Рациональная фармакотерапия сердечно-сосудистых заболеваний

затели — 2,0—4,0), анализов мочи для раннего выявления гематурии. Не следует назначать во время менструаций (прекращают за 2 дня до начала) и в первые дни после родов.

С осторожностью назначать:

nв пожилом возрасте;

nпри печеночной недостаточности;

nпри почечной недостаточности;

nпри тромбоэмболии легочной артерии (в т.ч. в онкологии);

nпри эрозивно язвенном поражении ЖКТ;

nпри перикардите;

nв послеродовом периоде.

Побочные эффекты

Со стороны пищеварительной системы:

nтошнота;

nдиарея;

nтоксический гепатит;

nкровотечение из полости рта и носоглотки, из ЖКТ.

Со стороны системы крови:

nугнетение костномозгового кроветворения.

Аллергические реакции:

nдерматит.

Геморрагический синдром: n кровоизлияние в мышцы.

Со стороны мочевыделительной системы:

nмикро и макрогематурия;

nокрашивание мочи в розовый цвет.

Другие эффекты:

nголовная боль;

nлихорадка;

nокрашивание ладоней в оранжевый цвет.

Передозировка

Симптомы: геморрагический синдром (желу дочно кишечные кровотечения, маточные, но совые, гематурия, кровоизлияния в кожу, мышцы, паренхиматозные органы).

Лечение: витамин К внутрь или в/в, при развитии серьезных кровотечений витамин К применяет ся в/в медленно (1 мг/мин) в общей дозе 10— 50мг (нормализует повышенное протромбиновое время в течение 6 ч). При массивном кровотече нии или у больных с печеночной недостаточно стью одновременно применяется свежезаморо женная плазма. Возможно использование ами нокапроновой кислоты, витаминов С и Р.

Взаимодействие

Синонимы

Фенилин (Эстония), Фенилин (Россия), Фенилин (Украина)

Фенитоин

(Phenytoin)

Антиаритмические ЛС I класса

Форма выпуска

Табл. 117 мг

Механизм действия

Антиаритмические свойства обусловлены влия нием на трансмембранный ионный обмен, при этом увеличивается отношение внеклеточного Na+ к внутриклеточному и, возможно, трансмем бранному обмену Ca2+. Препятствует выходу под влиянием сердечных гликозидов K+ из миокарда и в той или иной степени нивелирует электрофи зиологические изменения, вызываемые сердеч ными гликозидами. Существенно не влияя в сред них дозах на автоматизм синусного узла и клеток предсердий, снижает автоматизм клеток системы Гиса—Пуркинье, сокращает продолжительность потенциала действия в ней за счет периода репо ляризации, уменьшает эффективный рефрак терный период, прерывает механизм re еntгу. Уменьшает выраженность атриовентрикулярной блокады, вызываемой наперстянкой, не оказывая заметного влияния на внутрижелудочковую про водимость (ширину комплекса QRS на ЭКГ).

Повышает порог болевой чувствительности при невралгии тройничного нерва и сокращает продолжительность приступа.

Противоэпилептический эффект фенитоина обусловлен стабилизацией нейрональных мем бран тела нервной клетки, аксонов и области синапса и таким образом — ограничением рас пространения нейронального возбуждения и

судорожной активности. Препарат блокирует «быстрые» натриевые каналы, уменьшает вхождение Na+ и Ca2+, удлиняя тем самым ре фрактерный период в процессе генерации нервных импульсов.

Основные эффекты

nОказывает мембраностабилизирующее, анти аритмическое и гипотензивное действия.

Фармакокинетика

Абсорбция — 50—80% (у новорожденных ниже), медленная.

Биодоступность — 20—50% за счет эффекта «первого прохождения» через печень. Связь с белками плазмы — 90—95%. Tmax при приеме внутрь вариабельно вследствие различной ско рости абсорбции и составляет от 1,5—3 до 15 ч. Cmax — 18 мкг/мл. Проникает в ликвор, слюну, сперму, желудочный и кишечный сок, желчь и грудное молоко. Проходит через плаценту (концентрации в сыворотке крови плода равны концентрациям в сыворотке крови матери).

