Додаткові відведення екг.

• По Небу – реєструють на основі стандартних відведень. D (dorsalis) – І відведення, A (anterior) – ІІ відведення, I (inferior) – ІІІ відведення.

• По Слопаку. Австрійскі лікарі L.Z.Slopak і L.Partilla (1950) запропонували модифікацію способу Неба (рис.3), згідно з якого електрод від правої руки (червоний) ставиться у ІІ міжребер’ї ліворуч від груднини послідовно у 4 точках– до передньопахвової лінії (S₁-S₄). При цьому електрод від лівої руки (жовтий) постійно знаходиться у місці проекції верхівкового поштовха на задню пахвову лінію (позиція V₇).

Рис. 3. Додаткові відведення за W. Nehb, L.Z.Slopak і L.Partilla.

Завідувач кафедри внутрішньої медицини №1 Завідувач кафедри внутрішньої медицини №2	доктор медичних наук, професор Р.І.Яцишин доктор медичних наук, професор Н.М.Середюк
Завідувач кафедри внутрішньої медицини №3 та медсестринства	доктор медичних наук, професор І.П.Вакалюк
Завідувач кафедри ендокринології	доктор медичних наук, професор В.І.Боцюрко

Виконання медичної маніпуляції - реєстрація екг та діагностика гострих коронарних подій

Матеріальне забезпечення:

1. кушетка (дерев’яне ліжко);

2. продезинфікрване простирадло (тканинне чи поліетиленове);

3. електрокардіограф;

4. електрокардіографічна стрічка;

5. муляж;

6. спиртовий (мильний) розчин, антисептичний розчин;

7. ватно-марлеві тампони;

8. рушник.

Виконання медичної маніпуляції - реєстрація екг та діагностика гострих коронарних подій Інтерпретація електрокардіограм

В основі виникнення електричних явищ в серці лежить проникнення іонів калію, натрію, кальцію, хлору через мембрану м’язової клітини. У клітині, що знаходиться в незбудженому стані концентрація калію у 30 разів вище, ніж поза клітиною. Навпаки, у позаклітинному середовищі натрію більше у 20 разів, хлору - у 13 разів, кальцію - у 25 разів більше, ніж у клітині. У незбудженій клітині мембрана більш прониклива для калію та хлору. Це переміщення іонів призводить до поляризації клітинної мембрани незбудженої клітини: зовнішня її поверхня стає позитивною, а внутрішня негативною. При збудженні клітини різко змінюється проникливість її стінки по відношенню до іонів різних типів.

Розрізняють декілька фаз трансмембранного потенціалу дії.

Фаза 0 – деполяризація клітини мембрани – характеризується різкою проникливістю натрію в середину клітини, при цьому внутрішня частина стає позитивною, зовнішня негативною.

Фаза 1 - початкова швидка реполяризація - характерне зменшення проникнення натрію до клітини зі збільшенням проникливості мембрани для хлору.

Фаза 2 – повільна реполяризація - на протязі цієї фази величина трансмембранного потенціалу дії підтримується приблизно на одному рівні. Постійний рівень величини ТМПД підтримується за рахунок повільного току кальцію та натрію до клітини і току калію з клітини.

Фаза 3 – кінцева швидка реполяризація - до початку цієї фази різко зменшується проникливість мембрани для натрію та кальцію і значно збільшується для калію.

Трансмембранний потенціал спокою

Фаза 4 - реєструється під час діастоли, проходить зміна концентрацій іонів до початкового стану завдяки дії натрій-калієвої помпи.

Серце має ряд функцій, які визначають особливості його роботи.

