Министерство здравоохранения республики беларусь
ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ
КАФЕДРА ПЕДИАТРИИ
ЮВЕНИЛЬНЫЙ РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ
Методические рекомендации
Для студентов 4-6 курсов лечебного факультета,
врачей-стажеров, ординаторов детских стационаров,
участковых врачей-педиатров
Гомель, 2003г.
В настоящих методических рекомендациях изложены современные представления об этиопатогенезе, клинической картине, диагностике, лечении ювенильного ревматоидного артрита у детей. Представлены классификация, клинические проявления, варианты лечения и схема диспансерного наблюдения за детьми с ювенильным ревматоидным артритом.
Методические рекомендации составлены сотрудниками кафедры педиатрии: доцентом кафедры, к.м.н. Ивкиной С.С., доцентом кафедры, доцентом, к.м.н. Зарянкиной А.И., клиническими ординаторами кафедры педиатрии Целехович О.П., Вороничевой М.В. под общей редакцией заведующего кафедрой доцента, к.м.н. Козловского А.А.
Печатаются на основании решения Совета лечебного факультета Гомельского государственного медицинского института (протокол № ______ от 27.05.2003г.).
Рецензенты:
зав. кафедрой внутренних болезней № 1, к.м.н.Мистюкевич И.И.;
главный педиатр управления здравоохранения Гомельского
облисполкома Кривицкий В.И.
Этиопатогенез
Ювенильный ревматоидный артрит (ЮРА) - хроническое системное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением суставов по типу эрозивно-деструктивного прогрессирующего полиартрита.
В ряде определений ЮРА характеризуется как заболевание неизвестной этиологии. Провоцирующими факторами являются респираторные инфекции, инсоляция, прививки, переохлаждения.
В возникновении заболевания имеют значение генетические факторы, отмечается полигенный тип наследования. Ассоциация ЮРА с некоторыми маркерами гистосовместимости (HLA B27, B12) дает основание рассматривать его как заболевание с наследственной предрасположенностью.
Определенная роль принадлежит вирусной инфекции. Так, обсуждается роль вируса Эпштейна-Барр, который локализуется в B-лимфоцитах и обладает способностью нарушать синтез иммуноглобулинов. Кроме этого предполагается связь с вирусом краснухи. Основание для этого - более высокие титры антител к этому вирусу в крови у детей, больных ЮРА, а также обнаружение антигенов вируса краснухи в клетках синовиальной оболочки пораженных суставов у некоторых больных.
Большую роль в патогенезе ЮРА играют цитокины (ИЛ-1ß, ФНО), секретируемые макрофагами. Так, ФНО вовлекается в процессы деструкции хрящевой и костной ткани суставов, стимулирует продукцию фибробластами и синовиоцитами ИЛ -1ß, влияет на деминерализацию костной ткани и синтез коллагена. ИЛ -1ß и ФНО являются мощными индукторами синтеза ИЛ-6, концентрация которого коррелирует с клиническими и лабораторными показателями активности ЮРА. Кроме того, ИЛ-6 наряду с ИЛ -1ß принимает участие в развитии остеопороза. Большинство авторов ведущим считают изменение соотношения Тс/Тх, что наряду с дисбалансом Т- и В-лимфоцитов ведет к гиперактивации В-системы и нерегулируемому синтезу АТ. Считается, что бактерии, вирусы приводят к повреждению этих АТ, которые воспринимаются как чужеродный АГ эндогенного происхождения.
Таким образом, экзогенный или эндогенный чужеродный антиген распознается системой макрофаги - Т-лимфоциты; их взаимодействие запускает иммунный ответ. Макрофаги представляют антиген Т-хелперам, а последние стимулируют В-лимфоциты, которые продуцируют ревматоидный фактор (IgM). Кроме того, В-лимфоциты продуцируют лимфокины, которые способствуют выработке коллагеназы, простагландинов и биологически активных веществ, приводящих к распаду коллагена и протеогликанов хряща, а также к резорбции суставных поверхностей костей. Макрофаги посредством факторов роста стимулируют размножение эндотелиальных клеток сосудов и их миграцию в сустав. На границе синовиальной оболочки и хряща образуются паннусы-конгломераты из фибробластов, сосудистых и воспалительных клеток, что вызывает эрозирование хряща и кости. Ревматоидный фактор, выделенный в синовиальную жидкость В-лимфоцитами аккумулируется в синовиальной оболочке и активирует комплемент в синовиальной жидкости.
ЭТИОЛОГИЧЕСКИЙ
ФАКТОР
ГЕНЕТИЧЕСКАЯ
ПРЕДРАСПОЛОЖЕННОСТЬ
ДИСБАЛАНС
ФУНКЦИЙ Т- И В-ЛИМФОЦИТОВ
НАРУШЕНИЕ
РЕГУЛЯЦИИ ИММУННОГО ОТВЕТА
ДЕФИЦИТ
Т-ЛИМФОЦИТОВ И НЕДОСТАТОЧНЫЙ КОНТРОЛЬ
СИНТЕЗА АНТИТЕЛ СИНТЕЗ
В-ЛИМФОЦИТОВ, АГРЕГИРОВАННЫХ
IgG
ОБРАЗОВАНИЕ
АНТИТЕЛ К АГРЕГИРОВАННЫМ ИММУНОГЛОБУЛИНАМ
- РЕВМАТОИДНЫХ ФАКТОРОВ (РФ)
ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ
IgИ РФ И ОБРАЗОВАНИЕ ИК
ВЫДЕЛЕНИЕ
ЛИМФОКИНОВ
АКТИВАЦИЯ
СИСТЕМЫ СВЕРТЫВАНИЯ
АКТИВАЦИЯ
КОМПЛЕМЕНТА
ХЕМОТАКСИС ПОВРЕЖДЕНИЕ
КЛЕТОК
ОСВОБОЖДЕНИЕ
МЕДИАТОРОВ ВОСПАЛЕНИЯ
СИНОВИТ,
ВНЕСУСТАВНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
Рис. Схема патогенеза ювенильного ревматоидного артрита.
Ревматоидный фактор также фагоцитируется макрофагами и нейтрофилами, что стимулирует образование цитокинов и высвобождение протеолитических ферментов, усиливающих воспаление. В последующем даже нормальный IgG, начинает распознаваться иммунной системой как чужеродный, что становится причиной хронического, периодически активирующегося процесса. В результате хронического воспаления происходит образование фиброзной ткани. Сначала образуются фиброзные спайки, сустав деформируется, а потом происходит замыкание сустава - анкилоз (рис.).