Микра / Занятия / 17. Стафилококки

Тема занятия: Гноеродные кокки. Стафилококки. Стрептококки. Классификация. Биологические свойства. Роль в патологии. Лабораторная диагностика. Профилактика.

Учебная цель занятия: Познакомиться с биологическими свойствами стафилококков и стрептококков, патогенезом и клиникой вызываемых заболеваний, методами лабораторной диагностики, основами этиотропной терапии и профилактики стафилококковых и стрептококковых инфекций, с эпидемиологией заболеваний, вызываемых гноеродными кокками.

Задачи занятия: Познакомиться с факторами вирулентности стафилококков и стрептококков, условиями возникновения, патогенезом и клиникой заболеваний, вызываемых гноеродными кокками, особенностями иммунитета, методами лабораторной диагностики.

СТАФИЛОКОККИ

Широко распространены в природе. Почти всегда обнаруживаются на коже и слизистых оболочках здорового человека. Название происходит от греческих слов “Staphylоs” – гроздь и “coccos” – ягода, зерно. Относятся к семейству Staphylоcoccaceae. Морфология и биологические свойства. Имеют сферическую форму. В препаратах из бульонных культур располагается одиночно или попарно, лишь часть клеток образует скопления, напоминающие виноградные грозди. В мазках из патологического материала преобладают одиночные кокки и небольшие скопления бактерий, причем клетки могут иметь разную величину. Неподвижны, не образуют спор. Некоторые штаммы имеют микрокапсулу. Грамположительны. Факультативные анаэробы, быстрее и лучше растут в аэробных условиях. Неприхотливы, растут на простых питательных средах. Могут расти в присутствии 15% NаСl, 40% желчи, при 45°С. Элективной средой является желточно-солевой агар (ЖСА). Колонии круглые, слегка возвышающиеся над поверхностью среды, с ровными краями, диаметром 2 – 4 мм. Окрашены в белый или различные оттенки желтого цвета. На жидких средах вызывают равномерное помутнение, затем – рыхлый осадок. Обладают высокой биохимической активностью: ферментируют многие углеводы (в т.ч. лактозу и сахарозу) до кислоты. Разжижают желатин в виде воронки, образуют Н₂S, не продуцируют индол. Антигенная структура очень сложная. Имеются антигены полисахаридной и полипептидной природы (более 50), обладающие видовой и групповой специфичностью. Многие антигены являются сильными аллергенами. Выявлены перекрестно реагирующие антигены – общие с некоторыми антигенами эритроцитов, кожи, почек человека (с ними связаны аутоиммунные процессы). Антигенная структура стафилококков, также как и биохимическая активность, признак весьма изменчивый, поэтому в диагностике изучение этих свойств не используется. Стафилококки относятся к условно-патогенным микробам, но они обладают разнообразными факторами вирулентности. Благодаря этому, они могут вызывать более 100 различных заболеваний. К факторам патогенности стафилококков относятся:

• факторы адгезии – обладают сложным набором поверхностных белков – адгезинов, которые обеспечивают их прикрепление к различным биологическим субстратам.

•  микрокапсула – обнаруживается у 65 – 70% штаммов стафилококков, выделенных из организма человека, она препятствует фагоцитозу. Аналогичным действием обладают белок А, пептидогликан, тейхоевые кислоты.

• протеин  А – обнаруживается у Staphylococcusaureus, располагается поверхностно, ковалентно связан с пептидогликаном. Его молекулярная масса составляет 42 кD. Белок А термолабилен, не разрушается трипсином; уникальным его свойством является способность связываться с Fс-фрагментом IgG (IgG₁, IgG₂, IgG₄), в меньшей степени – с IgМ и IgА. Образовавшийся комплекс инактивирует комплемент, индуцирует реакции ГНТ, размножение Т- и В-лимфоцитов, подавляет фагоцитоз.

Угнетение фагоцитоза не только препятствует очищению организма от стафилококков, но и нарушает функцию процессинга и представления антигенов иммунокомпетентным клеткам, что ведет к снижению силы иммунного ответа.

