сумнівів той факт, що у щитовидній залозі існують самостійні групи А-, В- і С-клітин.

Класифікація пухлин щитовидної залози

Існуюча класифікація раку щитовидної залози була запропонована у 1976 році ВОНЦ АМН СРСР. Вона заснована на трьох принципах (клінічному, морфологічному і гістогенетичному) і відповідає основним положенням другого видання класифікації ВООЗ (1989р.).

Клініко-морфологічна класифікація найбільш поширених пухлин щитовидної залози

А. Епітеліальні пухлини 1. Рак з А-клітин – найбільш поширена пухлина:

Папілярна аденокарцинома зустрічається в 70-80% випадків, вдвічі частіше у жінок, середній вік хворих – 46 років. Пухлина розвивається повільно, протягом декількох років, здебільшого одночасно з аденомою, відрізняється схильністю до регіонарного метастазування та інвазії оточуючих тканин, віддалені метастази зустрічаються у 3% хворих.

Фолікулярна аденокарцинома зустрічається значно рідше (3-4%),

переважно у жінок (у співвідношенні 9 : 1 з чоловіками), розвивається повільно, характеризуючись локальним ростом, віддалені метастази зустрічаються у 10% хворих.

Недиференційований рак зустрічається у 2-3% хворих, однаково часто у жінок і чоловіків, характеризується схильністю до агресивного росту і метастазування.

2.Рак з В-клітин зустрічається дуже рідко.

3.Рак з С-клітин:

Медулярний рак займає проміжне положення між диференційованими і недиференційованими пухлинами, частіше зустрічається у жінок (у відношенні 4 : 1 до чоловіків), частота виникнення пухлини значно зростає при феохромоцитомі, сполученні пухлини з феохромоцитомою, аденомою паращитовидної залози, гангліонейроматозом шлунково-кишкового тракту, описується як синдром Сіппла. Пухлина гормонально активна і часто проявляється гормонально обумовленою діареєю. Висока кількість кальцитоніну дозволяє діагностувати пухлину на ранніх стадіях. Медулярний рак схильний до прогресуючого росту, регіонарного (до 60% випадків) і віддаленого метастазування (25 – 30%).

Плоскоклітинний рак зустрічається рідко (у 1-3% хворих), частіше в похилому віці, характеризується схильністю до місцевого поширення.

Неепітеліальні пухлини щитовидної залози зустрічаються рідко, клінічно не відрізняються від інших форм раку.

Клінічна класифікація раку щитовидної залози

Для раціонального лікування і судження про прогноз захворювання важливо мати відомості не тільки про морфологічну будову пухлини, її гістогенез і клінічний перебіг, але й про розповсюдження пухлинного процесу. В Україні застосовується як вітчизняна клінічна класифікація раку щитовидної залози, так і класифікація за системою ТNМ.

Класифікація за системою ТNМ ( 6 видання, 2002р.)

Усі категорії поділяються на солітарні пухлини (А) і багатовузлові пухлини (В), стадія визначається за більшим розміром.

Т- первинна пухлина

ТХ – первинна пухлина не може бути оцінена Т0 – первинна пухлина не визначається

Т1 – пухлина до 2 см у найбільшому вимірюванні, обмежена тканиною щитовидної залози

Т2 – пухлина від 2 до 4 см у найбільшому вимірюванні, обмежена тканиною щитовидної залози

Т3 – пухлина більше 4 см у найбільшому вимірюванні, обмежена тканиною щитовидної залози, або пухлина будь-яких розмірів з мінімальним розповсюдженням на капсулу

Т4А – пухлина будь-якого розміру, яка поширюється за межі капсули щитовидної залози, у підшкірні м’які тканини, гортань, трахею, стравохід, зворотний нерв

Т4В – пухлина, яка поширюється на превертебральну капсулу, сонну артерію, судини середостіння

N – регіонарні лімфатичні вузли

Регіонарні лімфатичні вузли центральних відділів, латеральні, шийні і верхні медіастинальні

NХ – регіонарні лімфатичні вузли не можуть бути оцінені N0 – немає регіонарних метастазів

N1 – є ураження регіонарних лімфатичних вузлів метастазами

N1а – уражені шийні лімфатичні вузли з боку ураження (претрахеальні, паратрахеальні, преларингеальні)

N1б – уражені шийні лімфатичні вузли з обох боків, серединні або на протилежному боці, медіастинальні

М– віддалені метастази

МХ – визначити наявність віддалених метастазів неможливо М0 – віддалені метастази не визначаються М1 – віддалені метастази визначаються

Рак щитовидної залози характеризується високою частотою метастазування як гематогенного, так і лімфогенного. При гематогенному шляху найчастіше зазнають ураження легені, кістки. При лімфогенному, відповідно, лімфатичні вузли шиї, середостіння. У зв’язку з цим, клінічна картина захворювання відображує не тільки розвиток первинної пухлини, але й характеризується загальними проявами, пов’язаними з регіонарним і віддаленим метастазуванням. Саме метастазування раку щитовидної залози робить його перебіг дуже різноманітним, а симптоми метастазів нерідко домінують перебігові.

