Вопрос 17. Пульмонотоксичность.Классификация веществ пульмонотоксического действия. Отек легких, патогенез, клиника, лечение.

Пульмонотоксичность - это свойство химических веществ, действуя на организм

немеханическим путем вызывать структурно-функциональные нарушения со стороны органов дыхания. Обладая огромной площадью поверхности, лёгкие находятся в состоянии постоянного воздействия ксенобиотиков, содержащихся во вдыхаемом воздухе. Пульмонотоксичность может проявляться как при местном, так и при резорбтивном действии токсикантов.

Основные пульмотоксиканты 1. Галогены (хлор, фтор). 2. Ангидриды кислот (оксиды азота, оксиды серы). 3. Аммиак. 4. Галогенпроизводные угольной кислоты (фосген, дифосген). 5. Галогенированные нитроалканы (хлорпикрин, тетрахлординитроэтан). 6. Галогенфториды (трехфтористый хлор). 7. Галогенсульфиды (пятифтористая сера). 8. Галогенпроизводные непредельных углеводородов (перфтризобутилен). 9. Изоцианаты (метилизоцианат).

Классификация пульмонотоксикантов (по быстроте действия) I. ТХВ быстрого действия: (хлор, фтор, аммиак, оксиды азота, хлорпикрин, метилизоцианат и др.) - быстрое (1-4 ч ) развитие воспалительных и некротических изменений в паренхиме легких. II. ТХВ медленного действия: (фосген, дифосген) – с момента воздействия до развития ТОЛ проходит 6-24 ч.

Классификация пульмонотоксикантов (по раздражающиму эффекту) Яды, у которых раздражающий эффект не выражен Яды с выраженным раздражающим действием Яды преимущественно удушающего действия Яды с удушающим и резорбтивным действием Фосген Дифосген Хлор Хлорид серы Серная кислота Соляная кислота

Отек легких-выход плазмы крови в стенку альвеол, а затем в просвет альвеолы и дыхательных путей.Отечная жидкость заполняет легкие

Выделяют три типа отёка лёгких:

- гемодинамический отек лёгких, в основе которого лежит повышение давления крови (выше 30 мм Hg) в малом круге кровообращения, при отсутствии повреждения альвеолярно-капиллярной мембраны;

- собственно токсический отек лёгких, развивающийся в результате первичного поражения альвеолярно-капиллярной мембраны, на фоне нормального в начальном периоде внутрилегочного давления крови (давление в левом предсердии ниже 12 мм Hg);

- отек легких смешанного типа, когда у пострадавших отмечается как нарушение свойств альвеолярно- капиллярного барьера, так и сократительных свойств миокарда и т.д.

1. Вещества, вызывающие гемодинамический отёк лёгких:

Этиленгликоль, цианиды оксид углерода, арсин, фосфин, таллий, кадмий, фосфор, ФОС и др.

2. Вещества, вызывающий собственно токсический отек легких:

Аммиак ,оксид кадмия ,хлор ,хлорпикрин ,тетрахлординитроэтан ,метилсульфат

кислород (при длительной ингаляции под повышенным давлением, озон) ,фосгег ,дифосген ,диоксид серы ,оксиды азоты ,пятифтористая сера ,паракват ,трехфтористый хлор и др.

3. Вещества, вызывающие отек смешанного типа:

Дихлорэтан ,трихлорэтилен

Собственно токсический отек легких связан с поражением токсикантами клеток, участвующих в формировании альвеолярно-капиллярной мембраны. При этом показано, что особенностью процесса является, прежде всего, усиление проницаемости легочных капилляров на фоне мало измененного гидростатического давления в малом круге кровообращения. Развивающееся состояние рассматривают как форму респираторного дистресс-синдрома взрослых (РДСВ).

Смерть наступает от острой сердечной недостаточности.

Степень поражения легких токсикантами отражается на общем состоянии пострадавшего (таблица).