• ферменты агрессии, продуцируемые вирулентными стафилококками:

• нейраминидаза – способствует адгезии кокков на клеточных мембранах;

• коагулаза (главный фактор патогенности) – переводит протромбин в тромбин, который вызывает свертывание фибриногена, в результате чего каждая клетка покрывается белковой пленкой, защищающей от фагоцитов;

• фибринолизин – растворяет сгустки фибрина, что способствует распространению возбудителя;

• гиалуронидаза – разрушает гиалуроновую кислоту соединительной ткани, что способствует распространению возбудителя;

• лецитовителлаза (лецитиназа) – разрушает лецитин, содержащийся в строме эритроцитов и мембранах других клеток, обладает антифагоцитарной активностью, свойствами аллергена, способствует увеличению интоксикации.

• липаза – также способствует разрушению ткани и усилению интоксикации;

• лизоцимподобный фермент – занимает особое место. Он лизирует  клетки микробов – представителей нормальной микрофлоры, облегчает выход из клетки ферментов агрессии и токсинов.

         Не менее обширную группу составляют экзотоксины стафилококков:

• мембраноповреждающие токсины α, β, γ и δ – каждый из этих токсинов разрушает эритроциты, лейкоциты, макрофаги, тромбоциты.

• α-токсин обнаруживается у стафилококков, выделенных от человека. Он лизирует эритроциты человека, кролика, барана. Взаимодействует с клеточной мембраной и вызывает локальный протеолиз. К его действию  чувствительны эндотелиоциты, лейкоциты, фибробласты, гепатоциты, тромбоциты и др. клетки. При введении лабораторным животным   вызывает кожные некротические реакции, а при внутривенном  введении кроликам – гибель животных через 3  - 5 мин. α-токсин, кроме этого, разрушает лизосомы клеток, обеспечивая выживание кокков внутри фагоцитов.

• β-токсин продуцируют стафилококки животного происхождения, он лизирует эритроциты человека и барана.

• γ-токсин – двухкомпонентный гемолизин с умеренной активностью в отношении эритроцитов человека. Гемолитическую активность на средах с кровью обычно не проявляет, т.к. серосодержащие полимеры, присутствующие в агаре, инактивируют один из компонентов гемолизина.

• δ-гемолизин лизирует эритроциты человека и многих видов животных. Летальное действие на кроликов при внутривенном введении оказывает  через 16 – 24– 48 часов. Часто α- и δ-токсины синтезируются одновременно.

• эксфолиатины А и В вызывают разрушение зернистого слоя эпидермиса и отслойку рогового слоя. Синтез токсина А (термостабильного) кодируется хромосомным геном, В (термолабильного) – плазмидным. Один и тот же штамм может синтезировать оба эксфолиатина одновременно. Эти токсины действуют как местно, так и системно, обусловливая развитие синдрома “ошпаренной кожи” (пузырчатка новорожденных).

• энтеротоксины А, В, С1, С2, С3, D, Е – термостабильные низкомолекулярные белки (м.м. от 26 до 34 кD). Выдерживают кипячение в течение 1 – 3 часов и даже кратковременное автоклавирование. Устойчивы к действию спирта, формалина, ферментов ЖКТ, хлора. Именно эти токсины ответственны за развитие пищевых отравлений. Наиболее часто регистрируют интоксикации, вызываемые энтеротоксинами А и D. Для взрослого человека патогенетически значимая доза стафилококкового токсина составляет 1 – 4 мкг.

Устойчивость. В окружающей среде стафилококки довольно устойчивы. Неделями и месяцами сохраняют жизнеспособность и вирулентность в пыли. Прямой солнечный свет вызывает их гибель в течение многих часов, а рассеянный действует очень слабо. Устойчивы к действию высокой температуры. При 70 - 80° погибают в течение 20 – 60 мин, при 150° - 10 мин.  Хорошо переносят низкие температуры. Быстро приобретают устойчивость к дезинфицирующим препаратам особенно госпитальные штаммы. Легко и быстро приобретают резистентность к антибиотикам и другим химиопрепаратам. Многие штаммы обладают полирезистентностью (устойчивы к 11 – 13 препаратам одновременно). Самый частый механизм возникновения лекарственной устойчивости у стафилококков – трансдукция (перенос R-фактора осуществляется с помощью умеренного фага). Установлена возможность передачи R-фактора от S. epidermidis  штаммам S.   аureus, поскольку эпидермальные стафилококки нередко обладают более выраженной резистентностью к химиотерапевтическим препаратам, чем золотистые.