Класифікація за стадіями

1 стадія. Одинична пухлина в щитовидній залозі без деформації та проростання капсули залози, необмежена в зміщенні при відсутності регіонарних і віддалених метастазів.

2А стадія. Одинична або множинні пухлини в щитовидній залозі, які викликають її деформацію, але без проростання капсули залози і без обмеження зміщування, при відсутності регіонарних і віддалених метастазів.

2Б стадія. Одинична або множинні пухлини у щитовидній залозі, які викликають або не викликають її деформацію, без проростання капсули залози і без обмеження зміщуваності, але при наявності зміщуваних регіонарних метастазів на ураженому боці шиї та при відсутності віддалених метастазів.

3А стадія. Пухлина розповсюджується за межі капсули щитовидної залози і пов’язана з оточуючими тканинами або стискає сусідні органи (парез зворотного нерва, стиснення трахеї, стравоходу) при обмеженому зміщуванні залози, але при відсутності регіонарних і віддалених метастазів.

3Б стадія. Пухлина щитовидної залози 1, 2, 3А стадій, але при наявності двосторонніх зміщуваних метастазів на шиї або метастазів на шиї з боку, протилежного ураженню щитовидної залози, або одночи двосторонніх метастазів на шиї, обмежено зміщуваних, але при відсутності віддалених метастазів.

4 стадія. Пухлина проростає оточуючі структури та органи, щитовидна залоза не зміщується; або наявність незміщуваних метастазів у лімфатичних вузлах на шиї, чи віддалені метастази (Пачес А.И., Пропп Р.М., 1984).

Рекомендується окреме стадіювання для папілярного, медулярного, фолікулярного і недиференційованого раку.

Хірургічна анатомія щитовидної залози

Щитовидна залоза є найбільшим органом внутрішньої секреції людини. Складається вона з двох часток і перешийку. В ряді випадків перешийок може бути відсутнім. Слід сказати про значні відмінності у формі і масі залози в залежності від віку, статі і низки інших умов. Основний структурний елемент щитовидної залози – фолікул, заповнений колоїдом.

Частки щитовидної залози розташовуються з обох боків перших п’яти кілець трахеї. Права частка залози, як правило, більша за ліву. Залоза має зовнішню і внутрішню капсули, між якими існує щілинний простір, в якому проходять численні кровоносні судини. Зовнішня капсула охоплює залозу разом з гортанню, внутрішня покриває безпосередньо поверхню залози, щільно зростаючись з її паренхімою. Внутрішня капсула має також фіброзні відростки, які проникають у тканину залози. На задній поверхні бокових часток між власною і фасціальною капсулами в пухкій жировій клітковині розташовуються паращитовидні залози. Їх кількість може варіювати від 2-3 до 12, довжина їх у дорослих складає 6 мм, товщина від 1 до 4 мм.

Щитовидна залоза займає лідируючу позицію щодо багатства кровопостачання в організмі. Судини залози утворюють між собою безліч анастомозів, а також анастомозують з судинами глотки, трахеї, гортані та стравоходу. Кровопостачання щитовидної залози здійснюється двома верхніми, двома нижніми і непарною щитовидною артеріями. Остання зустрічається непостійно і відходить частіше від плече-головного стовбура, рідше – від підключичної артерії.

Нижня щитовидна артерія поблизу нижнього краю бокової частки залози розташовується поруч зі зворотним нервом, який може проходити між залозистими гілками або позаду чи спереду вказаної артерії.

Венозна система щитовидної залози розвинута більш сильно, ніж артеріальна, і також багата анастомозами. Верхні і середні щитовидні вени впадають у внутрішню яремну вену, нижні – в плече-головну. Непарна вена, на відміну від однойменної артерії, постійна, частіше впадає у ліву плечеголовну вену.

