5. Ход занятия.
В ходе занятия отрабатываются практически навыки (см. п. 4) и обсуждаются контрольные вопросы согласно темы занятия.
1. Определение функциональных расстройств желчного пузыря и сфинктера Одди (дискинезий желчевыводящих путей). Классификация. Диагностические критерии.
Функциональные заболевания ЖКТ характеризуются как вариабельная комбинация хронических или рецидивирующих симптомов, не объясняемых структурными или биохимическими изменениями.
Согласно Римскому консенсусу 2006 года, вместо термина «дисфункция билиарного тракта», используются термины «функциональные расстройства желчного пузыря и сфинктера Одди».
ФРЖП и СФО – это несогласованное, несвоевременное, недостаточное или чрезмерное функционирование желчного пузыря и сфинктеров Одди, Мирицци и Люткенса-Мартынова.
Классификация функциональных расстройств желчного пузыря и сфинктера Одди (Рим, 2006 г.)
E. Функциональные расстройства желчного пузыря и сфинктера Одди (СО)
El. Функциональное расстройство желчного пузыря
E2. Функциональное билиарное расстройство СО
E3. Функциональное панкреатическое расстройство СО
С клинической точки зрения представляется удобной следующая классификация функциональных нарушений билиарного тракта:
По локализации:
- функциональные расстройства желчного пузыря;
- Функциональные расстройства сфинктера Одди.
По этиологии:
- первичные;
- вторичные.
По функциональному состоянию:
- гиперфункция;
- гипофункция.
Если ФРЖП и СФО характеризуются повышенным тонусом желчного пузыря и сфинктеров, то они называются гиперкинетическими гипертоническими (гиперфункцией). В случае снижения тонуса желчного пузыря и сфинктеров ЖВП диагностируют гипокинетическую гипотоническую дисфункцию (гипофункцию). Могут быть и смешанные варианты ФРЖП и СФО.
2. Этиология и патогенез фржп и сфо
Фукциональные расстройства билиарного тракта в зависимости от причины, их вызвавшей, разделяют на первичные и вторичные.
Первичные ФРЖП и СФО протекают самостоятельно, при этом снижение сократительной функции желчного пузыря и сфинктера Одди может быть связано как с уменьшением мышечной массы, так и со снижением чувствительности рецепторного аппарата к нейрогуморальной стимуляции.
Ведущая роль в возникновении этого вида функциональных расстройств билиарного тракта принадлежит психоэмоциальным факторам. Функциональные расстройства желчного пузыря и сфинктера Одди могут быть проявлением общего невроза. Морфологические изменения в структуре билиарной системы при первичных функциональных билиарных расстройствах не выявляются.
Значительно чаще встречаются вторичные функциональные билиарные расстройства. Они являются сопутствующим признаком других заболеваний органов пищеварения: поджелудочной железы, желудка и двенадцатиперстной кишки, кишечника, гепатита и цирроза печени.
После холецистэктомии в 70–80% наблюдаются различные моторные нарушения билиарного тракта. Для большинства больных, перенесших холецистэктомию, характерна недостаточность сфинктера Одди с непрерывным истечением желчи в просвет двенадцатиперстной кишки, реже отмечается его спазм.
После ваготомии в первые 6 месяцев отмечается выраженная гипотония желчных путей, желчного пузыря и сфинктера Одди.
Резекция желудка с выключением из акта пищеварения части желудка и двенадцатиперстной кишки вызывает секреторные и моторно-эвакуаторные нарушения вследствие снижения продукции гормонов, в том числе ХЦК-ПЗ, мотилина.
Вторичные функциональные расстройства билиарного тракта могут наблюдаться при гормональных расстройствах.
К развитию ФРЖП и СФО так же ведут:
ожирение;
малоподвижный образ жизни;
нарушение режима питания (редкие приемы пищи, злоупотребление жирной и жареной пищей, отсутствие в пище растительной клетчатки, которая способствует опорожнению желчного пузыря);
беременность и дизовариальные нарушения;
рефлекторные влияния со стороны пораженных органов брюшной полости;
врожденные аномалии развития желчного пузыря и желчевыводящих путей;
наследственная предрасположенность.
Клиника и диагностика ФРЖП и СФО.
Клиническая картина функциональных расстройств желчного пузыря и сфинктера Одди чаще всего однотипна и складывается из болевого синдрома и синдрома билиарной диспепсии. Однако симптоматика функционального расстройства сфинктера Одди может иметь свои особенности, о чем будет сказано ниже.
Болевой синдром.
При гиперкинетическом гипертоническом варианте функциональных расстройств билиарного тракта боли интенсивные, схваткообразные, кратковременные, внезапно возникающие и прекращающиеся. Эти боли являются проявлением печеночной (желчной) колики и возникают вследствие повышения давления в желчевыводящих путях, обусловленного спазмом желчного пузыря и сфинктера Одди.
Боль возникает после обильной еды, употребления жирной, жареной, острой пищи, газированных напитков, алкоголя, а также после психоэмоционального стресса и интенсивных физических нагрузок.
Боль локализуется в правом подреберье, редко распространяется на всю эпигастральную область.
Боль иррадиирует в правое плечо, правую лопатку, иногда в правую ключицу, правую половину шеи и затылочную область.
Боль купируется приемом спазмолитиков и холинолитиков, приложением тепла на правую подреберную область, седативными средствами.
Длительность боли – 30 минут, реже – более.
