39)Наиболее частой локализацией местных лучевых поражений является кожа груди,молочных желез,передняя поверхность бедра

Различают ранние и поздние лучевые дерматиты

В механизме развития раннего лучевого поражения лежит блок митозов стволовых клеток базального слоя эпидермиса

Лучевой ожог протекает тем тяжелее чем выше поглощенныя доза и ее мощность

Классификация лучевых ожогов:1Й степени -8-12 Гр острый период проявляется развитием вторичной эритемы,жара зуда,боли

2я степень-12-30 Гр.Отек кожи,чувство жжения,лихорадки.

3яст:30-50 Гр.Начинается с гиперемии ,отек кожи,пузыри,эрозии,язвы

4я –Более 50 Гр:Появление отеков очагов некроз,кровоизляния.

Принципы профилактики лучевых поражений кожи

К средствам, осуществляющим профилактику лучевых поражений, можно отнести фармакологические препараты, снижающие тяжесть проявления лучевого поражения организма. Они включают в себя лекарственные средства, повышающие радиорезистентность организма, радиопротекторы, противолучевые препараты, лекарственные препараты, способные купировать (предотвращать) проявления первичной реакции на радиационное облучение. 40Орофарингеальный синдром

В условиях внешнего гамма- или гамма-нейтронного облучения высокой мощности дозы наряду с лучевыми реакциями кожи могут наблюдаться и радиационные поражения слизистых оболочек. Наибольшей радиочувствительностью среди слизистых оболочек отличаются неороговевающий эпителий мягкого неба и небных дужек. Его радиационное поражение получило специальное наименование - лучевой орофарингеальный синдром. Он проявляется в виде гиперемии, отека, нарушений слюноотделения (ксеростомия), болями при глотании. Пороговой для развития лучевого орофарингеального синдрома считается доза локального облучения 5-7 Гр.

Различают несколько степеней тяжести орофарингеального синдрома.

При орофарингеальном синдроме I степени тяжести период разгара наступает спустя 2 недели после облучения. Он проявляется в виде застойной гиперемии с синевато-синюшным оттенком, отечности и мелких единичных эрозий на слизистой мягкого неба и небных дужек. Нормализация состояния слизистых наступает в течение 2 недели.

Основные проявления орофарингеального синдрома II степени тяжести возникают через 7-10 дней: появляются многочисленные эрозии слизистой щек, мягкого неба, подъязычной области, осложняющиеся, как правило, вторичной инфекцией и региональным лимфаденитом. Восстановление эпителизации происходит спустя 3-4 недели.

При орофарингеальном синдроме III степени тяжести латентный период длится 5-7 дней. В период разгара на всех участках слизистой полости рта возникают довольно крупные множественные язвы и эрозии, покрытые некротическим налетом. Эрозивно-язвенный процесс сопровождается весьма выраженным болевым синдромом, имеет рецидивирующий характер и часто осложняется бактериально - грибковой инфекцией. Длительность его составляет более 1 месяца, а после регенерации слизистых на местах бывших глубоких язв остаются рубцы.

При крайне тяжелой (IV) степени орофарингеального синдромапосле некоторого ослабления первичной гиперемии на 4-6 сут она вновь рецидивирует: слизистая оболочка становится синюшной, с белыми налетами, отекает. Вскоре развиваются обширные язвенно-некротические поражения, распространяющиеся на подслизистый слой и глубже, язвы инфицируются, возникают местные геморрагии, отмечается выраженный болевой синдром. Течение процесса весьма длительное (около 1 -2 месяца) и часто рецидивирующее. Полной репарации слизистых не наступает: слизистая остается истонченной, сухой, с множественными легкоранимыми рубцами.

После локального облучения области ротоносоглотки в дозах более 15 Гр орофарингеальный синдром может явиться непосредственной причиной летального исхода не менее, чем в 50% случаев.