Классификация. Род Staphylococcus включает около 30 видов, которые подразделяются на две группы – коагулазоположительные и коагулазоотрицательные. 14 видов являются симбионтами (паразитами) человека. У человека доминируют три вида - S. аureus, S. epidermidis, S. saprophyticus. Почти все медицинские проблемы связаны с золотистым стафилококком, наделенным многими атрибутами патогенности. Дифференцирование стафилококков на золотистые, эпидермальные и сапрофитические проводится на основании определения у них признаков патогенности. К виду S. аureus относятся кокки, колонии которых имеют золотистую или белую окраску, способные коагулировать цитратную плазму и ферментировать маннит в анаэробных условиях. S. epidermidis не продуцирует коагулазу. S. saprophyticus лишен признаков вирулентности. Патогенными для человека являются главным образом коагулазоположительные стафилококки (S. аureus, S. intermedius, S. hyicus), но многие коагулазоотрицательные также способны вызывать заболевания, особенно у новорожденных (конъюнктивит новорожденных, эндокардит, сепсис, заболевания мочевыводящих путей, острый гастроэнтерит и др.). Это могут быть S. epidermidis, S. saprophyticus, S. hominis, S. haemolyticus. На коже и слизистых оболочках человека обнаружено 14 видов стафилококков.

Заболевания, вызываемые у человека. Cтафилококки способны поражать практически любые ткани организма человека. Инфекции, вызываемые S. аureus, включают более 100 нозологических форм (45 локализаций патологического процесса). S. аureus  поражает кожу и подкожную клетчатку (типичное местное поражение – фурункул, карбункул, пиодермии, абсцессы, флегмоны). S. аureus  – основной возбудитель инфекций опорно-двигательного аппарата (остеомиелиты, артриты и др.). В частности, он вызывает 70 – 80% септических артритов у подростков, реже у взрослых, особенно страдающих ревматизмом или с протезированными суставами. Обычно процесс начинается с гнойного поражения кожи и мягких тканей, затем микроб гематогенным путем проникает в костную ткань. S. аureus может вызывать поражения органов дыхания: ангины, синуситы, пневмонии, абсцессы легких, гнойный плеврит и т.д. Внебольничные пневмонии, вызванные золотистым стафилококком, регистрируются достаточно редко, но в стационарах этот микроорганизм – второй по значимости возбудитель после синегнойной палочки. Стафилококковые пневмонии протекают тяжело и приводят к органическим поражениям  ткани легких (стафилококковые деструкции легких).

Стафилококковые бактериемии у госпитализированных больных развиваются при проникновении S. аureus через катетеры, из ран или очагов кожных поражений. Могут возникать метастатические поражения различных органов. Приблизительно у 10% больных с бактериемией может развиться эндокардит. В результате инфекций придаточных пазух носа, носоглотки, уха и сосцевидного отростка, а также бактериемии возбудитель может проникать в ЦНС и вызывать эпидуральные абсцессы и гнойные внутричерепные флебиты. Следствием эндокардита и бактериемии также считают поражения органов мочевыводящей системы (абсцессы, пиелонефриты и др.). Среди заболеваний, вызванных S. аureus, особое место занимают поражения, вызванные действием токсинов, - синдромы токсического шока, “ошпаренной кожи” и пищевые отравления.

Синдром токсического шока. Обусловлен штаммами стафилококка, синтезирующими токсин синдрома токсического шока и энтеротоксины В и С. Синдром может развиться после родов, либо как осложнение хирургического вмешательства (особенно на полости носа и придаточных пазухах носа). Клинически синдром проявляется высокой температурой (38° и выше), рвотой, диареей, скарлатиноподобной сыпью (чаще на ладонях и подошвах) с последующей десквамацией эпителия через 1 – 2 недели, а также снижением АД с развитием шока, часто приводящего к летальному исходу. Способностью продуцировать токсин синдрома токсического шока обладает более 50% штаммов золотистого стафилококка.

Синдром “ошпаренных младенцев” наблюдают у новорожденных, инфицированных штаммами, продуцирующими эксфолиативный токсин. Заболевание начинается бурно, появляются очаги эритемы на коже, через 2 – 3 суток на этих участках образуются большие пузыри (как при термических ожогах), после вскрытия которых можно наблюдать мокнущие эрозированные участки. Десквамация продолжается несколько дней и в течение двух недель пораженные участки заживают без рубца на фоне накопления в крови антитоксинов.

