общее пособие

и отек переходной складки в области корня пораженного зуба. Может развиться отек мягких тканей лица (рис 3.6).

Рис 3.6 Периодонтальный абсцесс

Боли становятся сильными, носят пульсирующий характер и иррадиируют по ходу ветвей тройничного нерва. Из-за боли нарушается функция жевания, появляется ощущение «выросшего» зуба. Выявляется увеличение и болезненность регионарных лимфатических узлов. На рентгенограмме первичные признаки поражения периодонта выявляются не ранее 10 суток после начала острого воспалительного процесса. В дальнейшем выявляется размытость контуров периодонтальной щели.

ХРОНИЧЕСКИЕ ПЕРИОДОНТИТЫ

Хронические периодонтиты – наиболее часто встречающееся заболевание периодонта. Поскольку обращаемость к врачу по поводу данной патологии редкая и в значительной степени они выявляются случайно. Это связано с тем, что болевой синдром выражен меньше, чем при острых периодонтитах, нередко они протекают почти бессимптомно. Хронические периодонтиты часто являются исходом острых, особенно при слабовыраженном воспалении периодонта со стертой клинической симптоматикой.

Хронический периодонтит является типичным представителем хронического воспаления, но имеет свои закономерности возникновения и развития. Надо отметить, что хронизация воспаления в периодонте есть результат недостаточной функции местной защиты при остром воспалении и прежде всего неспецифического звена иммунной системы.

Обострение хронического периодонтита. Длительное существование в тканях зуба и периодонта хронического инфекционно-воспалительного очага очень часто приводит к обострению процесса. Это происходит под действием

71

различных факторов, которые изменяют характер течения хронического воспаления.

Выделяют три группы причин, способствующих обострению хронических периодонтитов.

1.Механическое повреждение соединительной капсулы, окружающей инфекционный очаг (травма в процессе жевания).

2.Повышение концентрации микроорганизмов, их токсинов и продуктов тканевого распада в очаге хронического воспаления при нарушении проходимости существующих путей его дренирования.

3.Снижение иммунной реактивности организма.

Методы лечения хронических верхушечных периодонтитов

1.Консервативные

2.Консервативно-хирургические

3.Хирургические

Консервативные методы предполагают воздействие на микрофлору корневого канала, купирование воспаления в периодонте, десенсибилизацию организма больного с последующим пломбированием корневого канала.

Консервативно-хирургические методы применяются при неэффективности консервативных методов и позволяют сохранить зуб полностью или частично, сохраняя его функцию. Выделяют следующие операции: резекцию верхушки корня с цистэктомией или цистотомией, коронорадикулярную сепарацию, гемисекцию и ампутацию корня, а также реимплантацию и трансплантацию зубов.

Хирургические методы лечения предполагают проведение операций удаления зуба.

Возможность применения консервативной терапии определяется прежде всего общим состоянием организма больного. Консервативные методы лечения периодонтитов противопоказаны больным, страдающим частыми обострениями соматической патологии. У таких больных важнее добиться стабилизации или хронизации течения общего заболевания, нежели сохранить зуб с патологическими изменениями в периодонте, тем более что не всегда возможно достоверно установить наличие и локализацию активного очага.

Абсолютными противопоказаниями к консервативным методам лечения являются:

1.Хроническая одонтогенная интоксикация.

2.Аутоиммунные заболевания (ревматизм, бронхиальная астма, гломерулонефрит, красная волчанка, неспецифический полиартрит, все виды иммунодефицитов, прием цитостатиков и т.д.).

72

3.Хроническа лучевая болезнь, лучевая радиотерапия в челюстно-лицевой области.

4.Нарастание воспаления, септической реакции или отсутствие эффекта от консервативного лечения.