T1/2 — 24 ч.

Выводится почками (35—60%) и с желчью (40—65%). Выведение повышается при щелоч ной реакции мочи.

Показания

nЭпилепсия.

nЭпилептические припадки.

nНаджелудочковые и в особенности желудочко вые нарушения ритма сердца, обусловленные интоксикацией сердечными гликозидами.

nПрофилактика желудочковых аритмий после операций на сердце.

nЖелудочковые аритмии во время общей анестезии, катетеризации сердца, корона рографии.

nБрадиаритмия или блокада сердца при передо зировке трициклических антидепрессантов.

nНарушения ритма, связанные с органическим поражением ЦНС (особенно при эпилепсии).

nВрожденный синдром удлиненного интервала QT (при неэффективности монотерапии β ад реноблокаторами).

nПеред электрическим восстановлением сину сового ритма у больных с мерцанием предсер дий после дигитализации (для профилактики развития нарушений ритма).

nНевралгия тройничного нерва.

nНарушения поведения (гипервозбудимость, гнев, тревожность, раздражительность, бес сонница).

nПароксизмальный хореоатетоз.

nМиотония (в т.ч. врожденная).

Способ применения и дозы

Внутрь, после еды.

В качестве противосудорожного и седативно го средства — по 0,1—0,3 г 1—3 р/сут.

В качестве антиаритмического средства — по 0,1 г 4 р/сут (антиаритмический эффект прояв ляется на 3—5 й день), после чего суточную до зу уменьшают до 0,3 г. Для быстрого достижения терапевтической концентрации — по 0,2 г 5 р/сут в первые сутки, по 0,1 г 5 р/сут — на 2— 3 е сут и по 0,1 г 2—3 р/сут — с 4 х сут лечения. В этом случае антиаритмический эффект дости гается к концу 1—2 го дня лечения.

У детей суточная доза при пероральном при еме — 2—4 мг/кг/сут.

При тяжелой печеночной недостаточности не обходимо уменьшить суточную дозу на 50%.

Противопоказания

nГиперчувствительность.

nСиндром Морганьи—Эдемса—Стокса.

nАтриовентрикулярная блокада II и III ст.

nСиноаурикулярная блокада и синусовая бра дикардия.

nБеременность.

nПериод лактации.

Предостережения, контроль терапии

nВо время лечения необходим тщательный под бор доз (при эпилепсии определяют концент рацию в крови на 7—10 й день лечения), т.к. элиминация — процесс насыщаемый, и увели чение дозы может сопровождаться непропор циональным повышением уровня препарата в плазме.

nВ период лечения необходимо контролиро вать содержание Ca2+ и фосфора в сыворотке крови.

nПри выраженных побочных явлениях дозу препарата уменьшают или прекращают лече ние.

С осторожностью назначать:

nпри алкоголизме;

nпри сердечной недостаточности;

nпри сахарном диабете;

nпри лихорадке;

nпри печеночной недостаточности;

nпри кахексии;

nпри порфирии;

nпри системной красной волчанке.

Побочные эффекты

Со стороны пищеварительной системы:

nгастрит;

nснижение аппетита;

nтошнота;

nрвота;

nгастралгия;

nгиперплазия десен.

Со стороны системы крови:

nлейкопения;

nапластическая анемия;

nмегалобластная, B12 дефицитная анемия;

nагранулоцитоз;

nлимфоаденопатия.

Аллергические реакции:

nкожная сыпь;

nлихорадка;

nэксфолиативный дерматит с гепатитом.

Со стороны органа зрения:

nдиплопия;

nнистагм;

nболь в глазах.

Со стороны нервной системы:

nтремор;

nатаксия;

nраздражительность;

nбессонница;

nголовокружение.