Лімфатичні судини щитовидної залози збирають лімфу в передгортанні (дельфініїв вузол), претрахеальні, паратрахеальні, глибокі яремні лімфатичні

вузли, а також лімфовузли переднього середостіння. Саме в указаних групах лімфатичних вузлів, як правило, локалізуються регіонарні метастази.

Клініка раку щитовидної залози

Перебіг раку щитовидної залози характеризується, насамперед,

відсутністю клінічних проявів у початковому періоді розвитку хвороби.

У більшості випадків основним і першим симптомом є асиметричне збільшення щитовидної залози і наявність утворення, що пальпується. При метастазуванні в регіонарні лімфатичні вузли і навіть при виникненні віддалених метастазів загальний стан хворого, як правило, не погіршується. Болі, порушення ковтання і дихання трапляються рідко і переважно в термінальних стадіях захворювання.

З урахуванням особливостей клінічного перебігу раку щитовидної залози виділяють чотири його основні клінічні форми: струмоподібну, тиреоїдитоподібну, приховану і псевдозапальну.

При струмоподібній формі раку клінічна картина стерта, залоза нерівномірно збільшена, консистенція її щільна або еластична. Метастази в регіонарних лімфатичних вузлах з’являються значно пізніше від первинної пухлини.

Тиреоїдитоподібна форма за клінічним перебігом дуже схожа з хронічним тиреоїдитом Хашимото і зобом Ріделя. Часто проявляється вираженим обтураційним синдромом.о

За прихованої форми раку, ріст первинної пухлини слабо виражений. Метастази в регіонарних лімфатичних вузлах виявляються раніше від первинної пухлини. Клінічно ця форма нагадує специфічний або неспецифічний лімфаденіт, позаорганні пухлини шиї, лімфогрануломатоз, лімфосаркому.

Псевдозапальна форма зустрічається досить рідко. У цьому випадку в результаті розпаду пухлини порушується загальний стан хворого. Клінічна картина досить схожа з клінікою гострого тиреоїдиту: підвищується температура тіла, відзначаються болісність та ущільнення тканини щитовидної залози, гіперемія шкіри передньої поверхні шиї.

Рак щитовидної залози до певної міри унікальний серед інших видів злоякісних пухлин через особливості його розвитку, своєрідні закони метастазування, рецидивування, гормональної активності пухлини, яка нерідко є функціонуючою.

Щитовидна залози доступна візуальному спостереженню і пальпації, тому дані анамнезу можна вважати близькими до істинного існування пухлини, яка клінічно визначається.

Рак щитовидної залози часто виникає на фоні раніше існуючого зобу і характеризується тривалим анамнезом. При цьому розвиток самої пухлини та клінічних симптомів захворювання триває довгий час. У багатьох випадках суб’єктивні відчуття на початку хвороби слабо виражені, непевні і не відрізняються від звичних для хворого відчуттів при зобі. Ознаками

озлоякіснення раніше існуючого зоба є: стрімке і прогресуюче збільшення

залози, змінення темпів росту зоба, виникнення ділянок ущільнення, горбистості, обмеження зміщуваності.

У міру розвитку злоякісна пухлина проростає капсулу і поширюється на сусідні структури, уражаючи трахею, м’язи, судинно-нервовий пучок шиї, стискаючи зворотний і симпатичний нерви. В подальшому, при розвитку пухлини, найчастіше розвивається розлад дихання, пов’язаний зі стисненням трахеї пухлиною.

Пухлини, розташовані в задніх відділах щитовидної залози, проростають капсулу, яка в цих відділах досить тонка і викликають розлади фонації, дихання, дисфагію. Напрямок росту злоякісної пухлини визначає превалювання тих чи інших симптомів захворювання, властивих як для первинної пухлини, так і регіонарних метастазів.

Влітературі вказується на те, що озлоякіснення зоба найчастіше припадає на перше десятиріччя його існування. При розвитку раку в незміненій щитовидній залозі перебіг захворювання швидкий, з вираженими ознаками злоякісного росту. У цьому випадку рак, який розвивається у незміненій залозі, частіше характеризується розвитком пухлини в одній частці.

Таким чином, клінічна картина раку щитовидної залози на початкових стадіях розвитку невиражена. Основний місцевий симптом – збільшення щитовидної залози або поява в останній більш щільної ділянки, іноді у вигляді пухлинного вузла в одній з часток, спостерігається більш ніж у 50% хворих. Встановити діагноз у цей період розвитку патологічного процесу важко, тому що аналогічні симптоми притаманні і доброякісним пухлинам щитовидної залози.

