*Додаткові відведення екг.

Електрокардіограму за методом Неба (W. Nehb, 1938) записують так (мал. 25). З допомогою двополюсних відведень утворюють на грудній клітці “маленькі серцеві трикутники”. Електрод з правої руки (червоний) встановлюють у ІІ міжребер’ї біля правого краю груднини, електрод від лівої руки (жовтий) – на задню пахвову лінію на рівні верхівки лопатки, а електрод з лівої ноги – в ділянку верхівкового поштовху.

При реєстрації різниці потенціалів між кожною парою утворюються три відведення – D (dorsalis), A (anterior), I (inferior). Відведення D записується при встановленні ручки перемикача електрокардіографа (або при включенні іншої системи переключення) у перше стандартне положення (І). Це відведення (D – “спинне”) найчастіше дає змогу виявити патологію задньої стінки.

При встановлені перемикача у ІІ стандартне положення реєструють відведення A (anterior), яке дає можливість виявити патологію передньої стінки серця.

Встановивши перемикач електрокардіографа у ІІІ стандартне положення реєструють відведення I (inferior), яке дає можливість виявити зміни задньо-діафрагмальної поверхні серця.

У здорових людей у відведенні D комплекс QRS має форму qRS у 2/3 випадків і qR – 1/3. При цьому зубець q вузький (не перевищує 0,02 сек.), глибина його коливається від 0,5 до 7 мм. Сегмент ST ізоелектричний, рідше припіднятий на 0,5-1,5 мм.

У відведенні A комплекс QRS частіше типу qRS, рідше Rs, qR або R. Зубець Q вузький (0,02-0,03 сек), амплітуда його в межах 25% по відношенню до зубця R. Зубець S є у 88% здорових людей, глибина його від 1 до 22 мм. Сегемент ST може відхилятись від ізоелектричної лінії від +1 до -1,5. Зубець Т високий, завжди позитивний і дорівнює 1-23 мм.

У відведенні I форма комплекса QRS частіше типу RS або qRS, рідше Rs або rS. Зубець Q частіше відсутній або є у межах не більше 8% амплітуди зубця R, ширина -0,01-0,02 сек. Зубець S є завжди. Сегмент ST розташований ізоелектрично, або косо догори. Зубець Т завжди позитивний (1-1,5 мм.).

Відведення D дає можливість виявити інфаркт задньої стінки лівого шлуночка частіше, ніж це можна зробити, використавши стандартне ІІІ і посилене aVF – відведення. W. Nehb (1938) вважає, що відведення D відображає стан верхніх відділів задньої стінки лівого шлуночка. Відведення А дає можливість виявити інфаркт міокарда передньої стінки лівого шлуночка ближче до основи серця. Відведення І краще, ніж V_1-6 і А відтворює “події” при їх передньо-верхній локалізації.

Австрійскі лікарі L.Z.Slopak і L.Partilla (1950) запропонували модифікацію способу Неба (мал.4.), згідно з якого електрод від правої руки (червоний) ставиться у ІІ міжребер’ї ліворуч від груднини послідовно у 4 точках– до передньопахвової лінії (S₁-S₄). При цьому електрод від лівої руки (жовтий) постійно знаходиться у місці проекції верхівкового поштовха на задню пахвову лінію (позиція V₇).

Мал. 4. Додаткові відведення за W. Nehb, L.Z.Slopak і L.Partilla.

У здорових людей відведення S₁ і S₂ подібні до відведень за Небом. У відведенні S₃ і S₄ глибина зубця Q може досягати 30-40% величини зубця R, але ширина його не перевищує 0,02-0,03 сек., сегемент ST може опускатись під ізолінію (випуклістю догори), зубець Т може бути від’ємним і нерівностороннім.

Автори методу стверджують що у відведеннях S₁-S₄ краще, ніж у стандартних відведеннях диференціюється патологічний зубець Q при ураженні задньо-верхніх (S₁-S₂) і задньо-бокових (S₃-S₄) відділів лівого шлуночка, характеризуючи не лише глибину пошкодження, але й його поширеність.

У 1960 році бельгійський лікар P.Cletain запропонував двополюсне відведення для діагностики змін задньої стінки лівого шлуночка (мал. 5).