Функція автоматизму заключається в можливості серця виробляти електричні імпульси при відсутності зовнішніх подразників. Функцією автоматизму володіють клітини синоатріального вузла і провідної системи серця: атріовентрікулярного з'єднання та провідної системи передсердь та шлуночків. Вони отримали назву клітин-водіїв ритму - пейсмекерів. У нормі максимальною автоматичною активністю володіють клітини СА-вузла, який виробляє електричні імпульси з частотою близько 60-80 за 1 хвилину. Це - центр автоматизму І порядку. Центр автоматизму ІІ порядку - це атріовентрикулярне з'єднання, що генерує електричні імпульси з частотою 40-60 за 1 хвилину. Центром автоматизму ІІІ порядку є нижня частина пучка Гіса, його гілки та волокна Пуркіньє, він має найнижчу здатність до автоматизму 25-30 імпульсів за 1 хвилину.

Функція провідності це властивість до проведення збудження, що виникає у будь-якій ділянці серця, до інших відділів серцевого м'язу. У нормі хвиля збудження розповсюджується по короткому шляху на праве передсердя, по трьом міжвузловим трактам Бахмана, Венкебаха та Тореля до АВ-вузла і по міжпередсердному пучку Бахмана на ліве передсердя. Час захвату збудженням передсердь не перевищує в нормі 0,1 с. У нормі збудження розповсюджується по шлуночках за 0,08-0,1 с. Хвиля деполяризації у стінці шлуночка розповсюджується від ендокарду до епікарду. Нормальна послідовність захвату збудженням шлуночків така, що спочатку деполяризується міжшлуночкова перетинка, потім більша частина правого та лівого шлуночків (верхівка, задня та бокова стінки шлуночків).

Збудливість - це властивість серця збуджуватися під впливом імпульсів. Функцію збудливості мають клітини як провідної системи серця, так і міокарду.

Скоротливість це здатність серцевого м'язу скорочуватися у відповідь на збудження.

Рефрактерність – це здатність клітин міокарда не відповідати активацією на який-небудь додатковий стимул. В різні фази ТМПД збудливість м’язового волокна при надходженні нового імпульса різна. На початку ТМПД (фаза 0,1,2) клітини взагалі не здатні збудитись – це абсолютний рефрактерний період. В кінці ТМПД (фаза 3) має місце відносний рефрактерний період, під час якого нанесення дуже сильного додаткового стимула може призвести до виникнення нового повторного збудження клітини, тоді як слабкий імпульс залишаеться без відповіді. Під час діастоли (фаза 4 ТМПД) повністю відновлюється збудливість міокардіального волокна, а його рефрактерність відсутня.

Для реєстрації ЕКГ у дітей можна використовувати будь-які сучасні одно канальні або багатоканальні електрокардіографи; для запису ЕКГ у плода застосовуються більш чутливі прилади, наприклад вітчизняний апарат ЕМП 2-01. ЕКГ звичайно записують в 12 загальноприйнятих відведеннях. Для відведень від кінцівок у новонароджених застосовують прямокутні або овальні електроди розміром 3x2 см, у дітей до 7-8 років – розміром 4x3 см. Для реєстрації грудних відведень у новонароджених використовують круглі електроди діаметром 5 мм, у дітей до 3 років – електроди діаметром 10-15 мм, у дітей до 7-8 років – 15-20 мм. При запису ЕКГ у дітей старше 8 років використовують електроди таких же розмірів, як і у дорослих.

ЕКГ у плода реєструють непрямим методом (обидва електрода розташовують на передній черевній стінці жінки), комбінованим методом (один електрод розміщують на передню черевну стінку, а другий – в пряму кишку, піхву або матку) і прямим методом (електроди встановлюють безпосередньо на голівку плода, що народжується).

У здорових дітей різного віку ЕКГ має свої особливості. Це залежить від анатомічного положення серця в грудній клітці, співвідношення товщини стінок лівого та правого шлуночка, особливостей нейрон-ендокринної регуляції ССС. ЧСС у плода в ранні строки вагітності складає 150-170 в 1хв., в кінці вагітності – 120-140 в 1хв.; тривалість інтервалу P-Q на початку вагітності коливається від 0,06 до 0,12 сек., в пізні строки вагітності – від 0,08 до 0,13 сек.; тривалість комплексу QRS підвищується з 0,02 – 0,03 сек. в ранні строки вагітності до 0,04 – 0,05 сек. – в пізні її строки. Зі збільшенням терміну вагітності збільшується і амплітуда зубців R,Q і S.

