Архів терапія / Міокардити

Міокардити

Раніше під міокардитом розуміли захворювання, яке має інфекційний початок, характеризується наявністю запалення міокарда і супроводжується гострими судинними розладами (Sobernhem, 1837).

За сучасними уявленнями, під міокардитом розуміють ураження серцевого м'яза запального характеру, обумовлене безпосереднім або ж опосередкованим через імунні механізми впливом інфекції, паразитарної або протозойної інвазії, хімічних і фізичних факторів, метаболічних розладів, а також таке, що виникає при алергічних, аутоімунних захворюваннях і трансплантації серця.

Слід мати на увазі, що перифокальне демаркаційне запалення довкола зони інфаркта міокарда, пухлинних метастазів, травматичних пошкоджень міокарда не входить у поняття "міокардит", оскільки не є міокардитом в нозологічному плані.

Класифікація. В Україні загальноприйнятої класифікації міокардитів немає. Провідний український терапевт О.Й.Грицюк і його школа рекомендують дотримуватись наступної класифікації.

І. За етіологічною ознакою:

а) ревматичні,

б) неревматичні (з вказанням етіологічного агента - віруси, бактерії, гриби, рикетсії, токсини і алергени різного, в тому числі і невстановленого походження).

ІІ. За патогенетичною ознакою:

1. Первинно-інфекційні:

а) інфекційно- токсичні,

б) інфекційно- септичні;

2. Інфекційно- алергічні;

3. Токсико- алергічні;

4. Ідіопатичний міокардит Фідлера (найбільш важка форма інфекційно- алергічного або токсико-алергічного міокардита).

ІІІ. За патоморфологічною ознакою:

1. В залежності від переважного ураження паренхіми чи строми - паренхіматозний чи інтерстиціальний міокардит.

2. В залежності від поширеності патологічного процесу - вогнищевий і дифузний міокардит.

3. В залежності від характеру запальної реакції: альтеративний, ексудативний, продуктивний, змішаний міокардити.

4. В залежності від специфічної морфологічної картини: специфічний (ревматичний - ревмокардит) і неспецифічний міокардити.

5. В залежності від поширеності запальної реакції на структури, які прилягають до міокарда: ізольований і поєднаний з ендо- або перикардитом.

На Заході користуються наступною класифікацією (E. Lieberman):

1. Гострий міокардит (вірусний, бактеріальний, паразитарний).

2. Миттєвий міокардит.

3. Хронічний персистуючий міокардит.

4. Хронічний активний міокардит.

Етіологію довгий час пов'язували з хронічною стрептококовою інфекцією, яка локалізується в мигдаликах (тонзилогенні міокардити) або інших вогнищах хронічної інфекції. Тепер вважається, що провідна роль у виникненні міокардита належить вірусам (Коксакі групи А, В, ЕСНО; грипу А, В; поліомієліту; ентеровірус RNA; цитомегаловірус DNA). Допускається можливість тривалої персистенції віруса в тканині міокарда, з подальшою їх активізацією під впливом різних факторів, які знижують опірність організму. З мікробних збудників міокардит може викликати дифтерійна паличка, гриби (роль останніх зросла в зв'язку з широким застосуванням антибіотиків, глюкокортикостероїдів, імуносупресантів). З неінфекційних етіологічних чинників, здатних викликати міокардит, найбільше значенння мають антибіотики, сульфаніламіди, анальгін, амідопірин, новокаїн, лікувальні сироватки та вакцини, токсичні хімічні речовини, деякі фізичні агенти (перегрівання, голодування, інтоксикації при опіках, вплив великих доз радіонуклідів - променеві міокардити).

Патогенез. Особливістю вірусних міокардитів є факт прямого проникнення віруса в кардіоміоцити з подальшою реплікацією і цитотоксичним ефектом аж до лізування клітини. Останнє може відбуватися й опосередковано через гуморальні та клітинні реакції в міокарді. Кардіотропний вірус як тригерний чинник індукує початкове пошкодження міокарда, яке викликає інфільтрацію мононуклеарними клітинами. Великою при цьому є роль спадковості.

