї таблетки, вжитої всередину, становить 48 годин. Призначається по 4-8мг на добу всередину або по 4мг інтрамускулярно один раз на два дні.

Зазвичай використовують наступні варіанти призначення ГКС:

1. пульс-терапія – призначення надвисоких доз одноразово або ж упродовж 2-3-х днів;

2. лімітована схема (застосовується найчастіше) – вживання середніх доз упродовж декількох місяців;

3. тривале призначення цих препаратів в малих дозах (роками, пожиттєво).

В.М.Коваленко та співавтори (1995) виділяє ще три варіанти застосування ГКС:

1. циркадна терапія – призначення всієї добової дози в один прийом зранку (при цьому найменш пригнічуються надниркові залози);

2. альтернуюча терапія – призначення дводобової дози одноразово через день (в таких випадках зберігається стимулюючий вплив АКТГ на кору надниркових залоз);

3. інтермітуюча терапія – прийом препаратів упродовж 3-4 днів з подальшою перервою на такий самий термін. При цьому І.М.Ганжа та В.М.Сахарчук (1988, 1999) пропонують у “безстероїдні” дні призначати етімізол – тричі на день всередину у звичайному дозуванні. Таке лікування доповнюють призначенням високих доз аскорбінової кислоти (до 1г на добу упродовж нетривалих термінів).

У випадках зміни одного ГКС на інший необхідно враховувати правило Харіса, у відповідності з яким біоеквівалентними дозами є: преднізолон – 5мг, гідрокортизон – 25мг, метилпреднізолон – 4мг, триамсинолон – 4мг, бетаметазон – 0,75мг, дексаметазон – 0,75мг.

Відтак треба пам’ятати, що біодоступність ГКС, які вводять парентерально, на 50% нижча, ніж при пероральному вживанні.

З покращенням стану хворого дозу ГКС треба знижувати – на ½ таблетки (наприклад, для преднізолону це 2,5мг, а для метилпреднізолону – це 2мг) кожних два тижні (рідше щотижня). Таким чином, лікарю, часом, вдається перевести хворого на мінімальну підтримуючу дозу (1-1,5 таблетки преднізолону на добу) або ж і повністю відмінити препарат.

Пульс-терапія при ревматоїдному артриті призначається у випадках, коли приєднуються вісцеропатії, системний васкуліт, синдром Шегрена тощо.

Зазвичай для пульс-терапії використовують метил-преднізолон (солю- медрол, депо- медрол) у дозі 1000мг. Цю дозу розводять у 500мл 5% розчину глюкози і вводять її інтравенозно один раз на день упродовж 3-5 днів. Після цього хворого переводять на ту добову дозу, яку він приймав до пульс-терапії. В деяких випадках до метилпреднізолону додають ще й цитостатики (циклофосфамід – 500мг на одне введення метилпреднізолону ).

Базова терапія. Суть її полягає у застосуванні препаратів, які впливають на основні патогенетичні механізми, але не мають швидкодіючого антифлогістичного ефекту і знімають ознаки запалення внаслідок зниження базової активності ревматоїдного артриту.

Чільне місце серед засобів базової терапії займає аутотерапія (кризотерапія) – лікування препаратами золота. Таке лікування показане хворим молодого віку із швидким прогресуванням недуги, раннім розвитком кісткових ерозій, високим титром ревматоїдного фактора, вираженим синовіітом. Препарати золота взаємодіють з SH-групами лізосомальних ферментів, внаслідок чого знижується їх активність. Вони пригнічують взаємодію антигенів з антитілами, які приймають участь в утворенні ревматоїдного фактора, знижують агрегацію гамаглобулінів, попереджують денатурацію білка. Зв’язуючись з колагеном, препарати золота стабілізують його волокна, роблять їх менш реакційно спроможними. З препаратів золота найчастіше використовують кризанол, міокризин, таудерон, рідауру, солганол.

Кризанол – 5% розчин по 2мл (34мг Au) або 10% розчин 2мл (64мг Au). Лікування починають з інтрамускулярного введення 17мг Au 1 раз на тиждень. При відсутності алергічних реакцій вводять по 34мг Au 1 раз на тиждень упродовж 6-8 місяців, відтак по 34мг Au 1 раз на 2 тижні, в подальшому - по 34мг Au 1 раз на 3 тижні. Загальна курсова доза 1000мг Au.