Среди противопоказаний, вызванных «местными» причинами, следует выделить:

1. При лечении острых периодонтитов:

а) острые периодонтиты в зубах с необходимыми каналами (невозможность их расширения современными эндодонтическими инструментами);

б) острые периодонтиты в зубах с прочно фиксированным штифтом, корневым материалом, заполняющим канал, обломками инструментария при невозможности их удаления;

в) при наличии глубокого пародонтального кармана, сообщающегося с периапикальной областью, и 2-3-й степени подвижности зубов;

г) разрушение коронки зуба, не позволяющее провести в последующем

еереставрацию терапевтическими или ортопедическими методами.

2.При лечении обострившихся хронических верхушечных периодонтитов противопоказаниями являются все вышеуказанные причины, а также:

а) большие размеры периапикального очага (свыше 1см); б) частые обострения процесса (более 1 раза в месяц);

При лечении острых и обострившихся верхушечных периодонтитов

главными задачами являются:

а) ликвидация воспалительного процесса в периапикальных тканях; б) стимуляция репаративных процессов в периодонте; в) восстановление жевательной функции зуба;

Для решения поставленных задач врач-стоматолог должен владеть современной эндодонтической техникой, иметь набор качественного эндодонтического инструмента, широкий арсенал лекарственных противомикробных препаратов и корневых пломбировочных материалов.

Консервативное лечение периодонтитов

В связи с выходом инфекции за пределы зуба, сложностью терапии периодонтитов и сомнительным ее исходом диагноз периодонтита (за исключением острого серозного и хронического фиброзного) является достаточным медицинским и юридическим основанием для удаления зуба. Консервативное (зубосохраняющее) лечение периодонтитов по своим принципам и характеру врачебного воздействия на зуб во многом напоминает лечение пульпитов экстирпационными методами, отличаясь от последнего выраженной антимикробной направленностью. При лечении преиодонтита ставиться следующая задача: воздействие на микрофлору корневых каналов, снятие воспаления в периодонте, а также снижение сенсибилизации у больного.

73

Неотложная помощь при гнойном остром периодонтите - создание оттока экссудата через корневой канал либо разрез в области переходной складки до кости, назначение обезболивающих средств, противовоспалительных и антибактериальных препаратов. На начальных стадиях острого периодонтита возможно применение сухого тепла или теплых ротовых содово-солевых ванночек.

Лечение острых форм верхушечного периодонтита заключается в медикаментозной обработке корневого канала под анестезией, воздействие на микрофлору корневого канала, купирование воспаления в периодонте с последующим пломбированием корневого канала до физиологического верхушечного отверстия под рентгенографическим контролем.

ОДОНТОГЕННАЯ ИНФЕКЦИЯ

В настоящее время вопрос о взаимодействии организма с очагами хронической стоматогенной инфекции нельзя считать достаточно изученным во всех звеньях. Однако несмотря на отсутствие полной ясности в понимании некоторых механизмов влияния стоматогенных очагов хронического воспаления на органы и системы организма, следует признать, что одонтогенные очаги являются источниками хронической интоксикации и могут быть причиной таких тяжелых заболеваний, как ревматизм, эндо- и миокардит, иридоциклит и др. Следует подчеркнуть, что в настоящее время большое значение в аутоаллергизации организма придается не только тонзиллогенным очагам, но и хроническим одонтогенным очагам воспаления (рис 3.7)

74

Системная красная волчанка

Одонтогенная

инфекция

Рис 3.7 Влияние одонтогенного очага на возникновение соматических заболеваний

Поэтому в практике врача любой специальности значение одонтогенной инфекции должно учитываться, особенно у больных, причина заболевания которых связана с хронической интоксикацией и аллергической реакцией организма. Это обстоятельство диктует обязательность проведения больным тщательной санации полости рта. Если у практически здоровых людей при хроническом периодонтите показано консервативное лечение, то у группы соматических больных пораженные зубы должны быть удалены для исключения всякой возможности оставления очага одонтогенной инфекции.