41.Медицинские средства противорадиационной защиты. Классификация. Радиопротекторы: механизм защитного действия, порядок применения. Средства профилактики и купирования первичной реакции на облучение.

Назначение	Группа	Примеры
профилактика	радиопротекторы	цистамин, гаммафос индралин, нафтизин
средства длительного поддержания повышенной радиорезистентности организма	диэтилстильбестрол продигиозан рибоксин витамины
средства профилактики первичной реакции на облучение	этаперазин, латран, церукал диметкарб
средства профилактики ранней преходящей недееспособности	Биан никотонамид янтарная кислота
лечение	средства раннего (догоспитального) лечения лучевых поражений	церукал, диксафен атропин, метацин
средства госпитального лечения	гемодез, полиглюкин деринат гемосорбция, плазмаферез, антибиотики, гемостатические препараты

Профилактические препараты могут быть приняты до входа в очаг, в очаге и на первых этапах медицинской эвакуации (первой медицинской помощи, доврачебной, первой врачебной помощи). Средства лечения применяются при возникшем облучении на всех этапах медицинской эвакуации в зависимости от вида и объема радиационного поражения (начиная с первой медицинской помощи, когда можно принять противорвотные средства из индивидуальной аптечки, и заканчивая комплексным лечением на этапе квалифицированной и специализированной медицинской помощи в госпитале).

 

Радиопротекторы. Данные препараты обладают радиозащитным действием лишь при профилактическом применении, до входа в очаг. Эффект использования радиопротекторов развивается в первые минуты или часы после введения, сохраняется в течение 1-6 часов и проявляется, как правило, если предстоящее облучение кратковременное. Нецелесообразно применение радиопротекторов, если доза облучения составит менее 1 Гр. Механизмы радиозащитного действия радиопротекторов связаны с их способностью снижать поражающее действие радиации на биологические мембраны клеток и ДНК (путем инактивации свободных радикалов, торможения митозов клеток костного мозга, снижения содержания кислорода в клетках и ослабления выраженности оксидативного стресса).

В индивидуальной аптечке АИ-2 содержится радиопротектор цистамин. Его принимают в дозе 1,2 г (6 таблеток по 0,2 г), запивая водой, но не разжевывая, за 30-40 минут до воздействия ионизирующего излучения. В течение первых суток при новой угрозе облучения возможен повторный прием препарата в дозе 1,2 г через 4-6 часов после первого применения.

Индралин – радиопротектор экстренного действия, применяется по 0,45 г (3 таблетки по 0,15 г) за 10-15 мин до предполагаемого облучения. Продолжительность действия около 1 часа.

Нафтизин в качестве радиопротектора вводится в виде 0,1% раствора 1 мл внутримышечно за 3-5 мин до облучения.

Средства длительного поддержания повышенной радиорезистентности организма. Препараты этой группы применяются с целью ослабления воздействия радиации при длительном воздействии облучения низкой мощности. Механизм действия «радиопротекторов длительного действия» часто связан с изменением гормонального фона организма в сторону гиперэстрогенизма, который способствует продолжительное повышение общей резистентности организма к воздействию ионизирующих излучений.

Диэтилстильбестрол (ДЭС) назначается однократно в дозе 25 мг (1таб) за 2 суток до предполагаемого облучения.

Иммуномодуляторы также можно считать средствами длительного поддержания радиорезистентности (интерферон, продигиозан).

Защиту от сублетальных доз облучения могут обеспечивать адаптогены, корректоры тканевого метаболизма, витамины (рибоксин, элеутерококк, амитетравит), которые применяются в течение нескольких недель курсом.

Средства профилактики первичной реакции на облучение. Первичная реакция на облучение проявляется рвотой (диареей), повышением температуры, гипотонией. Для профилактики симптомов первичной реакции применяются нейролептики (противорвотные), частности этаперазин, метоклопрамид (церукал), а также комбинированные препараты на их основе (диметкарб). Этаперазин входит в состав индивидуальной аптечки и может быть применен в порядке само- и взаимопомощи. Для профилактики рвоты этаперазин принимают внутрь по 1-2 таблетки (4-8 мг) 1 или 2 раза в сутки, но не более 6 таблеток в сутки.