Реєстрацію ЕКГ у плода проводять для діагностики багатопліддя, різноманітних порушень серцевої діяльності, з ціллю визначення передлежачої частини, виключення пухлини, викидня, який не відбувся тощо.

Аналіз будь-якої ЕКГ необхідно починати з перевірки правильності техніки її реєстрації:

1. Звернути увагу на артефакти, які можуть бути обумовлені м’язовим тремором, поганим контактом електродів зі шкірою.

2. Перевірити амплітуду контрольного мілівольта, яка повинна відповідати 10 мм.

3. Необхідно оцінити швидкість руху паперу під час реєстрації ЕКГ. При цьому ширина комплексу QRS не перевищує 0,12 с, а інтервал Q-T 0,4 с.

Для задньобазального ІМ характерна поява лише реципрокних змін ЕКГ у відведеннях V1-V2 (високі зубці "R" та "T"), а також поява зубця "Q" при відповідній динаміці "T" у відведеннях V7-V9. Реципрокні зміни при цьому (зі сторони "ST") реєструються у відведеннях І, V1-V4.

При одночасному виникненні ІМ у протилежних відділах лівого шлуночку можуть бути відсутніми відповідні реципрокні зміни ЕКГ.

Наявність на ЕКГ комплекса "QS" (відсутність "R") характерно для трансмурального ІМ. Збереженність зубця "R" при наявності патологічного "Q" говорить про великовогнищевий ІМ.

Найбільш характерною ознакою інтрамурального ІМ є формування достатньо глибокого "вінцевого" зубця "T" у декількох грудних відведеннях. Можливі зниження амплітуди "R", підйом або депресія "ST".

Субендокардіальний ІМ характеризується депресією "ST" у декількох грудних відведеннях, зубець "SТ" може бути негативним, двухфазним або позитивним, амплітуда зубця "R" - зниженою.

Інтрамуральний та субендокардіальний ІМ являються синонімами дрібновогнищевого ІМ.

Ішемія міокарда характеризується короткочасним зменшенням кровопостачання й минущих порушень метаболізму серцевого м'яза. Основними електрокардіографічними ознаками ішемії міокарда є зміни полярності, амплітуди й форми зубця Т, а також положення сегмента RS—T, які багато в чому залежать від локалізації ішемізованої ділянки стосовно полюсів відведення, що реєструється. Найбільш характерні зміни спостерігаються в тих відведеннях, позитивні електроди яких розташовані безпосередньо над зоною ішемії.

1. Істотними електрокардіографічними ознаками ішемії міокарда є різноманітні зміни форми й полярності зубця Т.

2. Високий зубець Т у грудних відведеннях свідчить або про субендокардіальну ішемії передньої стінки, або про субепікар— диальну, трансмуральну, або інтрамуральну ішемію задньої стінки лівого шлуночка (хоча навіть у нормі, особливо у молодих людей, часто реєструється високий позитивний зубець Т у груд­них відведеннях).

3. Негативний коронарний зубець Т у грудних відведеннях свідчить про наявність субепікардиальної, трансмуральної або інтрамуральної ішемії передньої стінки лівого шлуночка.

4. Двофазні (+— або —+) зубці T звичайно виявляються на межі ішемічної зони й інтактного міокарда.

Ішемічне ушкодження розвивається при більш тривалому порушенні кровопостачання серцевого м'яза. Воно характеризується більш вираженими (хоча й оборотними) змінами в міокарді у вигляді дистрофії м'язових волокон.

1. Основною електрокардіографічною ознакою ішемічного ушкодження міокарда є зміщення сегмента RS— Т вище або нижче ізолінії.

2. Підйом сегмента RS—Т вверх у грудних відведеннях свідчить про наявність субепікардіального або трансмурального ушкодження передньої стінки лівого шлуночка

3. Депресія сегмента S-Т у грудних відведеннях вказує на наявність ішемічного ушкодження в субендокардіальних відділах передньої стінки або трансмурального ушкодження задньої стінки лівого шлуночка.