Другу групу складають хворі, в яких метастази в регіонарні лімфатичні вузли є першим симптомом захворювання.

Восіб, старших 40-50 років, особливо насторожує виникнення у незміненій щитовидній залозі солітарної пухлини. В даному випадку поява вузла змушує запідозрити його злоякісну природу. Клінічно, виникла пухлина має швидкий, прогресуючий темп росту, консистенція її щільна, візуально відзначається асиметрія залози. Спочатку пухлинний вузол виникає

водній частці, а потім може поширитись на перешийок і сусідню частку.

На початкових стадіях розвитку пухлинного процесу немає жодної патогномонічної ознаки хвороби. Наприклад, швидкі темпи росту пухлини можуть мати місце не тільки при злоякісному новоутворенні, але й при гострих тиреоїдитах, крововиливах у тканину щитовидної залози. З іншого боку, при папілярній аденокарциномі щитовидної залози пухлина має м’якоеластичну консистенцію, а при деяких доброякісних пухлинах, навпаки, щільну.

Стрімке збільшення щитовидної залози, викликане крововиливом у залозу, може бути помилково прийняте за рак. Однак при крововиливі пухлина збільшується дуже скоро, існує відповідний анамнез захворювання. Клінічно у хворого досить швидко настає болісне напруження в проекції щитовидної залози, задишка, болі під час ковтання, охриплість голосу. У той же час, не треба забувати про те, що подібний клінічний перебіг має місце і

при недиференційованих формах раку щитовидної залози, який має виражені ознаки злоякісного росту.

З клінічних ознак, які відображують наявність злоякісної пухлини, слід відзначити поступальне наростання щільності пухлинної тканини, обмеження зміщуваності під час пальпації, відчуття дискомфорту. У той же час, вказані симптоми не є специфічними для раку щитовидної залози, подібна симптоматологія може спостерігатися при хронічному тиреоїдиті, петрифікації залози.

Аденоматозні вузли або зоб, імпрегновані солями кальцію, придають пухлині більшу щільність, що може симулювати рак. Але при цьому консистенція зоба або аденоми нерівномірна, щільні ділянки чергуються з м’якоеластичними, немає інфільтруючого росту.

Досить часто злоякісна пухлина діагностується при морфологічному дослідженні видаленого препарату вже після видалення довго існуючого вузла у щитовидній залозі. Здебільшого подібні помилки зустрічаються в загальнолікувальній мережі, коли на етапі установлення діагнозу не використовується пункційна біопсія пухлини з подальшим цитологічним дослідженням.

Переважання в клінічній картині раку щитовидної залози різних за характером і ступенем вираження клінічних симптомів, прихований почасти перебіг захворювання – одна з причин запущеності. Причому в більшому відсотку випадків переважає гіподіагностика. Не слід забувати і про те, що на початкових стадіях захворювання, коли пухлина не проростає капсулу залози, злоякісну пухлину цілком можна прийняти за вузловий зоб або аденому. Такого роду помилку можна пояснити, якщо взяти за аксіому те, що злоякісним пухлинам притаманний швидкий ріст, короткий анамнез захворювання, схильність до метастазування тощо. При раку щитовидної залози подібна характеристика може й не значитися.

Інша картина спостерігається в молодому віці. Труднощі при постановці діагнозу тут пов’язані з тим, що при невеликій первинній пухлині у клініці захворювання переважає метастазування у лімфатичні вузли шиї. Як правило, ці метастази трактуються як неспецифічний або туберкульозний лімфаденіт, лімфогрануломатоз, кісти шиї.

Вираження клінічних проявів захворювання при раку щитовидної залози не завжди однозначне. У багатьох хворих пухлина розвивається швидко і за короткий строк настає летальне завершення, що найчастіше спостерігається при недиференційованому раку залози. Інші форми раку щитовидної залози, навпаки, відрізняються повільним перебігом і слабо вираженими загальними розладами.

Метастазування раку щитовидної залози

Рак щитовидної залози має високу потенційну здатність до метастазування. Характерною особливістю цього процесу є залежність швидкості і шляхів метастазування від будови первинної пухлини, а також улюблена локалізація метастазів в легенях і кістках. Причому, характерною

їх особливістю є те, що з’являються вони на тому етапі розвитку пухлини, коли клініка захворювання практично відсутня. Метастази у лімфатичних вузлах шиї при раку щитовидної залози спостерігаються у 60-70% хворих. Причому частіше вони бувають у чоловіків, чим і обумовлений більш несприятливий у прогностичному плані перебіг у них цієї злоякісної пухлини.