Средства профилактики ранней преходящей недееспособности. Синдром ранней преходящей недееспособности развивается в дозах облучения более 50 Гр, вызывающих церебральную форму ОЛБ. Целью его профилактики является необходимое временное сохранение бое- и трудоспособности, несмотря на облучение в потенциально смертельных дозах. Снижение проявлений «церебральных» повреждений ДНК достигается использованием ингибиторов АДФ-риболизирования и активаторов НАД+-независимых процессов тканевого дыхания в головном мозге (никотинамид, Биан, янтарная кислота).

Никотинамид применяется в качестве «церебрального радиопротектора» в дозе 500 мг (10 таблеток по 0,05 г), Биан 500 мг (1 табл.).

 Средства раннего (догоспитального) лечения лучевых поражений. Арсенал средств этой группы состоит из препаратов, купирующих симптомы первичной реакции (метоклопрамид, латран, диксафен – противорвотные, метацин, атропин – противодиарейные) и патогенетических средств (детоксикационных препаратов и методов - гемодез, полиглюкин, глюкоза, плазмаферез, гемосорбция; энтеросорбентов; адаптогенов и иммуномодуляторов – деринат).

Средства госпитального лечения лучевых поражений дополняют комплекс средств догоспитальной терапии средствами полного объема необходимой квалифицированной и специализированной помощи для лечения ОЛБ и ее осложнений. Это инфузионная детоксикационная терапия, средства экстракорпоральной детоксикации, гемостатические и антибактериальные средства, местные противоспалительные препараты, витамины и иммуномодуляторы, трансплантация костного мозга и т.д.).

42. Медицинская защита как элемент единой системы защиты от поражающих факторов ( при военных действиях и ЧС) . Классификация мероприятий медицинской защиты. Средства медицинской защиты : индивидуальные комплекты.