Некроз, або інфаркт серцевого м'яза, характеризується необоротними змінами м'язових волокон — їхньою загибеллю. Некротизована тканина серця не бере участі у збудженні, тому на ЕКГ, зареєстрованій у відведеннях з позитивним електродом над зоною некрозу, виявляється насамперед порушення процесу деполяризації шлуночків — зміна комплексу QRS (збільшення зубця Q, зменшення R). Характер цих змін також залежить від локалізації й глибини ураження серцевого м'яза.

1. Гостра стадія інфаркту міокарда характеризується швидким, протягом 1—2 діб, формуванням патологічного зубця Q або комплексу QS, зміщенням сегмента RS—T вище ізолінії й зливного з ним спочатку позитивного, а потім негативного зубця Т. Через кілька днів сегмент RS— T трохи наближається до ізолінії.

2. На 2—3-й тиждень захворювання сегмент RS-Т стає ізоелектричним, а негативний коронарний зубець Т різко заглиблюється й стає симетричним, загостреним.

3. У підгострій стадії інфаркту міокарда реєструється патологічний зубець Q або комплекс QS (некроз) і негативний коронарний, зубець Т (ішемія), амплітуда якого, починаючи з 20-25-ї доби інфаркту міокарда, поступово зменшується. Сегмент RS-Т розташований на ізолінії..

4. Рубцева стадія інфаркту міокарда характеризується збереженням впродовж ряду років, нерідко протягом всього хворого життя, патологічного зубця Q або комплексу QS і наявністю слабонегативного, згладженого або позитивного зубця Т.

• Зубець Р – передсердний комплекс складається з симетричних висхідного (праве передсердя) і низхідного (ліве передсердя) коліна, закругленої верхівки. Тривалість до 0,08-0,1с. Висота 0,5-2,5 мм. Мax у ІІ відведенні. Позитивний, крім aVR, де завжди негативний, а у відведеннях III, aVL, V1 може бути +,+-,-.

• Інтервал PQ – від початку P до початку Q або R, час передсердно-шлуночкового проведення, через АВ вузол. Тривалість 0,12-0,2 с. Залежить від ЧСС. Збільшення - порушення АВ провідності, зменшення - передчасна деполяризація шлуночків.

• Сегмент PQ – від закінчення P до початку Q(R). Індекс Макруза - відношення P до PQ (N =1,1-1,6с.). Збільшення – гіпертрофія ЛП.

• Комплекс QRS - відображає процеси деполяризації шлуночків. Визначається від початку Q до кінця S. Тривалість в нормі складає 0,05-0,1 с. Збільшення - при порушенні в/шлуночкової провідності.

• Зубець Q – свідчить про реполяризацію міжшлуночкової перетинки (МШП), не обов´язковий, з негативною амплітудою. Тривалість 0,03 с. Амплітуда до 25% R. Збільшення – вогнищеві зміни в міокарді.

• Зубець R – обумовлений деполяризацією шлуночків, позитивний, обов´язковий. Амплітуда у відведеннях від кінцівок обумовлена ЕВС. У грудних відведеннях збільшує амплітуду від V1 до V4. Відсутність свідчить про вогнищеві зміни.

• Перехідна зона – грудне відведення у якому R=S. В нормі визначається у V3- V4. Зміщення відзначається при гіпертрофії правого чи лівого шлуночка.

• Зубець S – відображає деполяризацію базальних відділів ЛЩ, не обов´язковий, з негативною амплітудою. Зменшується від V1 до V5- V 6. Тривалість до 0,04с, амплітуда до 20 мм.

• Сегмент SТ – період збудження шлуночків. Вимірюється від кінця S до початку Т. Тривалість залежить від ЧСС. Розташований на ізолінії, допускається депресія до 0,5 мм (більша – ознаки ішемії, субендокардіального пошкодження), елевація до 1 мм (більша – субепікардіального пошкодження).