С.Я.Орнат, Л.М.Бережницький і Д.П.Александрук (1992) запропонували оригінальний спосіб постійної ауротерапії хворих на ревматоїдний артрит під контролем кількості виділюваного за добу золота. При цьому після отримання хворим 850-1020мг золота (25-30 ін’єкцій таудерона упродовж 6-7 місяців) при стійкій ефективності лікування проводять балансове дослідження золота. В залежності від кількості виділеного за добу золота автори розрізняють три типи екскреції золота: 1) гіперекскреторний (в організмі утримується 70,5±6,1% введеної дози золота, повне виведення золота настає через 2-3 тижні); 2) гіпоекскреторний (в організмі утримується 92,1±4,1% введеної дози, повне виведення золота настає через 6-8 тижнів); 3) середній тип екскреції золота (в організмі утримується  80% введеної дози золота, а повне виведення золота настає через 4-5 тижнів).

При гіперекскреторному типі таудерон вводять інтрамускулярно по 2мл 5% розчину (34мг Au) 1 раз в 2-3 тижні, при гіпосекреторному – в тій же дозі 1 раз в 6-8 тижнів, а при середньому типі екскреції – 1 раз в 4-5 тижнів. Якщо при постійній ауротерапії виникають артралгії, то інтервал між ін’єкціями скорочують і додають до лікування нестероїдний протизапальний засіб.

Інші препарати золота: міокризин – в 1мл 50мг Au, рідаура (рідауран) – в таблетках по 3 і 6 мг (вживається 2 рази на день), солганол (ауротіоглюкоза) – в ампулах по 10мг, 25мг і 50мг в 1,5мл і у флаконах по 10мл 5% розчину.

Небажані ефекти препаратів золота: висип на шкірі, що дуже свербить, афти, гінгівіт, кон’юктивіт, чорне або голубе забарвлення шкіри (хризіас), синдром Лайела, протеїнурія, вазомоторні розлади, генералізована еритема, запаморочення, пониження АТ, тромбоцитопенія, апластична анемія, інтерстиціальний легеневий фіброз, ексудативна діарея тощо.

Д-пеніциламін (купреніл). Цей препарат є продуктом гідролізу пеніциліну. За ефективністю та тривалістю дії він поступається препаратам золота. До кінця не з’ясований і механізм дії його. Проте доведено, що він гальмує синтез колагену та його дозрівання, підвищує розпад великомолекулярних білкових комплексів, пригнічує активність прозапальних ферментів, підвищує активність супероксиддисмутази, що призводить до зменшення загальної кількості вільних радикалів кисню, приймає участь в реакціях дисульфідного обміну.

Д-пеніциламін призначають хворим на ревматоїдний артрит при малій ефективності препаратів золота або ж у випадках їх непереносимості. Випускається у таблетках по 150, 250 і 300мг. З травного тракту всмоктується близько 50% від вжитої дози. Приймається цей препарат за 30 хвилин до їди або через 2-3 години після прийому їжі. Початкова добова доза складає 150мг. У випадках її неефективності, дозу збільшують до 300-450мг/добу. Максимальна добова доза не повинна перевищувати 600мг.

Небажаними ефектами Д-пеніциламіну є: ураження нирок (протеїнурія, мікрогематурія, нефротичний синдром), крові і кісткового мозку (лейкопенія, тромбоцитопенія, апластична анемія), шкіри (алергічний висип, пемфігоїдні реакції), гіповітаміноз В₆, бронхіоліт.

Хлорохін (делагіл, хінгамін, резохін). Препарат з групи 4-амінохінолінів. Вони зв’язують вільні радикали кисню, стабілізують лізосомальні мембрани та ДНК, пригнічують реактивність лімфоцитів та проліферацію фібробластів, гальмують активність нейтрофільної протеїнази та колагенази, а також агрегацію еритроцитів та сладж-феномен. Цитостатичний ефект похідних 4-амінохінолінових препаратів пов’язують з інгібуванням продукції нуклеїнових кислот та утворення зв’язків між ДНК та анти-ДНК-антитілами.

Хлорохін призначають всередину по 250-500мг щоденно. Підтримуюча доза – 150мг/добу, курс лікування – по 12 місяців прийому, відтак 12 місяців перерви і т.д.

Інший препарат 4-амінохінолінового ряду – гідроксихлорохін або плаквеніл (квенсил), застосовується по 200мг щоденно, всередину.

До базової терапії тепер відносять також салазини та цитостатики.

Основним препаратом з групи салазинів є салазосульфапіридин (сульфосалазин, салазопірин, азопірин, салазопіридазин). Застосовується по 500мг чотири рази на добу після їжі упродовж року. Є й інша схема: І тиждень – по 500мг 2 рази на день, ІІ тиждень – по 1000мг 2 рази на день, ІІІ тиждень і далі – по 1500мг 2 рази на день. Салазини пригнічують активність фібробластів та синтез прозапальних простагландинів. Вони менш токсичні, ніж препарати золота, але й менш ефективні. До того ж часто викликають нудоту, блювання, головний біль, цитопенічний синдром, алергічний висип на шкірі.