Хворі, які швидко видужують від міокардиту без яких-небудь наслідків, очевидно, мають відповідний генетичний фактор (механізм), який забезпечує швидку відповідь шляхом утворення віруснейтралізуючих антитіл, відповідної реакції з боку натуральних кіллерних клітин (NK), цитотоксичної відповіді Т-клітин тощо.

У випадках миттєвого міокардиту вірусне пошкодження є первинним і домінуючим.

При гострому і хронічному активному міокардиті клони імунних клітин активуються проти власних протеїнів, оскільки віруси глибоко порушують внутрішньоклітинний білковий обмін.

У разі інфекційних міокардитів (туберкульозний, сифілітичний, черевнотифозний) імунний компонент запалення особливо виражений (поширена лімфогістіоцитарна інфільтрація міжм'язової строми, грануломатозні утворення).

Інфекційно-токсичні міокардити (дифтерія, скарлатина) відрізняються важкістю перебігу, що обумовлено впливом токсину, який пошкоджує ферментні системи м'язових клітин, інгібує синтез білка, викликає аутоімунне ураження різних відділів міокарда.

При алергічних міокардитах відбувається утворення комплексів антиген-антитіло, під впливом яких активуються ферменти, виділяється велика кільість біологічно активних речовин (гістамін, серотонін, гепарин, ацетилхолін, брадикінін), що викликає пошкодження судинного мікроциркуляторного русла.

Клінічні варіанти міокардитів

1. Малосимптомний 2. Псевдокоронарний 3. Декомпенсаційний 4. Аритмічний 5. Псевдоклапанний 6. Тромбоемболічний 7. Змішаний	адаптовано за О.Г.Несукай, М.Г.Іляш, 1994
1. З серцевою недостатністю 2. З порушенням ритму серця і провідності 3. З болевим синдромом 4. Змішаний	адаптовано за О.Й.Грицюком, 1984

Класифікація міокардитів за клінічним перебігом:

1. Гострий 2. Абортивний 3. Рецидивуючий 4. Латентний 5. Хронічний	адаптовано за О.Г.Несукай, М.Г.Іляш, 1994
1. Гострий 2. Підгострий 3. Хронічний рецидивуючий 4. Хронічний прогресуючий	адаптовано за О.Й.Грицюком, 1984

Клінічні критерії кардиту

1. Біль в ділянці серця (типу кардіалгії або стенокардії, можливий і змішаний характер болю)

2. Задишка (постійна, виснажлива)

3. Серцебиття

4. Часті колаптоїдні стани, епізоди непритомності

5. Швидка втомлюваність, кволість

6. Блідість шкіри

7. Послаблений І тон на верхівці

8. Систолічний шум на верхівці (м'який, в протосистолі на ранніх етапах і виражений на пізніх стадіях, коли є дилатація лівого шлуночка)

10. Протодіастолічний ритм галопу (лівосерцевий, правосерцевий)

11. Шум тертя перикарду, плевроперикардіальні шуми (у випадках міоперикардиту)

12. Збільшення розмірів і маси серця (перкуторно, рентгенологічно, за даними ЕхоКГ) є характерним для міокардиту Фідлера, дифтерійного та важких інфекційно- алергічного або інфекційно- токсичного чи інфекційно- септичного міокардитів

13. Прогресування серцевої недостатності (набряково-асцитичний синдром)

14. ЕКГ- ознаки: блокада ніжок пучка Гіса, вперті порушення ритму- шлуночкові екстрасистолії, шлуночкові тахікардії; інфарктоподібні зміни (зміщення сегменту ST, інверсія або реверсія зубця Т), порушення АВ- провідності

15. ЕхоКГ- ознаки: потовщення стінок, збільшення індексу маси міокарда, дилатація порожнин, зниження фракції викиду ( 40%)

Особливості інфекційно-алергічного міокардиту

1. Зв'язок захворювання з вогнищевою інфекцією: під час грипу, аденовірусної інфекції з'являються ознаки кардиту, передусім біль у ділянці серця типу кардіалгії, стенокардії або змішаного характеру.