• Зубець Т – відображає процеси реполяризації шлуночків. Позитивний, крім aVR, де завжди негативний, а у відведеннях III, aVL, V1 може бути +,+-,-. 3-5 мм, до 1/3-1/4 R. Тривалість 0,1-0,25 с. Найбільше значення у діагностиці ішемії міокарду.

• Інтервал QT - електрична систола шлуночків. Від початку Q до кінця T. Залежить від ЧСС, статі, віку. В нормі 0,35-0,44с. Визначається за формулою Базета: QT=К√RR, де К – коефіцієнт, що дорівнює 0,37 для чоловіків та 0,40 для жінок.

• Зубець U – непостійний. Амплітуда до 1-2 мм, конкордантний зубцю Т. Відображає процеси відновлення великих судин.

Кут «α» - відхилення вектора серця «pq» або електричної осі в нормі складає від +30⁰ до +60⁰. При куті «α» від «0» до -90⁰ електрична вісь серця відхиена вліво, при значенні від «0» до +20⁰ – горизонтальне положення, від +70⁰ до +90⁰ – це вертикальне положення, а від +90⁰ до +180⁰ – це відхилення електричної осі серця вправо.

І стандартне відведення реєструє суму потенціалів передньо-бокової стінки серця, ІІІ – суму потенціалів нижньої (задньої) стінки стінки серця, а ІІ відведення є арифметичною сумою цих потенціалів.

Якщо у І стандартному відведенні реєструються комплекси R_s , а у ІІІ – rS, то в таких випадках кажуть,що електрична вісь серця відхилена вліво – лівограма. Якщо у І – стандартному відведені реєструється комплекс rS, а у ІІІ- R_s, то це означає , що електрична вісь серця відхилена вправо. Однак оцінювати положення електричної осі серця краще за величиною кута α- між умовною вертикальною і горизонтальною (R-L) лініями трикутника Ейтховен (мал. 3).

Мал. 3. Геометрична система відведнь – “схема рівностороннього трикутника” за В.Ейнтховеним.

Для визначення величини відхилення електричної осі серця вимірюють величину зубців Q, R і S в І і ІІІ стандартних відведенняхпроводять алгебраїчне додавання цих величин з урахуванням знака зубця. Наприклад, Q= - 2мм,

R=+12мм, S=-1мм, алгебраїчна сума комплексу QRS₁ = +9мм. При цьому QRS_ІІІ, наприклад, = +13 мм. За таблицями Письменного знаходимо, що вектор QRS у цьому разі має напрям =66^о. Вектор QRS ± в межах від 20^о до 70^о вказує на нормальне положення електричної осі серця; в межах 0 – (+) 20^о – на горизонтальне положення електричної осі серця; в межах 0 – (-) 90^о – відхилення електричної осі серця вліво; в межах (+) 70^о – (+) 90^о – на вертикальне положення електричної осі серця; в межах ≥ +90^о – відхилення електричної осі вправо. У 1942 році Goldberger запропонував підсилені однополюсні відведення від кінцівок aV – де “a” – augment (англ. - посилений), V – напруга. За цим методом робочий диферентний електрод накладають поперемінно на праву руку (aVR), ліву руку (aVL) і ліву ногу (aVF). В сучасних апаратах для отримання зазначених вище відведень ручку перемикача встановлюють, відповідно, в положення аVR, аVL, аVF. При записувані aVR – відведення реєструють потенціали переважно правої половини серця (reit), в разі запису aVL – відведення реєструють потенціали переважно лівої половини серця (left), а aVF – задньо-діафрагмальної поверхні серця (inferior).

Кожній позиції грудного електрода відповідає своя форма QRST. Зубець R найменший у V₁, він поступово збільшується (у V₃ зубці R і S рівні) досягаючи максимуму у V₄. У відведеннях V_5-6 в нормі зубці R трохи менші, ніж у V₄, крім того у цих відведеннях може реєструватись вузький (0,01 – 0,02 сек.) зубець Q.