Синдром “ошпаренной кожи”– наблюдается у детей более старших возрастных групп и взрослых. Характеризуется появлением очагов эритемы и пузырей, тяжелой интоксикацией и отхождением субэпидермального слоя.

Пищевые отравления. Чаще бывают вызваны энтеротоксинами А и D. Пищевые интоксикации проявляются рвотой, болями в животе, водянистой диареей уже через 2 – 6 часов после употребления в пищу инфицированных продуктов. Обычно отравление связано с инфицированными кондитерскими изделиями с кремом, молочными продуктами, консервами в масле, мясными и овощными салатами и т.д. Устойчивость стафилококков к высоким концентрациям NаСl позволяет им долго сохраняться в различных пищевых концентратах. Патогенез поражений обусловлен способностью энтеротоксинов индуцировать избыточное образование ИЛ-2, что приводит к развитию симптомов интоксикации и возбуждению гладкой мускулатуры кишечника.

S. epidermidis наиболее часто колонизирует гладкую кожу и слизистые оболочки. Микроб характеризуется слабой вирулентностью, подавляющее число инфекций носит нозокомиальный характер, их чаще наблюдают у пациентов с пониженной резистентностью. Типичным для S. epidermidis считают поражения, обусловленные инфицированием различных устройств (протезов, катетеров, дренажей), либо гематогенным диссеминированием возбудителя после хирургических вмешательств. Достаточно часто стафилококк вызывает поражения мочевыводящей системы (особенно у лиц старше 50 лет с различными формами уропатологии в анамнезе) и суставные инфекции, обычно развивающиеся не позднее одного года после имплантации протеза (50% всех случаев).

S. saprophyticus колонизирует кожу гениталий, слизистую оболочку уретры. Наиболее часто микроб вызывает циститы, реже – пиелонефриты и эндокардиты.

Стафилококковые заболевания бывают разными по тяжести – от легких пиодермий и отдельных фурункулов до тяжелых (колит, пневмония, сепсис), по длительности – острые (до 2 недель) и тянущиеся годами (остеомиелит). Они могут быть первичными и вторичными (т.е. возникать как осложнение после перенесенной инфекции, например, тяжелейшие постгриппозные пневмонии). В последние десятилетия наблюдается рост заболеваемости стафилококковыми инфекциями. Этот рост происходит за счет внутрибольничных инфекций. На долю стафилококков приходится 52 – 54% всех гнойно-воспалительных процессов в родовспомогательных учреждениях, 82% - в хирургических стационарах. Сформировались госпитальные штаммы как золотистого, так и эпидермального стафилококка.

Иммунитет. Напряженность и длительность иммунитета против стафилококков изучены недостаточно, т.к. у них слишком разнообразна антигенная структура, перекрестного иммунитета нет. Стафилококковые инфекции склонны к рецидивам, вялому, хроническому  течению. Характерно развитие реакций гиперчувствительности.

Лабораторная диагностика. Основным методом диагностики является  бактериологический. Исследуемый материал засевают на ЖСА (или  молочно-солевой агар), кровяной агар, сахарный бульон. Для выделения чистой культуры отбирают колонии, вокруг которых  имеется радужный ореол, что свидетельствует об образовании лецитиназы.  У выделенных  культур изучают способность коагулировать цитратную плазму и ферментировать маннит в анаэробных условиях. Если эти признаки положительны, то стафилококк относят к виду S. аureus независимо от цвета  пигмента. С целью выявления источника инфекции проводят фаготипирование выделенных культур. Для этого применяют стандартный набор из 23 фагов, разделенных на четыре фагогруппы. Один штамм бактерий может лизироваться одним или несколькими фагами. Удается типировать с помощью фагов 60 – 80% выделенных культур.

Обязательно изучают чувствительность выделенных культур к антибиотикам. Серологические реакции не имеют диагностического значения. Лишь  для типовой идентификации энтеротоксинов используют реакцию преципитации в геле со специфическими антисыворотками.