Приступ болей иногда может сопровождаться чувством озноба, мышечной дрожью, возбуждением, тошнотой.
При гипокинетическом гипотоническом варианте функциональных расстройств билиарного тракта, больные жалуются на длительные, порой постоянные, малой интенсивности ноющие боли в правом подреберье, а часто – лишь на тяжесть или легкое жжение в правой подреберной области (своего рода – билиарный дискомфорт).
Иррадиация для этих болей не характерна или она такая же, как и при гипертонической гиперкинетической дисфункции. Аналогичны для болей при обоих видах функциональных расстройств билиарного тракта и причины их возникновения.
Применение тепла, спазмолитиков и холинолитиков для купирования боли при гипокинетическом варианте функционального расстройства не эффективны.
По механизму возникновения эти боли дистензионные, обусловлены перерастяжением желчью стенки желчного пузыря. В связи с этим боли могут усиливаться при тряской езде, резких движениях, ходьбе.
Синдром билиарной диспепсии.
Синдром диспепсии является частым проявлением функциональных расстройств билиарного тракта.
У 30-50% больных возникает рвота. Она провоцируется приемом жирной, жареной, острой пищи, алкоголя, погрешностями в диете, стрессом. В рвотных массах часто можно обнаружить примеси желчи.
При гипотоническом функциональном расстройстве после рвоты уменьшаются болевой синдром и чувство тяжести в правом подреберье (т.е. рвота приносит больному облегчение). При гипертоническом гиперкинетическом типе функциональных расстройств болевые ощущения во время рвоты или сразу же после нее усиливаются.
Достаточно часто больных с функциональным расстройством билиарного тракта при обострении заболевания и после погрешностей в диете беспокоит тошнота, ощущение горечи во рту, отрыжка горьким, снижение аппетита (или боязнь приема пищи – ситофобия).
Синдромы холестаза и рецидивирующего панкреатита.
Для больных с гипертонусом (спазмом) сфинктера Одди характерны синдромы холестаза и рецидивирующего панкреатита. Они могут возникать одновременно или обособленно. Это объясняется особенностями строения и функционирования сфинктера Одди. Последний состоит из сфинктера общего желчного протока, сфинктера панкреатического протока и общего сфинктера ампулы (сфинктер Вестфаля).
При изолированном спазме сфинктера общего желчного протока может развиться синдром холестаза (функциональное билиарное расстройство сфинктера Одди). При изолированном спазме сфинктера панкреатического протока может возникать синдром рецидивирующего панкреатита (функциональное панкреатическое расстройство сфинктера Одди. При спазме сфинктера Вестфаля могут выявляться оба синдрома одновременно.
Развитию синдрома холестаза у больных предшествуют одна или несколько типичных печеночных колик. Потом появляется кожный зуд, который усиливается в тепле и ночью, легкая желтушность кожи, склер, слизистых оболочек рта, отделяется темно-коричневая моча, обесцвечивается кал. Эти симптомы длятся 1-2 дня и исчезают, обычно, без лечения.
Синдром холестаза обусловлен нарушением оттока желчи и повышением давления в желчных протоках с последующей диффузией желчи в кровь. Зуд обусловлен раздражением желчными кислотами нервных окончаний, желтуха – повышением уровня связанного билирубина в крови, потемнение мочи – фильтрацией почками прямого билирубина.
Панкреатический тип функционального расстройства сфинктера Одди (рецидивирующий панкреатит) проявляется типичной для панкреатита болью в эпигастрии, которая может носить опоясывающий характер, иррадиировать в левое подреберье, спину. Объективная симптоматика этого типа дисфункции соответствует симптоматике обострения хронического панкреатита.
Общий осмотр
Состояние больных, обычно, удовлетворительное. Сознание не нарушено. Положение больного чаще всего активное, при интенсивном болевом синдроме может быть вынужденным:
лежа на правом боку с поджатыми к животу ногами, согнутыми в коленных суставах;
при колике больной может метаться в постели, пытаясь найти удобное положение тела, облегчающее боли (вынужденная перемена положения тела).
Кожные покровы чаще всего обычной окраски, в редких случаях (при синдроме холестаза) – иктеричны или выявляется иктеричность склер.
Осмотр области живота
Можно выявить гиперпигментацию кожи в правой подреберной области – результат частого применения грелок. Это характерно для больных с гиперфункцией желчного пузыря и сфинктера Одди. При интенсивном болевом синдроме можно обнаружить снижение участия правой половины живота в акте дыхания.
Пальпация и перкуссия живота
При поверхностной пальпации живота в фазе обострения гиперфункции желчевыводящих путей можно выявить резистентность передней брюшной стенки в правом подреберье, особенно в точке Маккензи (пересечение наружного края прямой мышцы живота с правой реберной дугой), в месте проекции желчного пузыря на переднюю брюшную стенку.
Кроме того, при пальпации и перкуссии живота можно выявить ряд симптомов, эти симптомы по предложению Я. С. Циммермана (1992 г.) подразделяются на три группы. (смотри методическую разработку с предыдущего занятия)
При глубокой пальпации живота у больных с функциональными расстройствами билиарного тракта желчный пузырь обычно пропальпировать не удается. Пальпации доступен только желчный пузырь с резко уплотненными стенками, а так же при его значительном увеличении (симптом Курвуазье).
Лабораторная и инструментальная диагностика (смотри в.№8).