Висока частота лімфо-гематогенного метастазування раку щитовидної залози призводить до того, що клінічна картина захворювання відображує не тільки розвиток первинної пухлини, але й багато в чому залежить від місцевих та загальних симптомів, пов’язаних з метастазами. Саме метастазування робить це захворювання дуже різноманітним, а симптоми метастазів нерідко переважають у перебігу хвороби. Клінічна картина метастазів раку щитовидної залози залежить від локалізації та функціональних особливостей метастазуючої пухлини. Установлена певна залежність між морфологічною формою пухлини і характером метастазування.

Гематогенні метастази при раку щитовидної залози спостерігаються у 7- 20% хворих. Улюбленою їх локалізацією є легені і кістки. Причому при метастазах в легеню досить часто відзначається дисемінація пухлинного процесу в інші органи і тканини. І навпаки, метастази у лімфатичні вузли або кістки дуже рідко супроводжуються метастазуванням у легеню.

Специфічна клінічна картина при метастазах раку щитовидної залози в легеню навіть у разі множинного ураження практично відсутня. Більше того, довгий час процес у легені протікає безсимптомно. Згодом, при прогресуванні захворювання з’являються задишка, кашель, рідко з кровохарканням. Тривалий ріст внутрішньолегеневих метастазів призводить до обтурації бронхів різного порядку і, відповідно, до обтураційного пневмоніту. У цьому випадку клінічна картина набуває гострого характеру – відзначається підвишення температури, слабість, задишка, відсутність апетиту, швидка стомленість, біль у грудній клітці. Кашель носить стійкий характер і супроводжується виділенням слизового або слизово-гнійного мокротиння, частіше без домішок крові. При наявності легеневих метастазів провідним діагностичним методом, без сумніву, є рентгенологічне дослідження: легеневі метастази зазвичай мають вигляд множинних розсіяних крупно-, середньо- і дрібноосередкових тіней, рідше – одиничних округлих утворень. У випадку переважання дрібноосередкових тіней рентгенологічна картина нагадує міліарний дисемінований туберкульоз. При цьому, незважаючи на велике ураження паренхіми, як правило, відсутні ознаки порушення легеневої вентиляції. Досить часто ці хворі необґрунтовано лікуються з приводу передбачуваного туберкульозу.

При метастазах раку щитовидної залози в кістки клінічна картина характеризується повільним неухильним прогресуванням. Дані літератури свідчать про те, що найчастіше уражаються кістки черепа. Далі по спадній слідує хребет, потім грудина, ребра, кістки таза і кістки кінцівок.

Кісткові метастази раку щитовидної залози частіше бувають множинними і носять або остеолітичний, або змішаний характер.

Хоча клінічна картина кісткових метастазів і різноманітна, вони легко розпізнаються. Розміри метастазів можуть бути найрізноманітнішими. Хоча таке загрозливе ускладнення зустрічається і не так часто, як при інших злоякісних пухлинах, у декого з хворих гематогенні метастази у довгі трубчасті кістки супроводжуються патологічним переломом. Необхідно також мати на увазі, що метастази в кістки клінічно проявляють себе значно раніше, ніж це можна виявити рентгенологічно. Іноді головним симптомом є болі в кістках. У деяких випадках вони з’являються за декілька років до появи рентгенологічно виявленого метастазу в ту чи іншу кістку.

Виникнення болів у кістках хворих на рак щитовидної залози без рентгенологічно визначеної деструкції, часто викликає підозру і дозволяє розцінювати їх як ознаки перебудови кісткової тканини, що передує формуванню кісткових метастазів. У цьому випадку незамінну допомогу в діагностиці надає радіоізотопне дослідження кісток, що дозволяє виявити осередки деструкції до появи рентгенологічних змінень.

Метастази раку щитовидної залози у внутрішні органи зустрічаються досить рідко. Описані лише одиничні спостереження метастазів раку щитовидної залози в оболонку спинного мозку, тверду мозкову оболонку, селезінку, яєчник, шкіру, молочну залозу, матку та очеревину.