Эпидемиология. Источником инфекции являются больные и носители. Основную эпидемиологическую опасность представляют носители. Большинство людей (около 60%) могут являться транзиторными носителями. Они освобождаются от стафилококка через несколько дней или недель. Если происходит повторное заражение, то обычно уже другим штаммом. Но встречаются и резидентные носители (около 20%), у которых один и тот же штамм выделяется многие месяцы и годы. В организме носителя стафилококки могут иметь различную локализацию, однако основным местом обитания S. аureus являются передние отделы полости носа. Вторая по значимости экологическая ниша для S. аureus– кожа, особенно участки с повышенной влажностью. Колонизация кожи создает условия для ее пиогенных инвазий – самой распространенной стафилококковой инфекции. Среди здоровых взрослых людей постоянных носителей практически нет. У взрослых носительство формируется на фоне снижения резистентности организма под влиянием профессиональных вредностей или других факторов. Наибольшая частота носительства обнаруживается среди  медицинского персонала. Пути передачи стафилококкковой инфекции:

1. воздушно-капельный;

2. воздушно-пылевой;

3. контактно-бытовой (предметно-бытовой);

4. алиментарный.

Входными воротами может служить любой травмированный участок кожи, любая слизистая оболочка. Подавляющее большинство стафилококковых инфекций носит эндогенный характер. Механизм инфицирования обычно связан с переносом возбудителя из участков колонизации на травмированную поверхность; существенную роль играют также тесные контакты с носителями и лицами, страдающими стафилококковыми поражениями.

Лечение. Применяют антибиотики и сульфаниламиды (после предварительного определения чувствительности), бактериофаг, лизоцим, донорский стафилококковый иммуноглобулин, стафилококковую плазму, аутовакцины. Эффективных средств санации носителей нет. С этой целью можно использовать фитонциды, лизоцим. Профилактика.

1. Строжайшее соблюдение санитарно-гигиенического и противоэпидемического режима.

2. Применение современных дезинфицирующих и антисептических веществ.

3. Борьба с бактерионосительством.

Эффективных средств специфической профилактики нет.

СТРЕПТОКОККИ

Стрептококки относятся к семейству Streptococcaceae (род Streptococcus). Стрептококки (от греч. streptos - цепочка и coccus – зерно) – грамположительные клетки сферической или овоидной формы. Неподвижны, не образуют спор. Многие штаммы образуют капсулы, которые особенно заметны в очень молодых культурах.  В мазках из агаровых культур располагаются попарно или короткими цепочками, в препаратах из бульонных культур – длинными цепочками и скоплениями. По типу дыхания относятся к факультативным анаэробам, имеются и облигатные анаэробы (пептострептококки). Температурный оптимум 37°С, оптимальная рН 7,2 – 7,6. На простых средах не растут. Для культивирования стрептококков к средам прибавляют кровь, сыворотку крови, асцитическую жидкость, глюкозу. На плотных средах образуют мелкие колонии (≈ 1 мм), дисковидные, полупрозрачные, сероватые или бесцветные. На жидких средах растут в виде придонно-пристеночного осадка. Наиболее прихотливы виды, патогенные для человека, - они нуждаются в факторах роста. На средах с кровью могут вызывать гемолиз эритроцитов. По характеру гемолиза делятся на три группы:

• β-гемолитические – колонии окружены зоной полного гемолиза;

• α-гемолитические (зеленящие) – вызывают частичный гемолиз и зеленоватое окрашивание, обусловленное превращением гемоглобина в метгемоглобин;

• γ-стрептококки – дают визуально не обнаруживаемый гемолиз. 

      Стрептококки ферментируют глюкозу, мальтозу, сахарозу и некоторые другие углеводы с образованием кислоты без газа, протеолитическими свойствами не обладают. Cтрептококки имеют сложное антигенное строение. В клеточной стенке стрептококков имеется групповой антиген полисахаридной природы (С), в зависимости от особенностей строения которого стрептококки разделены на 20 серологических групп, обозначаемых прописными латинскими буквами от А до V. Cуществуют стрептококки, не содержащие группового С-антигена и не принадлежащие поэтому ни к одной из 20 серологических групп. Такие стрептококки постоянно обитают в полости рта здоровых людей.