Со стороны опорно двигательного аппарата:

nдизартрия;

nлатентная остеопатия;

nполиартрит.

Со стороны обмена веществ:

nснижение массы тела.

Другие эффекты:

nтератогенное действие в виде уродств лицевой части черепа, деформаций скелета и пороков сердца;

nпри длительном применении (через 2—5 мес) — нарушение кальциево фосфорного обмена;

nизменения соединительной ткани (огрубение черт лица, контрактуры Дюпюитрена).

Передозировка

Симптомы: при концентрации в крови у детей более 20 мг/л возможно развитие острой ин токсикации — нистагм, атаксия, нарушение психики, боли в суставах; в более тяжелых случаях — брадикардия, трепетание предсер дий, мерцание желудочков, асистолия и кома.

Лечение: симптоматическое. Специфического антидота нет.

Взаимодействие

Синонимы

Дифенин (Россия), Дифенин (Украина)

Фенофибрат

(Fenofibrate)

Фибраты (гиполипидемические средства)

Форма выпуска

Капс. 200 мг Капс. пролонгированного действия 250 мг

Механизм действия

Увеличивает активность липопротеинлипазы, повышает катаболизм триглицеридов и ЛПОНП, увеличивает содержание ЛВП. В тканях превра щается в активный метаболит — фенофиброе вую кислоту.

Основные эффекты

nГиполипидемическое действие. Снижает об щий холестерин крови на 20—25%, триглице ридов крови — на 40—45%. При длительной эффективной терапии уменьшаются экстрава скулярные отложения холестерина. Уменьша ет содержание ЛПОНП, ЛПНП (в меньшей сте пени), повышает содержание антиатерогенных ЛПВП; нарушает синтез жирных кислот.

nАнтиагрегантное действие. Уменьшает агрега цию тромбоцитов, снижает повышенное содер жание фибриногена в плазме.

nУрикозурическое действие. Снижает концент рацию мочевой кислоты в плазме крови на 25%.

nУмеренное гипогликемическое действие (у боль ных сахарным диабетом).

Фармакокинетика

TCmax — 5 ч. При приеме 200 мг/сут средняя концентрация в плазме — 15 мкг/мл; величина

Css поддерживается в течение всего периода ле чения. Связь с белками плазмы (альбумином) — высокая. В тканях превращается в активный ме таболит — фенофиброевую кислоту.

Метаболизируется в печени. T1/2 — 20 ч.

Выводится почками через кишечник. Не ку мулирует; не выводится при гемодиализе.

Показания

nГиперхолестеринемия (тип IIа), эндогенная ги пертриглицеридемия (тип IV) и их сочетание (типы IIb и III) при недостаточной эффектив ности соблюдаемой подобранной диеты, повы шенном содержании холестерина в крови на фоне диеты и/или наличии сопутствующих факторов риска.

Способ применения и дозы

Внутрь, взрослым — по 200—400 мг/сут в 3 при ема. Препараты, содержащие микроионизиро ванный фенофибрат, — из расчета 200 мг фено фибрата 1 р/сут. Детям — 5 мг/кг/сут.

Противопоказания

nГиперчувствительность.

nБеременность.

nПериод лактации.

nДетский возраст.

Предостережения, контроль терапии

nЛечение должно проводиться в сочетании с ги похолестериновой диетой и под контролем вра ча. При отсутствии удовлетворительного эф фекта через 3—6 мес приема может быть на

значена сопутствующая или альтернативная терапия.

nРекомендуется контроль содержания транс аминаз каждые 3 мес в первый год терапии, временный перерыв в лечении в случаях повы шения содержания фермента SGPT более 100 МЕ, исключение из одновременной тера пии гепатотоксических препаратов.

С осторожностью назначать:

nпри печеночной и/или почечной недостаточно сти;

nпри желчно или почечнокаменной болезни;

nпри гипертрофическом циррозе печени;

nпри алкоголизме.