Показатели состояния	легкое	умеренное	сильное	тяжелое
Изменение показателей при спирометрии	5-10%	10-20%	20-40%	>40%
рО2 в крови(ммНg)	Более 50	Около 50	Около 40	Менее 40
Продолжительность процесса	Восстановление в течение 30 минут	Восстановление в течение 6 часов	Восстановление в течение 24 часов	Восстановление в течение более 24 часов
Признаки поражения	Легкий кашель	Кашель, боль за грудиной, при глубоком вдохе, учащенное, поверхностное дыхание	Кашель,сильная боль за грудиной, при глубоком вдохе, учащенное, поверхностное дыхание, тошнота, головокружение	Сильный кашель, боль за грудиной при дыхании; нарушение ритма дыхания; нарушение ориентации; потря сознания (рО2 - менее 30 ммHg)
Ограничение активности	Отсутствует	Определяется у отдельных лиц	Определяется у значительной части лиц	Определяется у всех пострадавших

Осложнениями отека легких являются бактериальная пневмония, формирование легочного инфильтрата, тромбоэмболия магистральных сосудов.

Смертность при этом грозном патологическом состоянии составляет, как правило, 5 -10 %, причем в первые 3 суток погибает около 80 % от общего количества погибших.

Острое отравление паракватом сопровождается в ряде случаев, вслед за отеком (или без него),развитием внутриальвеолярного диффузного фиброза. Лёгочный фиброз формируется в течение нескольких недель после приёма per os токсических доз вещества. На начальном этапе отмечаетсяинфильтрация альвеол профибробластами, которые, созревая, закупоривают альвеолярные мешочки. При этом разрушаются стенки альвеол, образуются коллагеновые волокна. Возможен смертельный исход вследствие быстро развивающейся гипоксической гипоксии. Частым осложнением перенесенного

заболевания является эмфизема легких.

Симптомы и признаки. В ряде случаев можно выделить три стадии отека легкого: стадия раздражения слизистой верхних воздухоносных путей; стадия ложной ремиссии, продолжающаяся от 6—18 часов до 24—36 часов; стадия отека легких, которая возникает обычно внезапно, чаще при возобновлении физической активности. При отравлении органофосфорными соединениями, отек легких характеризуется клинически быстрым возникновением, за несколько минут и столь же быстрым исчезновением под влиянием атропинизации. Иногда отек легких носит затяжной характер развиваясь в течении 10 – 12 дней. Достаточно часто клинические проявления отека легких скудны и диагноз можно установить только при рентгенологическом исследовании. В типичных случаях клиническая картина отека легких не имеет каких – либо особенностей. Лечение. После прекращения воздействия токсина пострадавшему обеспечивается физический покой, по меньшей мере, в течение 48 часов. Это связано с тем, что даже малейшее физическое напряжение способно вызвать отек легких. Эвакуация желудочного содержимого. Больным, проглотившим вещества, которые выводятся через легкие и которые, благодаря поражению альвеолярно-капиллярной  мембраны, могут вызывать отек легких, надо немедленно произвести, в профилактических целях, опорожнение желудка путем рвоты или промывания желудка. Если имеется антидот к данному отравляющему веществу, то его немедленно надо ввести. Сразу же начинается оксигенотерапия. При поражении альвеолярно – капиллярных мембран вводятся кортикостероиды. Вначале 30 – 60 мг преднизолона в/в струйно, а далее 50 – 100 мг в/в капельно в 250 мл 5 % глюкозы в течение 2 – 3 часов. При необходимости можно повторить 3 – 4 раза в сутки. Далее переходят на пероральный прием кортикостероидов для предотвращения фиброза легких.   Для профилактики пневмонии назначается антибиотикотерапия. В случаях гемодинамического отека легких или отека легких со смешанным патогенезом необходимо назначать кардиотонические препараты ( сердечные гликозиды – строфантин, коргликон, дигоксин), диуретики (лазикс – 40 мг в/в, а далее при необходимости по 20 мг через 4 – 6 часов), венодилятаторы.

18) Токсикологическая характеристика хлора, аммиака, оксидов азота: свойства, механизм действия, патогенез и клинические проявления острого поражения. Характеристика очага поражения. Профилактика поражений. Оказание помощи в очаге и на этих медицинской эвакуации.