2. Суб'єктивно- об'єктивна дисоціація: при наявності скарг на виражений больовий синдром лікар знаходить дуже мало об'єктивних ознак ураження серця (наприклад деяке послаблення тонів, м'який систолічний шум на верхівці).

3. Клініко- лабораторна дисоціація: при очевидному зв'язку з інфекцією і вираженим болем в ділянці серця в загальному аналізі крові зміни можуть бути мінімальними, а проби на активність запального процесу- лише слабо позитивними.

4. Відсутній ефект ацетилсаліцилової кислоти (вона ефективна лише, якщо міокардит є ревматичного походження).

5. Не дивлячись на численні рецидиви захворювання лікар не знаходить даних за ваду серця (на відміну від первинного ревмокардиту, для якого це характерно через 1,5-2 місяці.

Основні ознаки ідіопатичного міокардиту Фідлера

1. Кардіомегалія (з відносною недостатністю мітрального і/або трикуспідального клапанів) в поєднанні з артеріальною гіпотензією.

2. Протодіастолічний ритм галопу (ознака глибоких морфологічних змін з боку шлуночків, які призводять до того, що стінки їх втрачають пружність, еластичність).

3. Порушення автоматизму, провідності та збудливості міокарда: мінливість (непостійність) порушень ритму і провідності (день від дня міняються різні види аритмій, що вказує на прогресування морфологічних змін, поширення "полей спустошення" на все нові ділянки міокарда).

4. Рефрактерна до серцевих глікозидів серцева недостатність.

5. Тромбоемболічні ускладнення.

Клінічні варіанти перебігу ідіопатичного міокардиту Фідлера (за домінуючим синдромом)

1. Асистолічний (миттєвий варіант, який закінчується летально);

2. Аритмічний (непостійність одного виду аритмій);

3. Тромбоемболічний (рецидивуюча ТЕЛА);

4. Псевдокоронарний (нагадує клініку гострого інфаркта міокарда, часто супроводиться типовими для ІМ змінами ЕКГ);

5. Астматичний (клініка серцевої астми);

6. Декомпенсаційний (швидко наростають, прогресують ознаки серцевої недостатності);

7. Змішаний (є ознаки кількох варіантів, зустрічається найчастіше).

Лікування міокардитів

І. Принцип послідовності:

1.1. Своєчасне застосування протизапальної та антибактеріальної терапії.

1.2. Оцінювати ефективність лікування і своєчасно вносити корективи щодо цього.

1.3. Медикаментозне лікування має бути тривалим.

1.4. Лікування має бути трьохетапне: кардіологічний стаціонар- реабілітаційне відділення- поліклініка.

ІІ. Принцип комплексності:

2.1. Протизапальна терапія (нестероїдні протизапальні середники, глюкокортикостероїди).

2.2. Антибіотикотерапія (інфекційні міокардити).

2.3. Антигістамінні препарати- Н₁- блокатори гістаміна.

2.4. Інгібітори протеаз, антикінінові середники.

2.5. Засоби для подолання серцевої недостатності, порушень ритму і провідності.

2.6. Антикоагулянтна і дезагрегантна терапія (показана при серцевій неостатності, тромбоемболічному варіанті міокардиту, але протипоказана за наявності перикардиту).

Протизапальна терапія міокардитів

Принципи:

1. Зменшення проникності капілярів, обмеження ексудації в зоні запального процесу.

2. Стабілізація лізосомальних мембран, попередження виходу лізосомальних гідролаз, здатних пошкоджувати тканини.

3. Гальмування вироблення макроергічних сполук (АТФ) в процесах окисного і гліколітичного фосфорилювання. Запалення дуже чутливе до нестачі енергії. Зменшення утворення АТФ призводить до пригнічення запального процесу.

