Лаймская болезнь

Лаймская болезнь у детей пока изучена недостаточно. В литературе есть только единичные сообщения, касающиеся лайм-артритов. Впервые это заболевание описано в 70-х годах в городе Лайм (США), когда у детей была зарегистрирована большая вспышка артритов, которые проявлялись короткими рецидивирующими атаками асимметричного припухания и болезненности в нескольких крупных суставах (преимущественно коленных). Как правило, это сочеталось с признаками полисистемного заболевания, проявляющегося поражением кожи (в виде кольцевидной мигрирующей эритемы и хронического атрофического акродерматита), неврологическими нарушениями (менингит, энцефалит, краниальные невриты, радикулоневриты, миелит) и поражением со стороны сердечно-сосудистой системы (диффузный кардит, поражение проводящей системы сердца, перикардит).

Возбудителями лаймской болезни признаны боррелии. Переносчики возбудителя - клещи, которые могут обитать практически во всех географических зонах, хотя существуют эндемические очаги с преобладанием определенной фенотипической группы боррелий. Считается, что лайм-артриты у детей развиваются чаще, чем у взрослых, страдающих лаймской болезнью. При проведении дифференциальной диагностики с ЮРА важно знать приоритетные для лайм-артрита признаки. В раннем периоде наблюдаются артралгии, что является частью общевоспалительного процесса (повышение температуры тела, ознобы, эритема, головные боли, потливость и т.д.). Спустя несколько дней (недель) развивается короткая атака интермиттирующего моно- и олигоартрита крупных суставов, чаще коленных. Обычно артрит имеет доброкачественное течение, характеризующееся постепенным удлинением интервалов между атаками и укорочением продолжительности атак с последующим выздоровлением (на фоне терапии основного заболевания). Описаны случаи формирования хронического эрозивного синовита, что затрудняет проведение дифференциальной диагностики с ЮРА.

Диагноз лаймской болезни ставится на основании анамнеза (укус клеща), клинических проявлений, характерных для данного заболевания, и результатов исследования доступных сред (кровь, синовиальная и спинномозговая жидкость) на антитела к боррелиям.

Лечение

Лечение детей с ЮРА предусматривает следующие важнейшие цели:

• подавить и стабилизировать имеющийся воспалительный процесс у ребенка;

• свести до минимума вероятность его обострения и прогрессирования;

• организовать максимально эффективную реабилитацию имеющихся функциональных нарушений суставов, развившихся у ребенка за период болезни.

В общем комплексе терапии детей с ЮРА важную роль должны играть оптимальный для ребенка режим дня, полноценное сбалансированное питание с достаточным количеством белков, жиров, минералов, витаминов, спокойная психоэмоциональная атмосфера в семье больного. Однако следует обсудить еще один очень важный вопрос, касающийся лечения больных этой группы.

Основным методом лечения детей с ЮРА остается фармакотерапевтический. В качестве базисной терапии (подавляющей и поддерживающей) используются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), глюкокортикостероиды (ГКС), цитостатические иммунодепрессанты и аминохинолиновые препараты. Выбор лекарственных средств для подавления активности процесса зависит от клинического варианта ЮРА.

Детям с системными вариантами течения болезни (субсепсис Висслера-Фанкони) назначают ГКС, обычно преднизолон в дозе от 1 до 1,5 мг/кг массы в сутки. Доза зависит от клинической картины, общего состояния, возраста ребенка. Длительность лечения преднизолоном - 2-3 недели с последующим постепенным уменьшением дозы до поддерживающей. При лечении преднизолоном необходимы коррекция уровня калия, контроль за показателями свертывающей системы крови, диурезом, артериальным давлением. В случае отсутствия какого-либо эффекта от вышеуказанной дозы в течение 7-10 дней следует провести курс пульс-терапии метилпреднизолоном или дексазоном (доза в перерасчете на преднизолон) по общепринятой методике: 1000 мг метилпреднизолона в сутки внутривенно капельно в 150 мл изотонического раствора натрия хлорида с добавлением 5000 ЕД гепарина (в течение 3 суток).

После купирования острого процесса ребенку надо продолжить поддерживающую терапию преднизолоном (5-7,5 мг/сут). В случае присоединения суставного синдрома назначают НПВП в комбинации с аминохинолиновым препаратом (делагил, резохин и др.), если у ребенка нет поражений глаз.

Длительность поддерживающей терапии преднизолоном индивидуальна (от 6 месяцев до 2 лет), она зависит от возраста ребенка, активности процесса, наличия признаков трансформации в аллергосептический вариант ЮРА (болезнь Стилла), с наличием признаков вялотекущего "ревматоидного васкулита".

При лечении детей с преимущественно суставными вариантами ЮРА в качестве базисной терапии можно использовать внутрисуставное введение гормональных препаратов (кеналог, дипроспан), НПВП. Из НПВП лучше использовать те, которые обладают пролонгированным действием, дают меньше побочных эффектов и оказывают селективное влияние на циклооксигеназу-2 (ЦОГ-2), ингибируя ее.

Сейчас в практической медицине используются около 5 лекарственных форм из группы НПВП, но в лечении детей с ЮРА предпочтение отдают только некоторым из них: диклофенак-натрию, ациклофенаку, ибупрофену, напроксену, индометацину и пироксикаму, а в последнее время появились сообщения об эффективности также перклюзона, кетопрофена, сулкидака и толектина. Созданы препараты, которые способны селективно ингибировать ЦОГ-2, что снижает выработку провоспалительных простагландинов, не уменьшая при этом количество простагландинов, необходимых для физиологических целей организма. К таким препаратам относятся мелоксикам (мовалис) и теноксикам.