Побочные эффекты

Со стороны пищеварительной системы:

nтошнота;

nрвота;

nдиарея;

nхолелитиаз;

nповышение активности «печеночных» транс аминаз.

Со стороны опорно двигательного аппарата:

nповышение активности КФК;

nмиалгия;

nмиозит;

nрабдомиолиз.

Со стороны половой системы: n снижение потенции.

Со стороны нервной системы:

nголовокружение.

Другие эффекты:

nусталость;

nкожные аллергические реакции.

Передозировка

Симптомы: диспепсические расстройства (тош нота, рвота, боли в эпигастрии), миалгии.

Лечение: специфического антидота не существу ет, проведение дезинтоксикационной терапии.

Взаимодействие

Синонимы

Липантил (Франция), Нофибал (Венгрия)

Фентоламин

(Phentolamine)

α адреноблокаторы

Форма выпуска

Р р д/ин. 10 мг/мл

Механизм действия

Периферический вазодилататор, блокирует α1 и α2 адренорецепторы. Блокирует серотонино вые рецепторы.

Основные эффекты

Вызывает быстрый артерио и венодилатиру ющий эффект, что приводит к снятию спазма и расширению периферических сосудов, особен но артериол и прекапилляров, улучшению кровоснабжения мышц, кожи, слизистых обо лочек.

nСнижает тонус гладкой мускулатуры артерий и вен, уменьшает ОПСС и АД.

nВызывает увеличение ЧСС, сократимости мио карда, сердечного выброса.

nСтимулирует гладкую мускулатуру ЖКТ, повышает продукцию соляной кислоты в же лудке.

nБлокирует серотониновые рецепторы, способ ствует высвобождению серотонина из тучных клеток.

Фармакокинетика

Cвязь с белками — 54%. Выводится почками — 70% дозы препарата и его метаболитов в течение первых 24 ч; остальные 30% — через кишечник. В течение первых 3 дней выведенное количест во — 79% дозы.

Показания

nФеохромоцитома.

nКупирование и профилактика гипертониче ских кризов (в т.ч. до и во время хирургическо го вмешательства).

nПрофилактика некроза кожи после введения норадреналина.

nВозможно применение для купирования ги пертонических кризов, вызванных внезапной отменой клонидина или приемом тираминсо держащих продуктов на фоне лечения несе лективными ингибиторами МАО.

Способ применения и дозы

Для купирования и профилактики гипертониче ских кризов у больных с феохромоцитомой вво дят в/в в дозе 2—5 мг. Разовая доза для детей составляет 1 мг. Для профилактики вводят за 2 ч до хирургического вмешательства.

Для профилактики некроза кожи после пара венозного введения норадреналина в течение 12 ч следует ввести в область проникновения но радреналина 5—10 мг фентоламина.

Противопоказания

nАртериальная гипотензия.

nИнфаркт миокарда.

nКардиогенный шок.

nИшемическая болезнь сердца (в т.ч. стено кардия).

nГиперчувствительность.

Предостережения, контроль терапии

С осторожностью назначать:

nу пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в анамнезе;

nу лиц пожилого возраста.

Побочные эффекты

Со стороны сердечно сосудистой системы:

nартериальная гипотензия;

nтахикардия;

nаритмия;

nприступы стенокардии;

nинфаркт миокарда (единичные случаи).

Со стороны нервной системы:

nголовокружение.

Со стороны пищеварительной системы:

nтошнота;

nрвота;

nдиарея;

nболи в животе;

nобострение язвенной болезни желудка и две надцатиперстной кишки.

Со стороны дыхательной системы: n заложенность носа.

Передозировка

Симптомы: снижение АД (вплоть до коллапса), рефлекторная тахикардия, аритмии, потли вость, рвота, диарея, гипогликемия.

Лечение: непрерывное в/в введение норэпи нефрина, плазмозаменителей; ноги пациен та должны находиться в приподнятом поло жении (эпинефрин может вызвать дальней шее снижение АД). Избыточная кардиости муляция — в/в медленно, β адренобло катор.