Для реєстрації електрокардіограми за методом Клетена електрод з правої руки (червоний) розташовують на рукоятті груднини, а електрод від лівої руки (жовтий) на ліву ногу. Це відведення ідентичне aVF, однак амплітуда зубців в ньому збільшена в 1,5-2 рази. Зубець Q виражений чіткіше, ніж у відведенні aVF.

За методом Аріггі (цит. За В.Г.Селівоненко, 1954) електрод з правої руки розташовують на лівій половині підборіддя, з лівої руки – в між лопатковому просторі на рівні остистого паростка T_VII, а з лівої ноги на 3-4 см лівіше середини лінії між пупком і гребенем лівої здухвинної кістки. ЕКГ записують у трьох стандартних відведеннях. Відведення Іs відповідає відведенням V₆-V₇, IIs повторює ІІ стандартне відведення, а IIIs – копіює ІІІ стандартне відведення.

Мал.5. Додаткові відведення за Аrrigi та P.Cletain.

Запропоновані також додаткові однополюсні відведення, в яких грудний електрод розташовується у відведеннях VЕ – справа (VЕ₁) та зліва (VЕ₂) від мечоподібного паростка та посередині (VЕ₃₎ між точками VЕ₂ та VЕ_4, VЕ₀ – по середині лінії, що з’єднує мечоподібний паросток з пупком, і у відведенні V0 – над пупком (мал.6). Це так звані черевні відведення: VЕ – епігастральна ділянка, V0 –– пупок (лат. omphalus), VЕ_о – епігастрій-пупок. В нормі шлуночковий комплекс у черевних відведеннях має форму RS при вертикальній позиції серця і rS – при горизонтальній позиції серця. Відведення VЕ реєструє епікардіальну поверхню правого шлуночка (rS або RS), а відведення V0 і VЕ_о – епікардіальну поверхню лівого шлуночка (qR).

Примітки: “Е” – epsiformis (мечоподібний паросток)

“О” – omphalus

Мал. 6. Додаткові відведення за J. Lambert (1954), високі і низькі передні відведення та відведення від мечоподібного паростка.

Після запису електрокардіограми на стрічці зазначають прізвище, ім’я, по-батькові пацієнта, його вік, дату і час обстеження, швидкість руху стрічки (50 або 25 мм/с).

Кожна ЕКГ містить декілька зубців, сегментів та інтервалів, за якими можна виявити патологічні зміни. Зубець Р дає інформацію про процеси деполяризації правого і лівого передсердь. У більшості відведень зубець Р позитивний з амплітудою 1,5-2,5 мм і тривалістю 0,1 с. Інтервал PQ вимірюється від початку зубця Р до початку шлуночкового комплексу QRS, він відображає тривалість проходження імпульса по передсердях (0,05-0,08 с) і тривалість атріовентрикулярної провідності. Тривалість інтервалу PQ у нормі коливається в межах 0,12-0,18 с.

Шлуночковий комплекс QRS відображає поширення збудження по міокарду шлуночків. В нормі зубець Т завжди позитивний, а зубці Q і S - негативні. Якщо на ЕКГ реєструються тільки негативні зубці Т, а зубець R відсутній, то шлуночковий комплекс верифікується як QS, що характерно для інфаркту міокарда. Максимальна тривалість шлуночкового комплексу не перевищує 0,10 с.

Амплітуда і співвідношення зубців залежать від положення серця і біоелектричної активності серцевого м'яза. Зубець Т у стандартних відведеннях має амплітуду 5-6 мм, у грудних — 15-17 мм. Тривалість зубця Т 0,16-0,24 с. В нормі характерне наступне співвідношення амплітуд зубця Т у V₁ і V₆: ТV₆ > ТV₁. При гіпертрофії і дистрофії лівого шлуночка це співвідношення є таким: ТV₁ > ТV₆ (TV₂ > TV₅).

Інтервал QT вимірюється від початку комплексу QRS до кінця зубця Т і називається електричною систолою шлуночків. Тривалість інтервалу QT залежить від частоти серцевих скорочень і коливається вмежах 0,37-0,40 с. При тривалості інтервалу Q-T> 0,44 с верифікують синдром подовженого QT (небезпечний фатальною пірует-тахікардією).

Аналіз електрокардіографії доцільно розпочинати з перевірки правильності її реєстра­ції, відповідності амплітуді комплекса QRS і зубця Т контрольному мілівольту в 10 мм, оцінки швидкості запису (50 чи 25 мм/с)..