После назначения НПВП клинический эффект у детей с преимущественно суставной формой ЮРА наступает достаточно быстро, обычно к концу первой недели, но стойким становится только при продолжительном лечении (2-3 года). Иногда приходится индивидуально подбирать НПВП, учитывая длительность болезни, возраст ребенка, характер течения ЮРА и побочные действия препаратов этой группы. Нередко НПВП назначаются в свечах, а таблетированные формы требуют параллельного приема антацидов, обволакивающих средств. Обычно на фоне лечения НПВП ребенку назначается курс внутрисуставного введения гормонов (кеналог, лучше дипроспан - это комбинированная форма быстро- и медленно действующего бетаметазона). При обострении суставного процесса 2-3 инъекции с интервалом 1 в месяц обычно дают хороший противовоспалительный эффект.

Достаточно давно и в ряде случаев весьма эффективно в качестве базисного препарата из группы цитостатических депрессантов используется метотрексат в дозе 5-7,5-10 мг 1 раз в неделю в течение 2-3 лет. Часто назначают длительные курсы лечения (1-1,5 г) салазопрепаратами. Эта группа лекарственных средств (салазин, сульфасалазин, салазапиридазин) обладает хорошим противовоспалительным и умеренным иммуномодулирующим действием. Предполагается, что влияние на иммунную систему заключается в способности этих препаратов повышать активность Т-клеток.

Детям, страдающим преимущественно суставной формой ЮРА, серопозитивным субтипом, в качестве базисного средства целесообразно назначать препараты золота (ауранофин). Они обладают иммунодепрессивным эффектом и уменьшают выработку иммуноглобулинов, а значит, способны снижать уровень ЦИК. Обычно ауранофин назначают в дозе 2-3 мг/кг в сутки, вводят внутримышечно. Курс лечения - 6-8 недель.

При отсутствии эффекта от вышеперечисленной терапии ребенку в качестве препаратов выбора назначаются иммунодепрессанты - азатиоприн, циклофосфамид в дозе 2-3 мг/кг в сутки. Курс лечения - 5-6 недель, затем в половинной дозе еще 3-6-9 месяцев. Эта группа препаратов назначается детям с быстропрогрессирующим течением ЮРА, если нет эффекта от глюкокортикоидной терапии.

В последние годы установлено модифицирующее влияние циклоспорина А на течение ЮРА у детей. Циклоспорин А (сандиммун или сандимуннеорал) в дозе 3,5 - 4,5 мг/кг массы тела в сутки обладает высоким иммуносупрессивным действием.

Многолетний опыт лечения детей с ЮРА показывает, что эффекта максимальной иммунодепрессии следует добиваться на самых ранних стадиях болезни, так как прогрессирование, пусть даже медленное, рано или поздно приводит к необратимым процессам в организме ребенка и через 3-4 года эти дети становятся инвалидами.

В случаях быстропрогрессирующего течения ЮРА можно использовать рекомендуемую американскими ревматологами так называемую схему "опускающегося моста", что, по сути, является своеобразным протоколом лечения. Терапию начинают с 10 мг преднизолона в сутки в течение 1 месяца. Отсутствие эффекта через 1 месяц свидетельствует о наличии у ребенка "персистирующего синовита" и о высокой вероятности быстропрогрессирующего течения ЮРА с ранней деструкцией в суставах. В такой ситуации к 10 мг преднизолона добавляют метотрексат - 10 мг 1 раз в неделю, ауранофин - 3 мг 2 раза в сутки и сульфасалазин - 1 г в сутки. При непереносимости сульфасалазина, а это бывает часто, его можно заменить хинолиновым препаратом (делагил, резохин и др. в дозе 1/2 - 1 табл. на ночь). В дальнейшем преднизолон отменяют через 3 месяца, метотрексат - через 6 месяцев, ауранофин - через 9 месяцев, сульфасалазин (или хинолиновый препарат) - через 1 год.

При отсутствии эффекта через 3-4 месяца (после лечения по описанной схеме) подключают циклоспорин А (3-3,5 мг/кг в сутки) или азатиоприн (имуран) в дозе 100 мг/сут. Такое лечение при быстропрогрессирующих формах ЮРА обычно дает стойкий иммуносупрессивный эффект.

Из других методов терапии местно используются аппликации с раствором димексида (15-25%) на суставы; мази, гели, в состав которых входят НПВП; озокерит, парафин, электрофорез с лидазой. Важное значение придается массажу, ЛФК. Особое внимание следует уделять лечению остеопороза - серьезного осложнения ЮРА.

В последние годы в педиатрии получила распространение энзимотерапия. Хорошо зарекомендовали себя вобензим, флогензим, мулсал. Они успешно используются в ревматологической практике, а у детей с ЮРА подключаются к лечебной схеме после подавления активности процесса в дозе 1-3 драже в сутки (в зависимости от возраста) в течение 6-8 месяцев. Эти препараты стимулируют иммунную систему, снижают активность системы комплемента, активируют моноциты - макрофаги, улучшают реологические свойства крови и микроциркуляцию, оказывают противовоспалительное действие и уменьшают отеки.