Точкою прикладання цитостатичних імунодепресантів є клітини, що швидко діляться. Вони пригнічують проліферативну фазу запалення та поділ лімфоїдних клітин. Зважаючи на високу токсичність, цитостатики застосовують тільки в окремих випадках (при непереносимості ГКС або при наявності проти показів до їх застосування).

З цитостатиків в лікуванні хворих на ревматоїдний артрит використовують препарати з групи антиметаболітів (включаючись в синтез нуклеїнових кислот як “несправжні нуклеотиди”, вони гальмують синтез ДНК та РНК) та алкілуючих сполук (зв’язуються у молекулі ДНК з гуаніном, що призводить до руйнування цієї молекули, її деспіралізації та зупинки реплікації ДНК).

З антиметаболітів найбільше значення мають азатіоприн (імуран, азамін) та метотрексат.

Азатіоприн (в таблетках – по 25, 50мг) призначають у добовій дозі 1-3мг/кг маси тіла. Добову дозу розподіляють на чотири прийоми всередину.

Метотрексат (в таблетках – по 2,5 та 5мг, в розчинах – по 5, 25 та 50мг) призначають по 2,5мг кожні 12 годин 3 рази (7,5мг) на тиждень. Наприклад, 2,5мг в понеділок о 8 годині ранку, 2,5мг – в понеділок о 20 годині вечора і 2,5мг – у вівторок о 8 годині ранку. Наступний трьохразовий прийом – рівно через тиждень і т.д. Клінічне покращення наступає через 1,5-2 місяці.

Серед алкілуючих сполук найбільше значення має циклофосфамід. Дозується так само, як і азатіоприн. Окрім того, циклофосфамід є у флаконах по 100 і 200мг для парентерального введення. Можливий інтермітуючий прийом препарату – по 200мг/дкнь через два дні.

В якості пульстерапії препарат використовується по 500мг в поєднанні з 1000мг метилпреднізолону три дні підряд або три рази через день.

З небажаних ефектів циклофосфаміду важливе значення мають такі як алопеція, порушення менструального циклу, азоспермія, геморагічний цистит, неопластичні ураження шкіри та сечового міхура.

До засобів базової терапії відносять також циклоспорин А (сандімун) і проспідин.

Циклоспорин А – пригнічує розвиток реакцій клітинного типу, гіперчутливість сповільненого типу, Т-лімфоцитиконтрольоване утворення антитіл. Він гальмує продукцію та секрецію лімфокінів, зокрема IL-2 (фактор росту Т-лімфоцитів). Разом з тим, цей препарат не пригнічує гемопоез, не впливає на функцію фагоцитуючих клітин. Випускається у капсулах по 25, 50 і 100мг та у вигляді концентрату по 50мг для парентерального застосування. Циклоспорин А показаний у випадках важкого перебігу ревматоїдного артриту, а також тоді, коли інші засоби базової терапії неефективні. Упродовж перших 6-12 тижнів застосовується в дозі 3мг/кг/добу перорально у два прийоми (доза може бути збільшена до 5мг/кг/добу). Доза підтримуючої терапії підбирається індивідуально. Препарат доцільно комбінувати з ГКС або з нестероїдними протизапальними засобами.

В багатьох хворих на ревматоїдний артрит спостерігаються супутні бактеріальні або вірусні захворювання. В таких випадках цитостатики протипоказані. У таких випадках доцільним є призначення імуномодуляторів.

Н₁-блокатори гістаміна (димедрол, діпразин, діазолін, супрастин, тавегіл, фенкарол, перитол). Це конкуренти гістаміну за клітинні Н₁-рецептори. Раннє застосування антигістамінових препаратів може послабити або попередити алергічні реакції негайного типу, блокуючи ще не зайняті гістаміном Н₁-рецептори. Вони зменшують патофізіологічні ефекти гістаміна на організм – спазм гладенької мускулатури, проникність судин, набряк тканин, гіперсекрецію. Більшість з них (димедрол, діпразин, супрастин та тавегіл) потенціюють дію снодійних, нейролептиків, алкоголю. Частина (супрастин, димедрол) посилює біотрансформацію ліків у печінці, послаблюючи їх вплив на організм. Всі вони добре всмоктуються у шлунково-кишковому тракті, їх ефект виникає через 20-30 хвилин після прийому і триває 6-12 годин (тавегіл, діазолін). Димедрол та діпразин легко проникають крізь гепатоенцефалічний бар’єр та концентруються у нервовій тканині. Така дія менш характерна для супрастина, фенкарол та тавегіл взагалі не проникають у мозок.