Розшифровувати ЕКГ необхідно за такою схемою:

1) аналіз ритму серця і провідності: його регулярність, визначення частоти серцевих скорочень (60 : RR), оцінка функцій збудливості та провідності;

2) визначення положення електричної осі серця і біоелектричної активності міокарда;

3) аналіз передсердного зубця Р, шлуночкового комплексу QRST; положення інтервала ST, форму зубця Т;

4) електрокардіографічний висновок.

Отже, спочатку характеризують ритм серця: правильний (перед кожним комплексом QRS є зубець Р, інтервал RR - одинаковий), чи неправильний. При брадикардії є менше як 60 скорочень за хвилину. При тахікардії - більше як 80 скорочень за хвилину. При миготливій аритмії замість зубця Р є хвиля f, інтервали RR різні. При екстрасистолії є додаткове скорочення, після якого, зазвичай, є компенсаторна пауза. Потім визначають частоту серцевих скорочень. Для цього обчислюють тривалість серцевого циклу (інтервал R-R) у секундах (одна мала поділка дорівнює 0,02 с.). Відтак число 60 (с.) ділять на тривалість одного серцевого циклу (інтервал R-R) і отримують кількість серцевих скорочень за хвилину. Наприклад, інтервал R-R = 0,75 с., 60:0,75=80 скорочень за хвилину.

При миготливій аритмії підраховують кількість комплексів ORS упродовж 3 с. і, помноживши на 20, отримують середню частоту шлуночкових скорочень за хвилину. Кількість “скорочень” передсердь визначають за формулою 60 : інтервал f-f. Наприклад, ЕКГ хворого Д. за 3 с. є 3 комплекси QRS, це означає, що шлуночки скорочуються з частотою 60 за хвилину, інтервал ff = 0,1 с., то 60:0,1 = 600 “скорочень” передсердь за хвилину (передсердя “скорочуються” у 10 разів частіше ніж шлуночки).

Якщо на ЕКГ реєструються хвилі F-F (зубці з крутим, нахиленим вліво підйомом і пологим спуском), то це, очевидно, є тріпотіння передсердь. Частоту його визначають за формулою 60:F-F. Наприклад, інтервал F-F дорівнює 0,2 с., тоді 60:0,2=200 скорочень передсердь за хвилину. При цьому частоту скорочень шлуночків визначають як – 60:R-R.

Джерело збудження. За наявності зубця Р, за яким через 0,12-0,18 с. йде комплекс QRS встановлюють, що ритм синусовий, тобто, що водієм ритму є синусово-передсердний вузол. Частота синусового ритму у здорових людей є у межах 60-80 скорочень за хвилину.

Якщо водієм ритму є передсердно-шлуночкове з’єднання, то зубець Р можу бути: а) від’ємним перед комплексом QRS; б) “на комплексі” QRS; в) від’ємним після комплексу QRS. У першому випадку водієм ритму є верхня частина передсердно-шлуночкового з’єднання (імпульс поширюється на передсердя знизу догори, тому зубищ Р – від’ємний). У другому – водієм ритму є середня частина передсердно-шлуночкового з’єднання (імпульс поширюється одночасно догори – на передсердя і вниз – на шлуночки, тому він ніби накладається на комплекс QRS, візуально його можна “не бачити”. У третьому випадку водієм є нижня частина передсердно-шлуночкового з’єднання, тому імпульс поширюється зверху вниз – на шлуночки і знизу догори – на передсердя (на ЕКГ зубець Р від’ємний після комплексу QRS). Вузловий ритм у два рази рідший, ніж синусовий – його частота коливається в межах 30-40 ударів за хвилину. Якщо водієм ритму є пучок Гіса, то на ЕКГ є лише широкі (≥0,1 с) шлуночкові комплекси QRS, до передсердь імпульс не в змозі “дістатися”, тому зубець Р – відсутній. Частота шлуночкового (інша назва – ідіовентрикулярного) ритму у два рази рідша, ніж вузлового і складає 15-20 скорочень за хвилину. Чим дистальніше є водій ритму – тим менша частота скорочень шлуночків. Окремо виділяються так званий прискорений шлуночків ритм, при якому частота скорочень шлуночків сягає до 60 за хвилину.