Пульмонотоксикант; Применен Германией в 1915 году;

Очаг нестойкий, смертельного, замедленного действия;

Основной источник в мирное время – пожары на складах хлорсодержащих материалов; Бесцветный газ с запахом прелого сена; Основной путь поступления – ингаляционно; Основной симптом при поражении легкой степени: легкое раздражение слизистой глаз и верхних дыхательных путей;

Легочная гипертензия при отравлении вызвана угнетением функции эндотелиоцитов по типу катехоламинов; Для купирования симптомов раздражения ВДП применяют фицилин (анестезия рецепторов дыхательных путей, снятие раздражения, предотвращение рефлекторной вазоконстрикции);

Пораженным необходимо снять противогаз, обеспечить покой и комфортные условия транспортировки;

Для уменьшения пенообразования при токсическом отеке используют 10% спиртовой раствор антифомсилана; Кровопускание возможно при токсическом отеке легких только в начале скрытого периода с превентивными целями; Промедол назначают для урежения и углубления дыхания в начальный период интоксикации; Для своевременной диагностики необходима рентгенография;

Скрытый период отравления может достигать 1-2 суток (в среднем 4-6 часов);

Токсикологическая характеристика оксидов азота. Пульмонотоксиканты + общеядовитое действие

Газы, входят в состав взрывчатых газов, образующихся при стрельбе, взрывах, запуске ракет и пр.

Высокотоксичны. Ингаляционное отравление.

Отравление оксидом: обратимая форма - метгемоглобинобразование, одышка, рвота, падение АД.

Отравление смесью оксида и диоксида: удушающее действие с развитием отека лекгих;

Отравление диоксидом: нитритный шок и химический ожог легких; 

Механизм токсического действия оксида азота:

- активация перикисного окисления липидов в биомембранах,

- образование при взаимодействии с водой азотной и азотистой кислот,

- окисление низкомолекулярных элементов антиоксидантной системы,

Механизм токсического действия диоксида азота:

- инициация перикисного окисления липидов в биомембранах клеток аэрогематического барьера,

- денатурирующей способности образующийся в водной среде организма азотной кислоты,

- поддерживание высокого уровня свободно-радикальных процессов в клетке,

- образование гидроксильного радикала при реакции с перекисью водорода, вызывающего неконтролируемое усиление пероксидации в клетке.

 Токсикологическая характеристика хлора, аммиака. ХЛОР - Пульмонотоксикант;

Очаг нестойкий, смертельный, быстрого действия (тонны хлора);

Угроза вызывается разрушением химических производств и водоочистных сооружений;

Для нейтрализации хлора применяют водный раствор гипосульфита натрия;

Раздражающее действие обусловлено высокой гидрофильностью;

Антидота к хлору нет; ПСО не проводят;

Преимущественно поражаются альвеолоциты; Скрытый период при тяжелом поражении: 1-2 часа;

Помимо алкилирующего и сильного прижигающего действия хлора эффект вызывается действием образованных в организме хлорноватистой (токсический отек легких) и соляной кислот;

Хлорноватистая кислота: вызывает образование хлораминов, блокируются SH- группы, взаимодействует с C=C связями с образованием пероксидов и инициацией свободно-радикального окисления в дальнейшем;

Основное повреждение – в месте аппликации, в больших дозах – смерть от ожога легких или ларингоспазма;

Клиника: токсический бронхит и бронхопневмония с бронхиолитом;

АММИАК

Пульмонотоксикант + нейротропный яд;

Сильный прижигающий эффект;

Ингаляционное поступление;

Бесцветный газ с резким запахом и щелочным вкусом. Легче воздуха, легко растворим в воде. Местное и резорбтивное действие.

Стадии отравления: запах – раздражение зева – раздражение глаз – поражение кожи: эритематозное, буллезное – химический ожог глаз.

Развитие токсического отека легких и общетоксических эффектов (влияние на ЦНС).

Клиника: мышечная слабость, нарушение координаций, возбуждение, бред. Смерть от острой сердечной недостаточности.

Нарушает обмен ГАМК и глицина, снижает способность клеток ГМ усваивать кислород.

Последствия тяжелой интоксикации: изменение личности, снижение интеллекта, потеря памяти, тремор, тики, нарушение равновесия, нистагм, снижение чувствительности, головокружение, гиперрефлексия.

Специфических антидотов нет. Симптоматическая терапия.