При ревматоїдному артриті антигістамінні засоби застосовуються в період загострення захворювання. Перевагу віддають тавегілу, фенкаролу та перитолу. Тавегіл призначають усередину по 1мг 2-3 рази на день, або внутрішньом’язево на ніч по 2 мг (2мл). Фенкарол – по 2,5-5мг 2-3 рази на день усередину після їди, а перитол – по 4мг 3-4 рази на день усередину.

Системна ензимотерапія. Впроваджена в клінічну практику системна ензимотерапія довела свою ефективність в лікуванні хворих на ревматоїдний артрит. Під впливом системної ензимотерапії зменшуються ознаки запалення та пов’язані з ним набряк і біль, нормалізується імунний статус організму, активізується фібриноліз, поліпшуються реологічні властивості крові та мікроциркуляція. Під впливом системної ензимотерапії зменшується рівень адгезивних молекул ІОАМ та РЕСАМ, які приймають участь в розвитку запалення та набряку, підвищується активність макрофагів та природних кіллерів (NK).

Із препаратів цієї групи найчастіше використовується вобензим (фірми “MUCOS Pharma” – Німеччина).

За рекомендаціями Українського Ревматологічного Центру (1996) вобензим призначається по 7-10 драже на прийом три рази на день до появи чітко окресленого клініко-лабораторного регресу захворювання (від 10-15 днів до 2-3 місяців). Препарат обов’язково приймати за 1 годину до їди, запиваючи склянкою теплої води (при недотриманні цієї умови ефективність препарату падає до мінімуму). На 12-14 день лікування можливе незначне погіршення стану хворого (за рахунок масового розпаду циркулюючих імунних комплексів). Такий стан минає через 1-2 дні і не вимагає відміни препарату. Можливі небажані ефекти: розлад стільця, здуття живота, дискомфорт в черевній порожнині. В таких випадках дозу треба трохи зменшити, після чого ці явища минають.

Вобензим показаний при високій активності ревматоїдного артриту, у випадках наявних вісцеритів, при швидкоплинних варіантах захворювання, з метою зниження дози нестероїдних і стероїдних протизапальних засобів, або ж у випадку поганої їх переносимості чи ж недостатній клінічній ефективності.

З інших препаратів системної ензимотерапії можуть бути використані флогензим (3-5 драже 3 рази на день всередину) та вобемугос (3-6 драже 3 рази на день всередину).

Імунокорегуюча терапія. Найбільш відомим препаратом з цієї групи є левамізол (декаріс, солаксил). Він активує функцію Т-системи імунітету. Випускається в таблетках по 50 та 150мг. Застосовується по 150мг/день упродовж перших трьох днів кожного тижня або по 150мг/день через день. Курс лікування 5-6 місяців. Небажані ефекти: агранулоцитоз, геморагічний висип на шкірі, нюхові галюцинації.

З метою імуномодуляції використовують також препарати тимуса, які отримують з нативної вилочкової залози великої рогатої худоби. Механізм їх дії зводиться до стимуляції імунної системи організму шляхом відновлення функції пошкоджених Т-лімфоцитів, посилення фагоцитозу.

Т-активін. Призначається підшкірно на ніч по 2мкг/кг маси тіла упродовж 2 тижнів, в подальшому його вводять 1 раз на тиждень упродовж декількох місяців.

Тималін. Випускається у флаконах по 10мг активної речовини для внутрішньом’язевого введення (перед ін’єкцією препарат треба розвести 2мл фізіологічного розчину). Призначається щоденно по 10мг упродовж 3 тижнів. В подальшому переходять на щотижневе введення (краще з тижневими перервами) упродовж декількох місяців.

Тимоген. Відрізняється від Т-активіну і тималіну тим, що є синтетичного походження. Вводиться внутрішньом’язево по 100мкг щоденно упродовж 10-14 днів. Курс можна повторити через 6 місяців.

В клініках Західної Європи в лікуванні хворих на ревматоїдний артрит з метою імунокорекції застосовують також інтерферон-альфа-2а (реаферон, роферон). Під його впливом посилюється природна кіллерна активність Т-лімфоцитів, гальмується утворення аутоантитіл, проліферація лімфоцитів та реакції зв’язування комплементу. Випускається у флаконах по 3, 9 та 18 мільйонів ОД. Призначається в поєднанні з антиоксидантами.