Кроме того, имеется белковый антиген М. Этот антиген обладает типовой специфичностью и по нему стрептококки группы А подразделяют на большое количество сероваров (около 100), их определение имеет диагностическое значение. М-белок проявляет свойства суперантигена, вызывая поликлональную активацию лимфоцитов. Подобные свойства играют существенную роль в нарушении толерантности к собственным тканевым антигенам и развитии иммунопатологических процессов. Стрептококки также имеют перекрестно реагирующие антигены. Антитела к этим антигенам взаимодействуют с различными элементами миокарда, скелетных мышц и ткани почки. Один из этих антигенов играет роль при возникновении аутоиммунных реакций у больных ревматизмом.

Основные факторы патогенности стрептококков. Все стрептококки – условно-патогенные микроорганизмы, однако они, как и стафилококки, обладают большим количеством факторов вирулентности. К ним относятся: 1. Белок М – главный фактор патогенности. М-белки стрептококков группы А представляют собой фибриллярные молекулы, которые образуют структуры, напоминающие пили или фимбрии грамотрицательных бактерий.  М-белок определяет адгезивные свойства, угнетает фагоцитоз, определяет антигенную тканевую специфичность и обладает свойствами суперантигена. Антитела к М-антигену  защищают от возникновения инфекции.

2. Капсула. Состоит из гиалуроновой кислоты, аналогичной той, которая входит в состав соединительной ткани, поэтому фагоциты не распознают стрептококки, имеющие капсулу, как чужеродные антигены.

3. Важным свойством инвазивных стрептококков является их способность фиксировать плазмин (плазминоген) на своей поверхности. Плазмин способствует продвижению бактерий в тканях.

4. Эритрогенный токсин – скарлатинозный токсин. Различают три серотипа (А, В, С). У больных скарлатиной он вызывает появление ярко-красной сыпи на коже и слизистых оболочках. Обладает пирогенным, аллергенным, иммуносупрессивным и митогенным действием, разрушает тромбоциты. Скарлатину могут вызывать только те штаммы, которые продуцируют эритрогенный токсин. Синтез эритрогенного токсина связан с лизогенией. Штаммы, не зараженные умеренным фагом, не продуцируют токсин. Эритрогенный токсин обладает антигенной активностью, вызывая образование антител, нейтрализующих токсин. У людей, имеющих антитоксины, сыпь не образуется, хотя они восприимчивы к другим формам стрептококковой инфекции.

5. β-гемолитические стрептококки группы А вырабатывают два гемолизина (стрептоли- зина).  Стрептолизин О – белок (мм 60000), обладающий гемолитической активностью в редуцированном состоянии, инактивируется при окислении. Антитела к стрептолизину О блокируют гемолиз. Титр антистрептолизина О (АSО) в сыворотке крови более 160 – 200 ЕД считают патологически высоким, что указывает на недавно перенесенную стрептококковую инфекцию. Стрептолизин S – вещество, обусловливающее образование зон гемолиза вокруг колоний на чашках с кровяным агаром. Является очень слабым антигеном.        Стрептолизины, помимо гемолитической активности, обладают цитотоксичеким, в том числе лейкотоксическим и кардиотоксическим действием.

6. Стрептокиназа – фермент, который превращает преактиватор в активатор, а он – плазминоген в плазмин. Плазмин гидролизует фибрин. Таким образом, стрептокиназа, активируя фибринолизин крови, повышает инвазивные свойства стрептококка. (Стрептокиназу вводят внутривенно при лечении легочных эмболий и тромбоза вен).

7. Гиалуронидаза – фактор инвазии, разрушает гиалуроновую кислоту соединительной ткани.

8. ДНК-аза (стрептодорназа – стрептококковая дезоксирибонуклеза) – вызывает гидролиз ДНК

9. Протеазы – разрушают различные белки; возможно, с ними связана тканевая токсичнсоть. Таким образом, все внеклеточные токсические субстанции и ферменты оказывают повреждающее действие на ткани и способствуют распространению возбудителя по организму.

Резистентность. Стрептококки погибают при нагревании до 56°С в течение 30 мин. Хорошо переносят  действие низких температур. Продолжительное время сохраняются на предметах, окружающих больного, в пыли, но уже через несколько часов после попадания во внешнюю среду теряют вирулентность. Чувствительны к обычно используемым дезинфицирующим веществам.

Чувствительность к антибактериальным препаратам. Стрептококки высоко чувствительны к пенициллину и с трудом приобретают резистентность к нему.   К другим антибиотикам резистентность формируется достаточно быстро. Столь же быстро и легко возникает устойчивость к сульфаниламидным препаратам. При лечении стрептококковых заболеваний сульфаниламидами может наблюдаться клинический эффект, но освобождения организма от стрептококков не происходит.