4. Гальмування синтезу або вивільнення медіаторів запалення або ж посилення їх інактивації. Медіатори запалення різні- гістамін, серотонін, кініни, циклічні нуклеотиди, прозапальні простагландини, лізосомні гідролази тощо. Тому блокада одного з медіаторів запалення може не вплинути на перебіг патологічного процесу в цілому, отже,потрібний комплекс "протимедіаторних" препаратів.

5. Модифікація субстрата запалення, тобто деяка зміна структури тканинних компонентів, яка лімітує їх взаємодію з пошкоджувальними чинниками.

6. Цитостатичний вплив, який гальмує проліферативну фазу запалення.

7. Посилення впливу природніх протизапальних чинників організму.

В лікуванні міокардитів найбільш широко використовуються нестероїдні протизапальні середники (НПЗС), рідше (за обмеженими показами)- глюкокортистероїди (ГКС).

В якості нестероїдних протизапальних середників в лікуванні міокардиту найбільш ефективним є похідне фенілоцтової кислоти- диклофенак натрію (вольтарен, ортофен). Його рекомендують 150-200 мг на день, при чому у перші два тижні- в/м по 75 мг (3 мл) + per os 100- 150 мг, в подальшому курс перорального прийому цього препарату витримують не менше 6 тижнів.

Диклофенак натрію добре переноситься хворими. За протизапальною дією у 20-25 разів перевищує бруфен (ібупрофен, кетопрофен- 400 мг Х 3 р./д., 1200 мг/д.), напроксен (250 мг Х 3 р./д., 750 мг/д.), сургам (200 мг Х 3-4 р./д.).

Разом з тим, останнім часом з'явились нові дані щодо механізму дії НПЗС. В патогенезі запальної реакції найважливіше значення відводиться системі простагландинів (ПГ). Вона активується фосфоліпазою А₂, яка викликає утворення арахідонової кислоти (з фосфоліпідів мембрани). Остання під впливом циклооксигенази (ЦОГ) піддається окисленню з утворенням ПГ G₂, а потім завдяки пероксидній активності ЦОГ відбувається процес пероксидації і перетворення ПГ G₂ в ПГ Н₂. З останнього відбувається утворення інших ПГ. У місцях запалення нагромаджується велика кількість ПГ Е₂, який є потужним вазодилятатором, внаслідок чого посилюється приплив крові до запальних тканин. Це призводить насамперед до набряку, якому спияє й підвищення проникості судинної стінки під впливом інших медіаторів запалення (брадикініна, гістаміна). До того ж ПГ Е₂ підвищує чутливість аферентних нервових закінчень до брадикініну і гістаміну, внаслідок чого вираженим стає біль. ПГ Е₂ є також потужним пірогенним агентом.

Всі НПЗС за винятком аспірину володіють здатністю незворотньо інгібувати ЦОГ (аспірин незворотньо інгібує власне циклооксигеназний компонент ЦОГ без зміни її пероксидазної активності).

Проте поряд з добре вираженим протизапальним ефектом класичні НПЗС володіють низкою небажаних ефектів (ерозії та виразки шлунку, шлункові кровотечі, затримка в організмі натрію і води внаслідок зниження ниркового кровоплину).

Можливість істотно знизити токсичність НПЗС, зберігши при цьому протизапальну дію, представилась лише на початку 90-х років- після відкриття існування двох ізоферментів ЦОГ- ЦОГ-1 і ЦОГ-2, які кодуються різними генами.

ЦОГ-1- це зв'язаний з клітинною мембраною гемо-, глікопротеїн, який забезпечує синтез ПГ, які регулюють нормальну життєдіяльність клітин. Концентрація ЦОГ-1 в організмі досить стабільна і під впливом таких фізіологічних стимулів, як гормони і фактор росту, збільшується не більше як у 2-4 рази.

ЦОГ-2 у фізіологічних умовах в клітинах тканин не знайдена. Однак її експресія різко зростає під впливом ряду медіаторів запалення (цитокіни, фактор росту, ендотоксин, мітогени) в макрофагах, фібробластах, ендотеліальних клітинах, медії судин, синовіальній оболонці.