Слід пам’ятати, що у грудних відведеннях зубці R характеризують лівий шлуночок, а S – правий. Саме тому у відведенні V₁ шлуночковий комплекс має форму rS (переважають потенціали правого шлуночка), а у лівих (V_4-6) – R_S (переважають потенціали лівого шлуночка).

При наявності гіпертрофії лівого шлуночка амплітуда зубця R у V_5-6 перевищує амплітуду цього ж зубця у V₄ (Rv_5-6>Rv₄), зростає також амплітуда зубця R у V_3-1, перехідна зона R=S зміщується вправо (до V_2-1).

При гіпертрофії правого шлуночка у лівих грудних відведеннях (V_4-6) реєструється глибокий зубець S.

У грудних відведеннях визначають час електронегативності (час так званого внутрішнього відхилення) – від початку комплекса QRS до останьої зазубрини на нисхідному коліні цього комплекса. Тривалість негативного заряду на поверхні правого шлуночка (V_1-2) не перевищує 0,03 сек., а лівого (V_4-6) – 0,04 сек. У випадку збільшення часу електронегативності (тривалості внутрішнього відхилення) у V_1-2 до 0,07 сек. верифікують неповну, а понад 0,07 сек. – повну блокаду правої ніжки пучка Гіса (ширина всього комплекса QRS при цьому є 0,12 сек. і більше). При неповній блокаді лівої ніжки Гіса час електронегативності (тривалості внутрішнього відхилення) у лівих грудних відведеннях є у межах 0,05-0,08 сек., а при повній блокаді цієїж ж ніжки – понад 0,08 сек. (ширина всього комплекса QRS перевищує 0,12-0,13 сек.). У випадку неповної блокади лівої ніжки пучка Гіса треба звернути увагу на положення електричної осі серця (по стандартних відведеннях). Якщо час електронегативності (тривалості внутрішнього відхилення)є в межах 0,05-0,08 сек,а електрична вісь відхилена вправо, то це означає блокаду заднє-нижніх розгалужень лівої ніжки пучка Гіса – лівий задній гемі блок (Вільсона). Якщо час електронегативності (тривалості внутрішнього відхилення) є в межах 0,05-0,08сек., але електрична вісь відхилена вліво, то це вказує на неповну блокаду лівої ніжки, тобто переднє-верхніх розгалужень цієї ніжки – лівий передній гемі блок (Бейлі). При цьому треба пам’ятати, що електрична вісь серця завжди відхиляється в сторону того шлуночка, збудження і скорочення яного запізнюються. Передньо-верхні волокна лівої ніжки пучка Гіса поширюються переважно по лівому шлуночку, а заднє-нижні по правому шлуночку. Отже, в першому випадку електрична вісь відхиляється вправо, а в другому – вліво.

Значних коливань у грудних відведеннях зазнає зубець T. Так, у V₁ він коливається від –4 до +4мм., у відведеннях V_2-4 його висота коливається від +3 до +11 мм. Особливо високим зубець Т є у V₂. У відведеннях V_5-6 його висота коливається від 2 до 9 мм. При цьому треба пам’ятати, що негативний зубець Т з незміненим комплексом QRS може бути й в нормі, а негативний зубець Т з комплексом qR або qRs є безумовно ознакою патології. Негативні зубець Т в V₂ є ознакою патології тільки тоді, коли у V₁ він позитивний. Негативні зубці Т у V_1-2 можуть бути і в нормі.

Дуже високі зубці Т у грудних відведеннях є ознакою патології, якщо вони поєднуються з патологічними негативними зубцями Т у стандартних відведеннях із патологічною зміною сегмента ST, особливо коли зубець Т загострений і симетричний (гіпоксія міокарду) або глибокий від’ємний (гостра ішемія або хронічна ішемія – треба порівняти в динаміці).

Сегмент ST зазвичай міститься на нульовій лінії - ізоелектрично. Зміщення його на 0,5-0,9 мм можливе у здорових молодих людей.Часом він трохи піднятий у правих грудних відведеннях,поєднуючись з високим зубцем Т.