Практическая медицина достаточно богата примерами, свидетельствующими о том, что санация полости рта, удаление одонтогенных очагов хронической интоксикации у многих больных служат решающим фактором на пути их выздоровления. Большое значение санации полости рта приобретает не только в профилактике заболевания внутренних органов. В широкой хирургической практике причиной возникновения нагноительных процессов в ране после плановых операций могут оказываться хронические одонтогенные очаги воспаления.

Поэтому в план предоперационного обследования больных необходимо включать исследование состояния зубочелюстной системы и проводить при участии стоматолога оздоровительные мероприятия, направленные на

75

исключение возможности отрицательного влияния хронических одонтогенных очагов воспаления на организм больных.

Правильная оценка осложнений, вызываемых хронической одонтогенной инфекцией и рассматриваемых как проявление орального сепсиса, позволит в отдельных случаях обнаружить истинную причину общего заболевания и найти пути излечения больных.

Значение санации полости рта отмечено в нашей стране таким организационным актом, как обязательное включение стоматолога в штат каждой больницы, имеющей свыше 250 коек.

76

Занятие 4. Заболевания пародонта: классификация. Этиология и патогенез воспалительных заболеваний пародонта. Особенности клиники и диагностики, принципы лечения. Роль заболеваний пародонта в развитии соматической патологии.

К заболеваниям пародонта относят поражение одной или всех его структур воспалительного, дистрофического или иного характера.

В педагогической и лечебной работе на территории Российской Федерации используют терминологию и классификацию болезней пародонта принятую на XVI пленуме Всесоюзного общества стоматологов (1983) с изменениями, внесенными на заседании Президиума секции пародонтологии Стоматологической ассоциации России в 2001 году. Критериями для систематизации были выбраны: клиническая форма заболевания, встречающиеся как в отдельных тканях пародонта (например: гингивит), так и во всем функционально - тканевом комплексе (например: пародонтит), с указанием на характер патологического процесса (воспалительный, дистрофический или опухолевый) и стадийность (тяжесть) его течения при данной форме.

Классификация заболеваний пародонта:

1) Гингивит - воспаление десны, обусловленное неблагоприятным воздействием местных и общих факторов, которое протекает без нарушения целостности зубодесневого прикрепления и проявления деструктивных изменений в других отделах пародонта.

Формы: катаральный, язвенный, гипертрофический. Течение: острое, хроническое. Фазы процесса: обострение, ремиссия.

Распространённость процесса: локализованный (очаговый), генерализованный. 2)Пародонтит – воспаление тканей пародонта, характеризующеесядеструкцией периодонта и альвеолярной кости.

Течение: хроническое, агрессивное. Фазы: обострение (абсцедирование), ремиссия.

Тяжесть определяется по клинико-рентгенологической картине: лёгкая (пародонтальный карман (ПК) не более 4 мм, резорбция костной ткани до - 1/3 длины корня зуба), средняя (ПК 4-6 мм, резорбция костной ткани от 1/3 до 1/2 длины корня зуба), тяжёлая (ПК более 6 мм, резорбция костной ткани более 1/2 длины корня зуба). Распространённость процесса: локализованный (очаговый), генерализованный.

3)Пародонтоз: дистрофическое поражение пародонта Течение: хроническое Распространенность: генерализованный Тяжесть: легкая, средняя, тяжелая.

4)Синдромы, проявляющиеся в тканях пародонта

5)Пародонтомы – опухоли и опухолеподобные процессы в пародонте

77

Клиника и патоморфология заболеваний пародонта

По данным ВОЗ, наиболее частые формы патологии - гингивит и пародонтитэто заболевания пародонта воспалительного характера. Причиной их развития является взаимодействие микроорганизмов биопленки и локального тканевого ответа на нее. Повреждение тканей пародонта возникает в том случае, если местные антимикробные механизмы защиты не могут нейтрализовать патогенное воздействие микроорганизмов биопленки, так называемых пародонтопатогенов. Причем интенсивность местного тканевого ответа на повреждение зависит и от выраженности местных патофизиологических реакций (воспаление) и от вовлечения системных реакций организма.