Тепер зрозуміло, чому протизапальна активність класичних НПЗС часто є недостатньою, не дивлячись на збільшення дози препарату тощо.

Новим селективним інгібітором ЦОГ-2 є препарат моваліс, який краще переноситься, ніж класичні НПЗС, рідше вражає шлунково- кишковий тракт, володіє більш вираженими протизапальними, протинабряковими та аналгезуючими властивостями.

Призначається моваліс по 7,5 мг 1 раз на день (курс лікування встановлює лікар на основі традиційних критеріїв активності запального процесу.

Глюкокортикостероїди (ГКС)

Механізм дії ГКС обумовлений контактом їх з гормончутливими реецепторами, розташованими в цитоплазмі клітин, після чого комплекс "стероїд-рецептор" транспортується до ядра, де взаємодіє з хроматином з утворенням специфічної РНК- посередника. Остання індукує в цитоплазмі синтез білка, який і опосередковує фізіологічні ефекти ГКС. Доведено також, що ГКС на відміну від класичних НПЗС пригнічують синтез ЦОГ-1 і ЦОГ-2, а також ліпооксигенази, внаслідок чого усувається не лише судинний, але й клітинний компонент запалення. До того ж ГКС стимулюють синтез інгібітора фосфоліпази А₂, внаслідок чого блокується метаболізм арахідонової кислоти і синтез ПГ. ГКС гальмують адгезію лейкоцитів до ендотелію, лімітують синтез циклічних ендопероксидів, утворення вільних радикалів, синтез фібробластів. Вони гальмують вплив на поділ фібробластів гістаміну, серотоніну, кінінів.

Для всіх ГКС характерні більш чи менш виражені наступні небажані ефекти: артеріальна гіпертензія, стероїдний діабет, стероїдні виразки шлунково- кишкового тракту, кровотечі (стравохідні, шлункові, ректальні), дифузний остеопороз, гіпокаліємія, синдром Кушинга, гостра наднирникова недостатність, кортикоїдозалежність, синдром відміни, патологія шкіри та інші.

Зважаючи на наявність серйозних ускладнень ГКС- терапія при міокардитах застосовується у випадках:

1) активного (гострого) кардиту, який супроводжується гарячкою, лейкоцитозом, вираженими позитивними пробами (++, +++) на активність запального процесу;

2) відсутності ефекту від лікування НПЗС;

3) аутоімунного варіанта міокардиту (високий рівень -глобулінів, імуноглобулінів G, M, A, прискорена ШОЕ).

З ГКС при міокардитах найчастіше застосовують преднізолон або його аналоги (болпред, синтезон, мети- пред, паракортол, нова- пред і т.д.). Це синтетичне похідне гідрокортизону. Добре всмоктується при пероральному застосуванні. Лікування звичайно починають з добової дози 30 мг, яку приймають або в один прийом (зранку) або ж в три (15+10+5 мг) чи два прийоми (20+0+10 мг).

Більш активним є метилпреднізолон: метипред- 4 мг, метипред- 16 мг, метипред- 40 мг для ін'єкцій, метипред- 125 мг для ін'єкцій, метипред- 1000 мг для ін'єкцій (пульс- терапія). Він володіє більш вираженою протизапальною дією, в той же час мінералокортикоїдний ефект і гіпокаліємія вдвоє менші, ніж при застосуванні стандартного преднізолону. Його діабетогенний ефект складає 1/3-1/4 такого ефекта преднізолона.

Для перерахунків доз доцільно користуватись правилом Харісона: 5 мг преднізолона (доза широко відома лікарям і хворим) еквівалентно: 4 мг метилпреднізолона, 4 мг триамсинолона, 0,75 мг дексаметазона, 0,75 мг бетаметазона, 25 мг гідрокортизона, 25 мг преднізона).

Триамсинолон (полькортолон, кеналог, фторокорт, цинолол) за протизапальними властивостями переважає преднізолон, але частіше викликає міопатію, слабість, схуднення. Дексаметазон (декадрон, дексазон, дексабене, дексон та інші) корисний для коротих курсів і усунення гострих проявів кардиту. Бетаметазон (целестон, бетапред, бетазолон, бебен, максиват) легше, ніж інші переноситься хворими, є довготривалим (72 години дії).