Роль стрептококков в патологии. Стрептококки являются обитателями слизистых оболочек верхних дыхательных путей, пищеварительного и мочеполового трактов. Поэтому вызываемые ими заболевания могут быть эндогенного и экзогенного характера. Проникнув через поврежденную кожу, стрептококки распространяются из местного очага через лимфатическую и кровеносную системы. Типичное патологическое повреждение, вызванное стрептококками, - флегмона – острое (иногда острейшее) диффузное воспаление рыхлой соединительной ткани с тенденцией к распространению контактным путем и/или по лимфатическим сосудам и межтканевым пространствам. В процесс (гнойное воспаление) вовлекаются лимфатические сосуды (лимфангиит) и лимфатические узлы (лимфаденит). Многие формы стрептококковой инфекции фактически представляют собой варианты флегмонозного воспаления. Так, ангину можно рассматривать как флегмону зева, рожу – как флегмону кожи и т.д. Str. рyogenesможет быть причиной тяжелой общей интоксикации, которая проявляется высокой температурой, головной болью, жаждой, снижением аппетита, возбуждением, тахикардией, аритмией, рвотой. Ее грозными проявлениями служат синдром токсического шока и его тонзиллярная форма – скарлатина. Для Str. Рyogene sхарактерны отсроченные осложнения – ревматизм и гломерулонефрит.

Ангина. Ангиной (лат. angere – сжимать, душить, давить) называется острое воспаление зева (фарингит/тонзиллит), которое равномерно захватывает все его части (дужки, мягкое небо, миндалины, среднюю часть глотки) или ограничивается одной из них, обычно небными миндалинами. Фарингит сопутствует многим вирусным (более 80% всех катаральных ангин) и бактериальным инфекциям, но пиогенная инвазия зева типична прежде всего для стрептококка. Более 90% септических (гнойных) ангин связано с Str. рyogenes. Именно ангина является самой распространенной стрептококковой инфекцией, с которой начинаются осложнения. Процесс может ограничиться катаральными проявлениями (это характерно для детей младшего возраста), но в типичных случаях стрептококковая ангина протекает как гнойное воспаление слизистой оболочки зева с яркой гиперемией, отеком, увеличением миндалин и общей интоксикацией. Из местных осложнений обычным является воспаление региональных лимфатических узлов (шейный лимфаденит). Возможно развитие отита, синуситов, более глубоких отделов респираторного тракта. Возможно возникновение бактериемии.

Скарлатина. Представляет собой разновидность пирогенной интоксикации, сопутствующей стрептококковой ангине.  Ее отличительный признак – яркая (англ. scarlet– алый) мелкоточечная сыпь, которая сливается в общую эритему и заканчивается шелушением. В остальном течение скарлатины не отличается от обычной ангины. Болеют преимущественно дети 5 – 10 лет. Скарлатина, подобно стрептококковой ангине, отличается высокой контагиозностью.

Инфекционный эндокардит. Стрептококки являются наиболее частыми возбудителями подострого бактериального эндокардита, при котором поражаются прежде всего измененные клапаны (врожденные аномалии, атеросклеротические или ревматические очаги). Поражения клапанов состоят из фибрина, тромбоцитов, клеток крови, бактерий. Эндокардит характеризуется лихорадкой, развитием анемии, слабостью, сердечными шумами, поражениями почек и т.п. Заболевание развивается постепенно; при отсутствии лечения обычно заканчивается летальным исходом. Стрептококки разных серологических групп нередко поражают мочевыводящие пути, могут вызывать нагноительные процессы в полости рта (пептострептококки) и других участках тела как самостоятельно, так и в ассоциации с другими анаэробами, особенно с бактероидами.

Осложнения стрептококковой инфекции. После острой инфекции, вызванной стрептококками группы А, наблюдается латентный период продолжительностью 1 – 4 недели, после которого у части больных развивается ревматизм или гломерулонефрит. Гломерулонефриту чаще предшествуют поражения кожи, ревматизму – инфекции дыхательных путей. При остром гломерулонефрите развитие заболевания обусловлено отложением иммунных комплексов на основной мембране клубочков. В моче появляются кровь и белок, развиваются отеки, повышается артериальное давление.