Медицинские мероприятия по защите населения представляют собой комплекс организационных, лечебно-профилактических, санитарно-гигиенических и противоэпидемических, направленных на предотвращение или ослабление поражающих воздействий чрезвычайных ситуаций на людей, оказание пострадавшим медицинской помощи, а также на обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия в районах ЧС и в местах размещения эвакуированного населения. Они являются составной частью медико-санитарного обеспечения населения и личного состава спасательных формирований в зоне чрезвычайной ситуации, планируются и осуществляются в зависимости от режима функционирования РСЧС с привлечением сил и средств министерств и ведомств, непосредственно решающих задачи защиты жизни и здоровья людей, а также специализированных функциональных подсистем РСЧС: экстренной медицинской помощи, санитарно-эпидемиологического надзора, путем создания и развертывания формирований и учреждений Всероссийской службы медицины катастроф. Организационно-методическое руководство и координацию деятельности органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации, органов местного самоуправления, предприятий, учреждений и организаций в данной области осуществляют специалисты соответствующих органов управления ГОЧС. На территориальном уровне эти задачи выполняют структурные подразделения медицинской защиты федеральных органов исполнительной власти, органов управления ГОЧС субъектов Российской Федерации. Объем и характер проводимых мероприятий зависит от конкретных условий обстановки, особенностей поражающих факторов источника и самой чрезвычайной ситуации. Они включают в себя применение соответствующих профилактических и лечебных средств: радиозащитных препаратов, снижающих степень лучевого поражения, антидотов (противоядий) от химически опасных веществ, противобактериальных средств, дегазирующих, дезактивирующих и дезинфицирующих растворов, перевязочных и обезболивающих средств. Медицинские средства индивидуальной защиты Химические, химиотерапевтические, биологические препараты и перевязочные средства, предназначенные для предотвращения или ослабления воздействия на человека поражающих факторов источников и самих чрезвычайных ситуаций и используемые либо самостоятельно, либо в порядке взаимопомощи включены в состав медицинских средств индивидуальной защиты. К табельным медицинским средствам индивидуальной защиты (МСИЗ) относятся:  - аптечка индивидуальная АИ-2; - индивидуальный противохимический пакет (ИПП- 8, ИПП-10, ИПП-11); - пакет перевязочный медицинский (ППМ); - профилактический антидот П-10М. Аптечка индивидуальная АИ-2 предназначена для предупреждения или снижения поражающего действия различных факторов источников и самих чрезвычайных ситуаций, а также для оказания первой медицинской помощи пораженным. Лекарственные средства, содержащиеся в аптечке, применяются при ранениях, ожогах, отравлениях ФОВ, радиационных поражениях и для предупреждения инфекционных болезней.  Входящие в состав аптечки средства размещаются в пластмассовом футляре. На внутренней стороне крышки футляра, на цветном вкладыше, приводится перечень и указывается назначение каждого препарата. Все лекарственные средства аптечки готовы к применению: одни в виде растворов для инъекций в шприц-тюбиках, другие в таблетках, помещенных в пеналы. Колпачки шприц-тюбиков и пеналы имеют разный цвет, что позволяет легко отличить препараты друг от друга. Различная форма пеналов дает возможность находить нужное лекарство на ощупь. Для каждого препарата в футляре аптечки имеется определенное место. Содержимое аптечки АИ-2 составляет следующие лекарственные средства: В гнезде 1 - шприц-тюбик с 2% раствором промедола. Это противоболевое средство, которое вводится внутримышечно при сильных болях, вызванных переломами костей, обширными ранами, размозжением тканей, ожогами. Промедол является наркотиком, в аптечку не вкладывается, а хранится отдельно. В гнезде 2 помещен тарен - антидот против фосфорорганических отравляющих веществ. В пенале красного цвета хранится 6 таблеток по 0,3 г. Принимают по 1 таблетке под язык. Повторный прием через 6 часов. В гнезде 3 находится препарат сульфадиметоксин - противобактериальное средство. Неокрашенный пенал содержит 15 таблеток по 0,2 г. Принимают при желудочно-кишечных расстройствах, возникших после облучения по 7 таблеток в первые сутки, во вторые и третьи сутки принимают по 4 таблетки на прием. В гнезде 4 находится препарат РС-1 (цистамин) - радиопротектор быстрого действия. Хранится в 2 пеналах розового цвета 12 таблеток по 0,2г. Принимают 6 таблеток за 60 мин до ожидаемого облучения. Радиозащитный эффект наступает через 40-60 минут и сохраняется в течение 4-6 часов. Повторный прием возможен через 6 часов в той же дозе. В гнезде 5 помещен тетрациклин - противобактериальное средство. Хранится в 2 бесцветных пеналах по 5 таблеток. Принимают тетрациклин в дозе 500 000 ед.(5 таблеток на прием при опасности заражения возбудителями инфекционных заболеваний, а также при ранениях и ожогах). Повторный прием через 6-8 ч. В гнезде 6 находится препарат РС- 2 (йодистый калий) - применяется для защиты щитовидной железы от радиоактивного йода. В пенале белого цвета находится 10 таблеток йодистого калия по 0,25г. Применяется за 30-40 мин до предполагаемого облучения или при нахождении на загрязненной радионуклидами территории, при опасности попадания радиоактивного йода в организм, в дозе по 1 таблетке ежедневно до исчезновения угрозы поступления в организм радиоактивных изотопов йода. В гнезде 7 находится препарат этаперазин - противорвотное средство. В пенале синего цвета содержится 5 таблеток препарата по 0,006 г. Принимают по 1 табл. при угрозе облучения или сразу после него, при появлении тошноты, в том числе в результате контузии или травмы. Действие продолжается 4-5 часов после приема. Все указанные средства даются: детям до 8 лет в дозировке в 4 раза меньше, а детям от 8 до 15 лет в 2 раза меньше указанной выше дозы. В целях повышения эффективности медицинской защиты населения планируется в состав аптечки индивидуальной АИ-2 вместо устаревших препаратов включить более современные медикаменты. Вместо тетрациклина - доксициклин, вместо этаперазина - препарат диметкарб. Индивидуальный противохимический пакет (ИПП) - предназначен для проведения частичной санитарной обработки при заражении ОВ и АХОВ с целью предотвращения их проникновения в организм через кожные покровы. ИПП-8 состоит из стеклянного флакона с навинчивающейся пробкой, заполненного полидегазирующей смесью, и четырех ватно-марлевых тампонов, вложенных в полиэтиленовый пакет. При попадании ОВ (АХОВ) на кожу необходимо немедленно вскрыть пакет, обильно смочить жидкостью из флакона и протереть им открытые участки тела и шлем-маску противогаза, затем протереть воротник, обшлага (манжеты) рукавов. Необходимо также обработать те участки одежды, где видны капли ОВ. ИПП-10 представляет собой алюминиевый баллон с насадкой, заполненный полидегазирующей профилактической защитной рецептурой на основе ланглика. Обработка кожных покровов производится за 30-40 минут до входа в очаг химического заражения или до химического нападения.. Жидкость дает защитный эффект на 12-24 часа за счет создания в толще кожи защитной пленки. При попадании ОВ (АХОВ) на кожу проводится повторная обработка ее открытых участков, но в более отдаленные сроки с учетом обстановки.  Пакет перевязочный медицинский (ППМ) применяется для наложения асептической повязки раненым, обожженным. Наложенная повязка обеспечивает полноценную защиту раны (ожоговой поверхности) от вторичного заражения микроорганизмами и остановку кровотечения. ППМ состоит из бинта и двух стерильных ватно-марлевых подушечек. Одна из подушечек закреплена на конце бинта, другая - подвижная. Благодаря этому при сквозных ранениях имеется возможность закрыть с помощью одного пакета входное и выходное раневые отверстия. Цветными нитками помечены поверхности подушечек, за которые можно браться руками при наложении повязки.  Антидот П-10М используется в качестве профилактического средства при угрозе отравления фосфорорганическими веществами. Применяется внутрь по 2 таблетки на прием, однократно. Защитный эффект наступает через 30 мин. Продолжительность действия 24 часа. Повторное применение препарата не ранее, чем через 48 часов. Выдача медицинских средств индивидуальной защиты из мобилизационного резерва производится по решению Правительства Российской Федерации, а из запасов объектов экономики - по решению руководителей объекта в установленном порядке. 43. Медицинские средства противорадиационной защиты. Препараты стабильного йода, применение. См. 41 вопрос