19) Токсикологическая характеристика ОВ удушающего действия: свойства, механизм действия, патогенез, клинические проявления острого поражения. Характеристика очага поражения. Профилактика поражений. Оказание помощи в очаге и на этапах медицинской эвакуации.

Данные вещества принадлежат в веществам так называемого удушающего действия. Фосген (дихлорангидрид угольной кислоты) — жидкость с температурой кипения 8,2 °С Пары имеют запах прелого сена, тяжелее воздуха, поэтому проникают во все углубления на местности. В воде фосген практически не растворяется, хорошо растворяется в органических растворителях, быстро разрушается щелочами. Дифосген (трихлорметиловый эфир хлоругольной кислоты) является жидкостью с температурой кипения 128 °С. Дифосген менее летуч, чем фосген: при температуре 20 °С максимальная концентрация паров 54 мг/л. Пары имеют запах фосгена, тяжелее воздуха почти в 7 раз. Дифосген плохо растворим в воде. Растворенная порция довольно быстро разлагается с выделением соляной кислоты и углекислого газа. Водоемы дифосген не заражает. Хорошо растворяется в органических растворителях, в других отравляющих веществах. Весьма неустойчив в щелочной среде. Даже водный раствор аммиака быстро нейтрализует это ОВ. Фосген и дифосген относятся к нестойким ОВ. Соединения, встречаемые в природе и на производстве: отравляющие вещества, применяемые в ходе военных действий. Клиническая картина Фосген и дифосген вызывают практически одинаковое поражение, поэтому в дальнейшем будем называть одно из этих веществ (фосген). В зависимости от концентрации паров ОВ, в атмосфере которых окажется личный состав, разовьются различные формы поражений. При воздействии чрезвычайных концентраций (равных десяткам и сотням миллиграммов в 1 л воздуха) несколько вдохов вызывают почти немедленную смерть, т.е. развивается молниеносная форма поражения фосгеном. При ингаляции паров фосгена в концентрациях, меньших или равных 0,36—0,5 мг/л или превышающих их в несколько раз, имеет место замедленное течение болезни, т.е. развивается замедленная форма поражения фосгеном. Молниеносная форма. Сразу после контакта у пораженного отмечается чувство жжения в носоглотке, полости носа, на конъюнктиве, появляются тошнота, слабость, разбитость. Отмечается сильный сухой кашель, резко урежается дыхание, кожа и доступные обозрению слизистые оболочки интенсивно синюшны. Больной теряет сознание, бледнеет, прекращается дыхание. Остановка дыхания может наступить после нескольких вдохов. За остановкой дыхания через 3—5 мин прекращается деятельность сердца. Замедленная форма. В зависимости от концентрации ОВ и длительности его воздействия может развиться тяжелое, средней тяжести и легкое поражения фосгеном. Для затяжной формы характерна периодичность явлений. Различают периоды нарастания патологических явлений, относительно стабильного состояния больного и выздоровления. В свою очередь в периоде нарастания патологических явлений четко выражены фазы рефлекторных явлений, мнимого благополучия и клинических проявлений отека легкого. Патогенез Вещества эти в кровь не всасываются, а, попадая с вдыхаемым воздухом в дыхательную трубку и легочную ткань, вызывают ряд рефлекторных патологических реакций. Первой из них является замедление ритма дыхания, а при воздействии сверхвысоких концентраций — остановка дыхания. Это происходит вследствие раздражения чувствительных окончаний нервов, иннервирующих слизистую оболочку рта и носа (тройничный нерв). Воздействуя на окончания чувствительных волокон блуждающего нерва, который иннервирует легочную ткань, фосген и дифосген вызывают возбуждение центра этого нерва и связанного с ним через ряд других нервных образований центра водно-солевого обмена, нарушая деятельность последнего. Изменение водного равновесия в крови является в свою очередь патологическим явлением, что рефлекторно включает механизмы, которые должны вывести избыток воды. Так как под действием гормонов и симпатической нервной системы почки резко уменьшают мочевыделение, то избыточная вода может покинуть кровеносное русло через другой орган выделения воды — легкое, в котором повышена проницаемость сосудов под непосредственным раздражающим действием фосгена и создаются условия застоя в малом круге кровообращения. Жидкость из крови, проникая в легкое, вызывает отек легкого. После того как кровь отдала через легкое воду, поступившую из тканей, она продолжает терять собственную жидкость, что приводит к сгущению крови, повышению ее вязкости, создает условия для образования тромбов, а также резко затрудняет работу сердца. Такая ситуация развивается в фазе клинических проявлений отека легкого. Отек соединительной ткани легкого (стромы) сдавливает проходящие в ней кровеносные сосуды, усугубляя тем самым расстройство кровообращения по малому кругу и затрудняя работу сердца. Отек альвеолярной ткани уменьшает дыхательную поверхность легкого, вследствие чего снижает газообмен и вместе с расстроенным кровообращением создает условия для формирования кислородной недостаточности организма. Это внешне проявляется одышкой и цианозом. Таким образом, механизм формирования токсического отека легкого при действии фосгена и дифосгена носит нервно-рефлекторный характер. Профилактика Своевременно надетый противогаз полностью исключает поражение веществами удушающего действия. Первая помощь. При нахождении пораженного на зараженной местности необходимо надеть противогаз и поместить между лицевой частью противогаза и щекой раздавленную ампулу с противодымной смесью. Эта смесь уменьшает явления раздражения слизистых оболочек и интенсивность кашля. В случае остановки дыхания производят искусственное дыхание, предварительно расстегнув воротник гимнастерки и сняв ремень. Доврачебная помощь. При остановке дыхания — искусственное дыхание, в/м вводят 1 мл цититона, ингаляция 1 мл противодымной смеси: на зараженной местности раздавленную ампулу помещают под противогазную маску; вне участка заражения пораженный дышит через смоченную противодымной смесью марлю. Энергичное лечение кислородом. Подкожно вводят 2—3 мл 20%-ного камфорного масла, 1 мл 10%-ного раствора кофеин-бензоат натрия. При раздражении глаз конъюнктивальный мешок промывают 2%-ным раствором питьевой соды. Пораженных укладывают на носилки, тепло укутывают, обкладывают грелками.