Взаимодействие

Синонимы

Регитин (Швейцария), Фентоламина гидрохло рид (Россия)

Флувастатин

(Fluvastatin)

Статины (гиполипидемические средства)

Форма выпуска

Капс. 20 мг; 40 мг Табл. пролонгированного действия, п.о., 80 мг

Механизм действия

Флувастатин является конкурентным ингибито ром ГМГ КоА редуктазы, превращающей ГМГ КоА в мевалонат — предшественник стеролов, в частности холестерина. Подавление синтеза хо лестерина в печени уменьшает его содержание в гепатоцитах, что стимулирует образование ре цепторов к ЛПНП и тем самым увеличивает за хват циркулирующих частиц ЛПНП гепатоци тами. Эффект отмечается через 2 нед, достигает максимальной выраженности в пределах 4 нед от начала лечения и сохраняется на протяжении всей терапии.

Основные эффекты

nГипохолестеринемическое, антиатеросклеро тическое действие (снижение в плазме содер жания общего холестерина (Хс), Хс ЛПНП, аполипопротеина В и ТГ, а также повышение уровня Хс ЛПВП).

Фармакокинетика

Cmax, AUC, T1/2 флувастатина зависят от прини маемой лекарственной формы, времени приема пищи, содержания жиров в пище, длительности приема препарата и индивидуальных особеннос тей метаболизма.

Абсорбция препарата быстрая и полная (98%), прием пищи снижает ее скорость. После приема внутрь таблеток ретард всасывание флуваста тина происходит на 60% медленнее. При этом среднее время удержания препарата в плазме возрастает примерно на 4 ч.

Биодоступность — 24%. Объем распределе ния — 330 л. Связь с белками плазмы — более 98%.

Метаболизируется в печени, подвергается ин тенсивному метаболизму при «первом прохож дении» через печень (до поступления в систем ный кровоток). Существует вероятность куму ляции препарата у больных с печеночной недо статочностью. Выводится в виде метаболитов через желчные пути — 93%, с мочой — 6%, в не измененном виде — 2%. Биотрансформация флувастатина не связана с цитохромом Р450, и ее скорость практически не меняется под дейст вием препаратов, влияющих на систему цито хрома Р450.

Основные компоненты, циркулирующие в крови, — флувастатин и фармакологически не активный метаболит — N дезизопропил пропи оновая кислота. Гидроксилированные метаболи ты обладают фармакологической активностью, но в системный кровоток не поступают. Плазмен ный клиренс (CL/f) составляет 1,8+/ 0,8 л/мин. После однократного приема внутрь 40 мг T1/2 в конечной фазе составляет 2,3+/ 0,9 ч. После од нократного приема ретардной формы (80 мг) на

тощак T1/2 — 7±3,8 ч.

Концентрация в плазме крови не зависит от пола или возраста больного, вместе с тем выяв

лен более выраженный эффект у женщин и па циентов пожилого возраста.

Показания

nПервичная гиперхолестеринемия (при неэф фективности диетотерапии).

nСмешанная дислипидемия (тип IIa и IIb по классификации Фредериксона).

nКоронарный атеросклероз на фоне первичной гиперхолестеринемии, в т.ч. незначительно вы раженной (для замедления прогрессирования заболевания).

Способ применения и дозы

Внутрь, вечером или перед сном, независимо от приема пищи. Капсулы или таблетки следует проглатывать целиком, запивая водой. Перед началом лечения больного нужно перевести на стандартную гипохолестериновую диету, кото рую необходимо соблюдать и во время лечения.

Начальная доза — 40 мг или 80 мг 1 р/сут. В легких случаях заболевания может быть доста точной доза 20 мг/сут.

Возможно применение в комбинации с препа ратами, препятствующими всасыванию желч ных кислот в кишечнике, — перед сном, не менее чем через 4 ч после их приема.

Начальную дозу следует подбирать индиви дуально, с учетом исходного и целевого уровней холестерина ЛПНП.