Для лікування міокардитів ми рекомендуємо лмітовану схему (середні дози, тривалість курсу 1-2 місяці) методом циркадної терапії (вся добова доза приймається зранку). Іноді курс лікування доцільно завершити методами альтернуючої терапії (дводобова доза одноразово через день) або інтермітуючою схемою (3-4 дні одноразовий прийом ГКС, потім- 3-4 дні перерва). У випадках застосування останньої схеми у "безстероїдних інтервалах" рекомендуємо етимізол (100 мг тричі на день per os або 2 мл 1,5% розчину в/м 1-3 рази на добу).

Відміна преднізолону має бути поступовою. Найбільш поширеною є східцеподібна схема- кожен тиждень-два загальна доза препарата зменшується на 2,5 мг.

Пульс-терапія при міокардитах використовується рідко. Лише при наявності системних ознак і відсутності ефекту від наведених вище методів і схем може бути запропонована пульс- терапія: 1000 мг метилпреднізолону в 500 мл 5% розчину глюкози вводять в/в краплинно череез день, 3-5 разів, після чого повертаються до вихідної схеми.

Антибіотикотерапія застосовується при інфекційних (інфекційно- токсичних, інфекційно- септичних) та інфекційно- алергічних міокардитах, коли є явне вогнище інфекції, виділений (з вогнища інфекції та гемоциркуляції) та ідентифікований збудник, встановлена його чутливість до антибіотиків. З метою впливу на грампозитивну та грамвід'ємну флору використовують бензилпеніцилін в поєднанні з цефалоспоринами або аміноглікозидами (два бактерицидні антибіотики, але не комбінацію бактерицидного і бактеріостатичного антибіотиків). Зазвичай бензилпеніцилін при міокардитах призначають по 500000-1000000 ОД кожні 4 години в/м (після біопроби), а цефалоспорини (цефамізин, цефобід) по 1 г двічі на добу в/м. Замість цефалоспоринів при відсутності ознак ураження нирок може бути призначений аміноглікозид гентаміцин по 80 мг тричі на добу в/м. Досить ефективним в лікуванні міокардитів є цефалоспорин ІІІ покоління, зокрема мефоксин (цефокситин). В легких випадах його призначають в/м по 1 г тричі на добу, у випадках середньої важкості - по 2 г тричі на добу, у важких випадках - по 3 г тричі на добу. Мефоксин добре комбінується з аміноглікозидами, зокрема з гентаміцином.

В окремих випадках (інфекційно- септичний міокардит) можна використати фторхінолони (абактал по 400 мг двічі на добу в/в) або навіть тієнам (бактерицидний -лактамний антибіотик широкого спектру дії). Тієнам дозують в залежності від ступеня важкості- від 1 до 4 г на добу: в легких випадках- в/в по 250 мг ; р./д., у випадках середньої важкості- по 500 мг кожні 8 годин, у важких випадках - по 500 мг кожні 6 годин, у дуже важких випадках- по 1 г кожні 6 годин, тобто 4 г на добу.

Лікування тієнамом приводить до стабілізації загального стану (нормалізації температури, лейкоцитозу тощо).

З метою інгібування кінінів використовують інгібітори протеаз (контрикал 10000-20000 ОД в/в, через 1-2 дні, N 5-6), пармідин (250 мг 3-4 р./д., всередину).

З антигістамінних засобів найчастіше застосовують димедрол, супрастин, тавегіл.

Обережно слід застосовувати у хворих на міокардит серцеві глікозиди, їх дози повинні бути меншими на 50% від середньотерапевтичних.

Хворим на міокардит з явищами тромбоемболічного синдрому показаний фраксипарин- 7,5 тис. анти-Ха-ОД підшкірно (параумбілікально) 1 раз на добу упродовж перших 7-8 днів лікування в поєднанні з аспірином 125 мг 1 раз на добу.