Йодная профилактика проводится только при выбросе или вероятности выброса радиоактивного йода. В других случаях она бесполезна.

Йодная профилактика

(выдержки из Приказа Минздрава РФ ОТ 24.01.2000 N 20 "О ВВЕДЕНИИ В ДЕЙСТВИЕ РУКОВОДСТВА ПО ОРГАНИЗАЦИИ САНИТАРНО-ГИГИЕНИЧЕСКИХ И ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ ПРИ КРУПНОМАСШТАБНЫХ РАДИАЦИОННЫХ АВАРИЯХ". Применение стабильного йода снижает или предотвращает поступление радиоактивного йода в щитовидную железу. Эффективность йодной профилактики максимальна при проведении ее в ближайшие часы после аварии. В оптимальных дозах стабильный йод вызывает блокаду накопления радиоактивного йода в щитовидной железе, обеспечивая ее защиту от переоблучения. Эффект йодной профилактики в зависимости от времени приема

Время приема препарата стабильного йода	Фактор защиты,%
За 6 часов до ингаляции радиоактивного йода	100
Во время ингаляции радиоактивного йода	90
Через 2 часа после разового поступления радиоактивного йода	10
Через 6 часов после разового поступления  радиоактивного йода	2

После разового поступления радиоактивного йода в организм его накопление в щитовидной железе достигает максимума за 1-2 суток, причем 50% от максимума достигается примерно за 6 часов. Поглощение йода щитовидной железой зависит от возраста. При одинаковом поступлении в организм радиоизотопа йода доза облучения щитовидной железы у детей выше, чем у взрослых. Количественная оценка этого превышения составляет: для новорожденных и детей в возрасте до 1 года - 8 раз,

для детей 10 лет - 3 раза,

для детей 15 лет - 1,5 раза.