20) Вещества с преимущественно раздражающим действием: токсикологическая характеристика (свойства, механизм действия, патогенез и клинические проявления острого поражения). Профилактика поражений. Оказание помощи в очаге и на этапах медицинской эвакуации.

К этой группе ОВ относятся вещества с избирательным действием на окончания чувствительных нервов слизистых оболочек верхних дыхательных путей или конъюнктивы и роговицы.

В зависимости от избирательности поражения чувствительных нервных окончаний и проявления местных специфических реакций эти ОВ делятся на 2 группы: ОВ, раздражающие преимущественно слизистые оболочки носа и верхних дыхательных путей (раздражающие, чихательные или стерниты), и ОВ, раздражающие преимущественно слизистые глаз (слезоточивые или лакриматоры).

Отравляющие вещества раздражающего действия

Главным представителем раздражающих отравляющих веществ являются дифенилхлорарсин и адамсит, которые представляют собой твердые вещества с температурой кипения 333° и 195° соответственно. Они в своей структуре содержат мышьяк, вследстие чего их называют ядовитыми дымами. Невысокая концентрация ядовитых дымов (0,001-0,005 мг/л) вызывает раздражающее действие. В больших концентрациях (1,5-3,0 мг/л) эти ОВ могут вызвать тяжелое поражение с летальным исходом.

Механизм действия. Боевые арсины обладают раздражающим действием на чувствительные нервные окончания слизистых верхних дыхательных путей. В ответ на болевое раздражение возникают рефлексы, проявляющиеся в виде моторных и секреторных реакций с вовлечением в процесс бульбарных центров, вследствие чего наблюдаются изменения функции органов дыхания и сердечно-сосудистой системы. При всасывании ОВ через слизистую дыхательных путей возможно общетоксическое действие, обусловленное наличием мышьяка.