Биопленка - микробное сообщество, характеризующееся клетками, которые прикреплены к поверхности или друг к другу, заключены в матрикс синтезированных ими внеклеточных полимерных веществ, и демонстрируют изменение фенотипа, выражающееся в изменении параметров роста и экспрессии специфичных генов. Это определение позволяет отличить микробные сообщества биопленок от похожих на них внешне структур, например, от колоний бактерий, растущих на поверхности агара, которые не проявляют ни одной из характеристик, свойственных истинной биопленке. Важно отметить, что бактерии, включенные в матрикс фрагментов, которые отрываются от биопленок на колонизированном медицинском устройстве и циркулируют в жидкостях тела, устойчиво проявляют все фенотипические характеристики исходной биопленки. Таким образом, сама биопленка будет способствовать изменению устойчивости к антибактериальным препаратам отдельных микроорганизмов, входящих в ее состав (рис. 4.1).

Рис. 4.1 Биопленка

Матрица микробной бляшки формирует экологическое убежище, которое эффективно защищает бактериальные клетки от действия лекарственных препаратов. Так, для достижения эффективности антибактериального препарата в биопленке, может потребоваться увеличение концентрации препарата в 1500 раз.

78

Гингивит

По клинико-морфологическим признакам выделяют гингивит катаральный, гипертрофический и язвенный, по течению острый и хронический.

Независимо от формы, основными диагностическими признаками гингивита являются: молодой возраст, обильный зубной налет (больные избегают чистить зубы вследствие болезненности и кровоточивости десен), наличие твердых и мягких зубных отложений (при этом определяется прямая зависимость между тяжестью воспаления в десне и значением индекса гигиены полости рта), кровоточивость десны при зондировании, отсутствие на рентгенограмме признаков деструкции костной ткани альвеолярного отростка челюсти.

Традиционными жалобами пациентов с гингивитом являются: запах изо рта, чувство зуда в деснах, кровоточивость во время чистки зубов.

В случаях острого гингивита основные жалобы пациентов - на боли в деснах, усиливающиеся во время приема пищи в результате воздействия механических и химических раздражителей. Из причин общего характера, способствующих возникновению острого процесса, следует отметить изменение неспецифической сопротивляемости организма вследствие вирусной или иной инфекции (ОРВИ, грипп и др.), гиповитаминозах и т.д.

При объективном обследовании пациентов с катаральным гингивитом (независимо от характера течения) отмечаются отек, гиперемия десневых сосочков, маргинального края и прикрепленной десны (при остром воспалении – она ярко-красная; при хроническомзастойная, гиперемированная). Вследствие отека десны иногда можно предположить наличие пародонтальных карманов, однако целостность зубодесневого соединения не нарушена. Увеличивается количество десневой жидкости (рис. 4.2, рис. 4.3).

79

Рис. 4.2 Катаральный гингивит

Рис. 4.3 Катаральный гингивит. а – клинические проявления в полости рта, б – рентгенологическая картина (кортикальная пластинка сохранена, снижения высоты альвеолярного гребня нет)

Основные морфологические изменения определяются в эпителии и подлежащей соединительной ткани. Морфологическими субстратами катарального гингивита

являются отек, набухание коллагеновых волокон, нарушение процессов ороговения эпителия, лимфоцитарнолейкоцитарно –плазмоцитарная инфильтрация, сосудистая реакция.

Язвенный гингивит — это воспаление десны с преобладанием деструктивных изменений. Иногда заболевание возникает первично, но чаще при снижении резистентности непосредственно тканей десны к аутоинфекции, как осложнение уже имеющихся воспалительных заболеваний пародонта, а так же под влиянием снижения общей реактивности организма, например, после

80