В Российской Федерации рекомендован и применяется йодистый калий. Своевременный прием йодистого калия обеспечивает снижение дозы облучения щитовидной железы на 97-99% и в десятки раз - всего организма. Разработаны стабилизированные таблетки йодистого калия, дозы его применения: 0,125 г для взрослых и детей старше 2 лет. Срок хранения таблетки 4 года. Для расширения арсенала средств защиты щитовидной железы от радиоизотопов йода в дополнение к йодиду калия рекомендуются другие препараты йода: раствор Люголя и 5% настойка йода, оказывающих равное с йодистым калием защитное действие при поступлении внутрь радиойода. Указанные препараты доступны для населения, так как почти всегда имеются в домашних аптечках. Йодистый калий применяют в следующих дозах (в одном из предлагаемых вариантов): взрослым и детям от 2 лет и старше по 1 таблетке по 0,125 г,

детям до 2 лет - по 1 таблетке по 0,040 г на прием внутрь ежедневно;

беременным женщинам - по 1 таблетке по 0,125 г с одновременным приемом перхлората калия 0,75 г (3 таблетки по 0,25 г).

5% настойка йода применяется взрослым и подросткам старше 14 лет по 44 капли 1 раз в день или по 20-22 капли 2 раза в день после еды на 1/2 стакана молока или воды.

детям от 5 лет и старше 5% настойка йода применяется в 2 раза меньшем количестве, чем для взрослых, т.е. по 20-22 капли 1 раз в день или по 10-11 капель 2 раза в день на 1/2 стакана молока или воды.

детям до 5 лет настойку йода внутрь не назначают.

Комментарий: использование настоек не удобно, так как дозирование осложнено отсутствием у флаконов пипеток, и опасно, так как возможна передозировка. Для облегчения и увеличения точности дозирования можно использовать обычную глазную пипетку.

Настойка йода может применяться путем нанесения на кожу. Защитный эффект нанесения настойки йода на кожу сопоставим с ее приемом внутрь в тех же дозах. Настойка йода наносится тампоном в виде полос на предплечье, голени. Этот способ защиты особенно приемлем у детей младшего возраста (моложе 5 лет) поскольку перорально настойка йода у них не применяется. Комментарий: для доирования количества препарата, наносимого на кожу так же отмеривается пипеткой на тампон. Для исключения ожогов кожи целесообразно использовать не 5%-ную, а 2,5% настойку йода. Детям от 2-х до 5 лет настойку йода наносят из расчета 20-22 капли в день, детям до 2-х лет - в половинной дозе, т.е. 10-11 капель в день. Раствор Люголя применяется также как и 5 % настойка йода.

Рекомендованные разовые дозы йода по возрасту (калия йодид)

(таблица из статьи "О рекомендациях ВОЗ по йодной профилактике после ядерных катастроф" ГЕРАСИМОВ Г. А. Международный совет по контролю за йододефицитными заболеваниями (МСКЙДЗ) «Клиническая Тиреоидология». Т. 1. 2003 №4)

Возрастная группа	Количество йодида калия (KI), мг	Таблетка йода,100 мг
Взрослые и подростки (старше 12 лет)	130	1 табл.
Дети (3–12 лет)	65	1/2 табл.
Младенцы (от 1 месяца до 3 лет)	32	1/4 табл.
Новорожденные (от рождения до 1 месяца)	16	1/8 табл.