Клиническая картина характеризуется сильным раздражающим действием в первую очередь на верхние дыхательные пути; это раздражение наступает в первые минуты после контакта с ОВ. Скрытый период весьма непродолжителен. Субъективные ощущения, возникающие при действии этих ОВ, однотипны. Вначале появляется чувство щекотания, болезненности, жжения в носу; почти одновременно появляется жжение и в зеве. Затем присоединяются симптомы раздражения трахеи, проявляющиеся царапающими болями за грудиной и чувством стеснения в груди. К описанным жалобам присоединяются головные боли, зубная боль, боли в деснах и челюстях, в области ушей. Как правило, все это сопровождается обильным истечением из носа, сухим мучительным кашлем, чиханием, слюнотечением, тошнотой, рвотой, болями в животе, значительно реже - ощущением песка в глазах. Объективные данные оказываются неадекватными обилию жалоб. На слизистой носа, зева обнаруживаются признаки воспалительной реакции, заключающиеся в гиперемии слизистой, умеренной отечности языка и набухлости носовых раковин. При крайне сильном раздражении возможны рефлекторные нарушения дыхания, сердечной деятельности. Обычно отмечается урежение сердечных сокращений, повышение артериального давления и замедление дыхания, иногда - апноэ. Продолжительность симптомов поражения при воздействии боевых концентраций раздражающих ОВ относительно невелика (в пределах нескольких часов, редко - дней). Однако следует помнить, что тягостные ощущения, возникающие под их влиянием, нарастают в течение некоторого времени после удаления пораженного из отравленной атмосферы. При более продолжительном воздействии могут возникать симптомы общего отравления, которые аналогичны признакам люизитной резорбции. Среди клинических форм интоксикации ядовитыми дымами можно выделить наиболее типичные варианты поражения: с преобладанием раздражения дыхательных путей, с преобладанием нервно-психических симптомов, с преобладанием явлений дигестивного характера. Что касается действия на кожу, то поражения возникают лишь при больших концентрациях дымов. После короткого латентного периода пострадавшие отмечают зуд, жжение, чувство напряженности кожи. Кожа отечна и гиперемирована. Явления воспаления быстро разрешаются. К последствиям поражения раздражающими ОВ нужно отнести стойкую гиперемию слизистых носа, зева, гортани; в отдельных случаях возможен бронхит. В случаях воздействия высоких концентраций ОВ вероятны последствия, характерные для отравления соединениями мышьяка.

Первая помощь и лечение. Мероприятия первой помощи, исходя из механизма действия раздражающих ОВ, должны быть направлены на прекращение контакта с ОВ. Для этого нужно немедленно надеть противогаз. После выхода из зараженной зоны прополоскать рот, носоглотку водой или 2% раствором гидрокарбоната натрия. Для устранения рефлекторных нарушений следует прервать рефлекторную дугу, что проще сделать за счет выключения афферентного звена, прибегнув к анестезии слизистой (вдыхание противодымной смеси). Противодымная смесь состоит из летучих наркотиков, пары которых уменьшают чувствительность слизистых оболочек к раздражителям. Состав противодымной смеси: хлороформ - 40,0, спирт этиловый - 40,0, эфир серный - 20,0, нашатырный спирт - 5 капель. Противодымная смесь содержится в ампулах по 1 мл с марлевым колпачком. Вдыхание противодымной смеси облегчает болезненные субъективные ощущения. В зараженной атмосфере вскрытую ампулу закладывают под маску противогаза. Как правило, перечисленных мер первой помощи обычно бывает достаточно для купирования симптомов поражения раздражающими ОВ. Однако при более тяжелых формах интоксикации приходится прибегать и к симптоматическим средствам. Для успокоения приступов болезненного кашля назначается кодеин, при головных и невралгических болях - амидопирин, анальгин, при крайне резких признаках раздражения дыхательных путей - промедол и пантопон. В случаях тяжелых поражений, когда подозревается резорбтивное действие, показано применение унитиола и др. симптоматических средств в таком же плане, как и при лечении люизитных интоксикаций.

Этапное лечение. При организации медицинской помощи пораженным раздражающими ОВ следует помнить о некоторых особенностях действия данных отравляющих веществ:

подавляющее большинство пораженных может быть возвращено в строй в короткие сроки (в пределах 1-2 суток), т. е. такие пораженные не подлежат эвакуации за пределы войскового района;

главное внимание при оказании помощи пораженным должно быть обращено на самопомощь и взаимопомощь, а также на первую медицинскую помощь, чему и следует заблаговременно обучать весь личный состав.