Коррекцию дозы препарата рекомендуется проводить в зависимости от достигнутого эф фекта, с интервалом не менее 4 нед.

Противопоказания

nГиперчувствительность.

nОстрые заболевания печени.

nПовышение активности печеночных трансами наз.

nБеременность.

nПериод лактации.

nРепродуктивный возраст у женщин, не приме няющих надежных методов контрацепции.

nВозраст до 18 лет.

Предостережения, контроль терапии

nПеред началом лечения и периодически в про цессе лечения рекомендуется проводить функ циональные «печеночные» тесты. Если актив ность АСТ или АЛТ в 3 раза превышает верх нюю границу нормы и стойко сохраняется на этом уровне, лечение следует прекратить.

nУ больных, принимающих ингибиторы ГМГ КоА редуктазы, описаны случаи развития ми опатии, включая миозит и рабдомиолиз. Мио патию можно заподозрить у больных с необъ яснимой диффузной миалгией, болезненно стью или слабостью мышц и значительным по вышением уровня КФК (превышающим верх нюю границу нормы более чем в 10 раз). Боль ным нужно рекомендовать незамедлительно

сообщать о непонятных мышечных болях, бо лезненности или слабости мышц, особенно если они сопровождаются недомоганием или повы шением температуры.

nПри выраженном повышении уровня КФК, ди агностированной миопатии или подозрении на миопатию лечение флувастатином должно быть немедленно прекращено.

nВ настоящее время нет данных о применении флувастатина у больных с гомозиготной семей ной гиперхолестеринемией.

nУ больных с нарушениями функции почек любой степени тяжести и у пожилых боль ных нет необходимости проводить коррек цию дозы. Опыт применения флувастатина у лиц моложе 18 лет отсутствует, его нельзя рекомендовать для лечения больных этой группы.

nПоскольку ингибиторы ГМГ КоА редуктазы снижают синтез холестерина и, вероятно, др. биологически активных веществ — производ ных холестерина, при назначении этих препа ратов беременным женщинам они могут нанес ти вред плоду (если на фоне лечения препара том наступает беременность, лечение следует прекратить).

С осторожностью назначать:

nлицам, злоупотребляющим алкоголем и имею щим заболевания печени в анамнезе.

Побочные эффекты

Частота встречаемости побочных эффектов: возникающие «часто» — более 10%, «иногда» — 1—10%, «редко» — 0,001—1%, «очень редко» — менее 0,001%. Наиболее часто встречаются не значительные симптомы со стороны ЖКТ, бес сонница и головная боль.

Со стороны пищеварительной системы:

nдиспепсия (часто): тошнота, запор или диарея;

nболи в животе (часто);

nповышение активности «печеночных» транс аминаз, ЩФ;

nгепатит (очень редко).

Со стороны нервной системы:

nголовная боль;

nголовокружение;

nбессонница (часто);

nпарестезии;

nдизестезия;

nгипестезия (иногда).

Со стороны опорно двигательного аппарата:

nповышение активности КФК;

nмиопатия: миалгия, мышечная слабость (редко);

nмиозит;

nрабдомиолиз (очень редко).

Аллергические реакции:

nсыпь;

nкрапивница;

nангионевротический отек (редко);

nэкзема, дерматит (очень редко);

nваскулит;

nволчаночно подобный синдром (очень редко).

Со стороны системы крови:

nтромбоцитопения.

Передозировка

Лечение: при передозировке показана симпто матическая и дезинтоксикационная терапия. Специфического антидота не существует.

Взаимодействие

Синонимы

Лескол (Швейцария), Лескол (Испания), Лескол ЭЛ (Швейцария)

Флунаризин

(Flunarizine)

Блокаторы кальциевых каналов IV типа

Форма выпуска

Капс. 5 мг

Особенность химической структуры

Производное дифенилпиперазина.

Механизм действия

Блокирует кальциевые каналы сосудов (пре имущественно действует на сосуды головного мозга).