Місцеве лікування. Показана у випадках синовіїту. Переваги місцевої терапії полягають у кращій біодоступності, посиленні локального ефекту, уникненні або зменшенні побічної дії ліків, їх економії тощо.

Найбільш часто при ревматоїдному артриті з метою локальної терапії використовують ГКС. Таке лікування показане при вираженому синовііті. При інтраартикулярному введенні ГКС лікувальний ефект триває від одного тижня до декількох місяців в залежності від перебігу патології та типу введеного препарату. При цьому слід пам’ятати, що вводити ГКС треба лише після евакуації з суглобу запального ексудату. Системна дія при цьому є мінімальною. З ГКС для місцевої терапії найчастіше використовують кеналог-40, дипроспан і аристопан. Іноді в місці введення та в навколосуглобових м’яких тканинах виникає атрофія м’язів та шкіри.

З методів нейрохірургічної синовектомії використовують осмієву кислоту та радіоактивні колоїди, однак ці методи не набули широкого поширення (пошкодження суглобового хряща, суглобові нориці тощо).

Ширше використовують при місцевому лікуванні ревматоїдного артриту аплікації диметилсульфоксиду (ДMCO). Він володіє протизапальними, протинабряковими, знеболюючими, спазмолітичними та антикоагулятивними властивостями, гальмує синтез прозапальних простагландинів Е та F_2альфа , інгібує хемотаксис нейтрофілів, підвищує активність фагоцитів. До того ж він здатний проводити крізь шкіру низькомолекулярні сполуки. Випускається у вигляді 50% водного розчину чи у формі гелю.

Є.М.Нейко та Р.І.Яцишин (1999) застосовували ДMCO у вигляді препарату “Rheumabene”, з цією метою на уражені суглоби автори рекомендують наносити по 5-10см гелю упродовж 30 хвилин. Процедуру повторюють тричі на день упродовж 14-16 днів.

Є.М.Нейко та Р.І.Яцишин (1996) розробили також новий оригінальний спосіб лікування хворих на ревматоїдний артрит – спосіб непрямої лімфотропної терапії. Метод ґрунтується на здатності ряду ліків поступати у лімфатичну систему в умовах місцевого венозного стазу і підвищеної проникності сполучної тканини. Для створення венозного застою на м’язи стегна накладають манжетку, створюючи тиск 35-40мм рт.ст. Після цього дві голки приєднували до системи для переливання крові, а інші дві – вводять підшкірно в ділянку задньої поверхні середньої третини гомілки (рис. ).

Схема

Проведення непрямої лімфотропної терапії

(адаптовано за Є.М.Нейком, Р.І.Яцишиним, 1996)

Флакон з лікувальним препаратом Поліхлорвінілові трубочки Нижні голки Верхні голки

Манжетка Золотник Манометр

Сеанс триває 30 хвилин. Після закінчення поступлення ліків із системи манжетку залишали на стегні ще на 15-20 хвилин для повного всмоктування ліків. Процедуру проводили через день, на курс 8-12 сеансів.

Автори пропонують наступну лімфотропну суміш: 75мг диклофенаку натрію або 30мг преднізолону, 2мл 50% розчину аналгіну, 75-100мл , 5% розчину новокаїну.

Необхідний рівень тиску упродовж всього сеансу автори рекомендують підтримувати з допомогою “золотника”, який вмонтовується в тонометр.

Такий метод лікування дає можливість уникнути небажаних ефектів протизапальної терапії, скоріше досягати ремісії захворювання і перейти на підтримуючу терапію.

З екстракорпоральних методів лікування хворих на ревматоїдний артрит найчастіше використовують аферазні методи (плазмаферез, лімфоцитоферез). Під час сеансу плазмаферезу вилучають біля 1,5-2л плазми, її заміщують розчином донорського альбуміну або фізіологічним розчином. Це неселективний метод. При цьому з організму вилучаються не лише шкідливі імунні комплекси та прозапальні медіатори, але й потрібні організму фактори згортання крові, протизапальні цитокіни тощо.

Принцип методу лімфоцитоферезу будується на вилученні з гемоциркуляції лімфоцитів. Метод також не є селективним, бо вилучаються не лише патологічно змінені лімфоцити, але і здорові клітини.

З фізіотерапевтичних методів у фазі затихаючого загострення рекомендують синусоїдальні модульовані струми, фонофорез з гелем “Фелдене” та “Фастум-гелем”, транскутанеальне опромінення крові гелій-неоновим лазером.

В період ремісії використовують можливості санаторно-курортного лікування. З позитивної сторони зарекомендували себе курорти Хмільник, Немирів, Любень-Великий, Черче, Одеса-Куяльник, Рай-Оленівка.