Наиболее серьезное осложнение – ревматизм, так как он приводит к поражению сердечной мышцы и клапанов. Обычно ревматизму предшествует ангина или другая инфекция стрептококковой этиологии. Заболевание характеризуется лихорадкой, полиартритом, воспалением миокарда, перикарда и эндокарда, что приводит к утолщению и деформации клапанов. В основе этих поражений лежат иммунопатологические процессы – аутоиммунные реакции (антитела к перекрестно реагирующим антигенам) и болезнь иммунных комплексов. Ревматизм обостряется после повторных стрептококковых инфекций. При этом нарастают поражения сердца, поэтому чрезвычайно важно защитить таких больных от повторных стрептококковых заболеваний путем профилактического приема пенициллина.

Иммунитет. Основную роль играют антитоксины и типоспецифические антитела к М-антигену. Антитоксический иммунитет после скарлатины носит прочный, длительный характер. Антибактериальный иммунитет также прочный и длительный, но его эффективность ограничивается типовой специфичностью М-антигена.

Лабораторная диагностика. Основной метод диагностики – бактериологический. Исследуемым материалом служат кровь, гной, слизь из зева, налет с миндалин, отделяемое ран. Решающим этапом исследования выделенной чистой культуры является определение ее серогруппы. Для этой цели используют  серологический метод – определяют групповой полисахарид с помощью реакции преципитации с соответствующими группоспецифическими сыворотками. Как вспомогательный метод диагностики ревматизма и для оценки активности ревматического процесса определяют титр антител к гиалуронидазе и стрептолизину О.

Эпидемиология. Большое количество стрептококков являются представителями нормальной микрофлоры. Они вызывают заболевания только при проникновении в необычные для себя участки тела, как правило, стерильные, или на фоне снижения резистентности организма. Источником экзогенной стрептококковой инфекции являются больные острыми стрептококковыми заболеваниями (ангина, скарлатина, пневмония), а также реконвалесценты. Основной способ заражения – воздушно-капельный. Реже имеет место контактно-бытовой путь и очень редко – алиментарный (молоко и другие пищевые продукты). Источником β-гемолитического стрептококка группы А всегда является человек – больной, в т.ч. с субклинической формой инфекции, либо бактерионоситель.

Профилактика. Специфическая профилактика не разработана. Неспецифические профилактические меры направлены главным образом на источник инфекции – выявление больных и носителей, их санация. При оперативных вмешательствах – строгое соблюдение правил асептики и антисептики.        

САМОСТОЯТЕЛЬНАЯ РАБОТА: 1. Выполнить тестовые задания, касающиеся характеристики стафилококков и стрептококков, и их роли в патологии. 2. Промикроскопировать демонстрационные препараты гноеродных кокков.

 КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ТЕМЕ ЗАНЯТИЯ: 1. Морфология и другие биологические свойства стафилококков. Классификация. 2. Факторы патогенности стафилококков. 3. Патогенез и клиника стафилококковых заболеваний. Иммунитет. 4. Лабораторная диагностика заболеваний, вызванных стафилококками. 5. Внутрибольничные инфекции стафилококковой этиологии. 6. Стрептококки. Характеристика. Классификация. 7. Факторы патогенности стрептококков. 8. Заболевания, вызванные стрептококками. Патогенез и клиника. Иммунитет. 9. Осложнения стрептококковых инфекций. Роль иммунопатологических процессов в их возникновении. 10. Лабораторная диагностика заболеваний, вызванных стрептококками. 11. Профилактика заболеваний, вызванных стафилококками и стрептококками.

ЛИТЕРАТУРА ДЛЯ ПОДГОТОВКИ К ЗАНЯТИЮ: Основная литература: 1. Медицинская микробиология, вирусология и иммунология. Под ред.А.А. Воробьева. М., 2004 2. Руководство к лабораторным занятиям по микробиологии. Под ред. Л.Б.Борисова. М., 1984.

Дополнительная литература: 1.Л.Б.Борисов. Медицинская микробиология, вирусология, иммунология. М., 2002. 2. О.К.Поздеев. Медицинская микробиология. М., ГЭОТАР-МЕД, 2001. 3. Медицинская микробиология. Справочник. Под ред. В.И.Покровского и О.К.Поздеева. М., ГЭОТАР-МЕД, 1998.