Зубець Р характеризує час, потрібний для повного охоплення збудженням обох передсердь. За нормальних умов він не перевищує 0,1 с. Висота зубця Р коливається від 0,5 до 2 мм. Широкий, плоский і двогорбий зубець Р у І, ІІ, a VL, V_4-6 відведеннях вказує на гіпертрофію лівого передсердя, що найчастіше є при мітральному стенозі – Р-mitrale, Р-sinistrocardiale.

Високий, гострий зубець Р у ІІІ, ІІ aVL, V_1-2 – відведеннях вказує на гіпертрофію правого передсердя, що спостерігається при частому і хронічному легеневому серці – Р-pulmonale, Р-dextracardiale.

Широкий, двогорбий зубець Р може бути й при внутрішньосерцевій блокаді (пучка Бахмана, який “з’єднує” праве та ліве передсердя).

Відтак імпульс проходить через атріовентрикулярне з’єднання. Початок збудження шлуночків характеризується інтервалом Р-Q або Р-R (якщо відсутній зубець Q). Цей інтервал коливається у межах 0,12-0,18 с. Слід пам’ятати, що інтервал Р-Q, по суті, складається з тривалосьі зубця Р (власне збудження передсердя) та інтервалу між закінченням зубця Р і початком зубця Q електрокардіограми. Подовження інтервалу Р-Q частіше вказує на наявність порушення провідності через атріовентрикулярне з’єднання.

Патологічним зубець Q є тоді, коли він ширший 0,03 с., а глибокий більше 25% від зубця R. Такий зубець Q може бути ознакою гострого інфаркта міокарда (в такому разі він супроводжується підйомом сегмента ST, зубець T або зливається з інтервалом ST (гостра фаза інфаркта міокарда) або реєструється у вигляді від’ємного зубця T (підгостра фаза інфаркта міокарда). Отже, зубець Q є маркером або некрозу міокарда, або рубця після перенесеного інфаркта міокарда. У першому випадку крім патологічного зубця Q виділяється елевація сегмента ST, а у другому – нормальне положення сегмента ST.

Час від початку зубця Q до кінця зубця S характеризується швидкістю поширення збудження по провідній системі шлуночків і по скоротливому міокарді. Цей час зазвичай дорівнює 0,06-0,1 сек. Довша тривалість комплексу QRS є свідченням блокади однієї з ніжок пучка Гіса. Відтак настає інтервал S-T, він охоплює період від кінця деполяризації шлуночків (QRS) до кінця зубка Т (час ранньої швидкої і повільної та пізньої деполяризації шлуночків). Сегмент S-T збігається з нульовою лінією. Зміщення інтервалу ST догори від нульової лінії (елевація) вказує на субепікардіальне пошкодження, а донизу (під ізолінію) – на субендокардіальне пошкодження. Гострий, високий зубець Т є свідченням гіпоксії міокарда, а від’ємний (симетричний і рівносторонній) – на ішемію міокарда.

Електрокардіографічний висновок. Як зазначено вище, спочатку характеризують ритм серцевих скорочень: правильний (синусовий, вузловий, шлуночковий) чи неправильний (синусова аритмія, синусова тахікардія, синусова брадикардія, екстрасистолія, фібриляція / тріпотіння передсердь, із зазначенням часу її виникнення). Відтак характеризують тривалість електричної систоли (в нормі, подовжена, вкорочена), біоелектричну активність серця (для цього користуються формулою QT: RR x 100%, норма = 40-60%), положення електричної осі (найкраще це зробити з використанням таблиць Письменного). Далі характеризують функцію провідності по передсердях, передсердно-шлуночковому з’єднанню, ніжках пучка Гіса і скоротливому міокарді шлуночків. Відтак описують стан коронарного кровоплину.

Наприклад: Хворий С., 1941 року народження. Артеріальний тиск 150/100, подає скарги на біль за грудниною, який носить стискаючий характер, повторюється кожних 15-20 хвилин, локалізується у середній третині груднини. Електрокардіограма: ритм синусовий, правильний 86 ударів за хвилину; електрична вісь серця відхилена вліво. Блокада передсердно-шлуночкового з’єднання І ступеня. Субендокардіальне пошкодження переднє-бічних сегментів лівого шлуночка. Хронічна коронарна недостатність у басейні лівої коронарної артерії.