Давно відзначено, що розлади, пов’язані з функціональною активністю щитовидної залози, при раку спостерігаються досить рідко. Компенсаторнопристосувальні механізми включаються навіть при незначному збереженні паренхіми органа. Однак треба мати на увазі, що і сама пухлина може бути тією структурою, яка виробляє колоїд. Підтвердженням сказаному може служити та обставина, що виниклі після струмектомії явища гіпотиреозу зникають при розвитку метастазів з довготривалою секрецією гормону. Таким чином, рак щитовидної залози може бути функціонуючим. Заміщення тканини щитовидної залози злоякісною пухлиною ніколи не буває таким вираженим, щоб викликати гіпотиреоз. Це явище більш притаманне зобу Хашимото.

Рецидування раку щитовидної залози

Рак щитовидної залози має високу здатність до рецидування після проведеного лікування, причому рецидиви можуть виникати багаторазово. І дійсно, частота виявлення морфологічно верифікованих рецидивів при диференційованому раку складає 15-30%, при недиференційованому, відповідно, 60-80%.

При рецидивах, які настають через тривалий строк після хірургічного втручання на щитовидній залозі, необхідно також брати до уваги біологічні особливості злоякісної пухлини, повільне прогресування процесу при високодиференційованих формах раку.

При рецидиві раку щитовидної залози захворювання, як правило, характеризується більш злоякісним перебігом, у порівнянні з первинною пухлиною. Причому ця злоякісність позначається як на клінічній картині, так

і на морфологічній будові рецидивної пухлини. У цьому випадку значних змін зазнають біологічні властивості пухлини.

Морфологічна структура рецидивної пухлини відрізняється від первинного раку зниженням ступеня диференціювання новоутворення, а отже, підвищенням рівня злоякісності.

Рецидивна пухлина при раку щитовидної залози розвивається зазвичай швидше, ніж первинна. Перебіг її носить більш злоякісний характер, вона рано втягує в пухлинний процес прилеглі органи і тканини і дає відповідну клінічну картину. У той же час, відомі випадки й повільного розвитку рецидивів, особливо в молодому віці, у жінок, а також при диференційованій формі пухлини. В цих випадках хворі протягом тривалого часу не звертаються до лікаря, тому що пухлина не викликає суб’єктивних розладів. Якщо хворий все ж звернувся до лікаря, то прощупуване на шиї ущільнення трактується як рубцеве або як гіперплазія залишеної частини щитовидної залози.

Діагностика раку щитовидної залози

Діагноз раку щитовидної залози складний для постановки, за даними літератури, у 50-80% хворих уже при першому зверненні спостерігається розповсюдження або запущені форми злоякісної пухлини. Незважаючи на те, що рак щитовидної залози належить до візуальних форм, у 2005 році в Україні з IV стадією захворювання виявлено понад 13% хворих. При цьому, частка пацієнтів, в яких пухлину щитовидної залози виявлено під час профілактичних оглядів, складає лише 29%. В результаті однорічна летальність в країні коливається сьогодні у межах 9-10%.

Помилки в діагностиці раку щитовидної залози пов’язані, насамперед, зі слабким знанням лікарями початкових проявів захворювання. Недостатня онкологічна настороженість лікарів призводить до грубих помилок у трактуванні симптомів захворювання. В ряді випадків на запущеність впливає довге обстеження хворих.

При первинному зверненні лікарі закономірно звертають увагу на виражені ознаки захворювання, такі як швидкий ріст пухлини, наявність метастазів у лімфатичних вузлах шиї, схуднення, слабість тощо. У той же час, початкові симптоми розвитку пухлинного процесу, як правило, залишаються поза увагою, у зв’язку з чим затягується процес обстеження, а відповідно і хірургічного лікування. Це призводить до того, що в багатьох випадках необґрунтовано застосовується консервативне лікування.

Однак слід зазначити, що помилки при постановці діагнозу раку щитовидної залози пов’язані не тільки з кваліфікацією медичних працівників, але й з особливостями самого пухлинного процесу, який часто протікає приховано і безсимптомно, а також має різноманітність клінічних форм і проявів.

Вважається, що імовірність злоякісної пухлини у щитовидній залозі досягає 100% при виявленні у хворого двох чи більше симптомів, наведених нижче:

-щільний вузол, фіксований до сусідніх анатомічних структур;

-вузол у щитовидній залозі, який сполучається лімфатичними вузлами на шиї, що пальпуються;

-вузол у щитовидній залозі, який сполучається з парезом гортані;

-вузол, який характеризується швидким ростом;

-вузол, який інфільтрує або проростає шкірний покрив.

На сьогоднішній день діагностика раку щитовидної залози грунтується на традиційнних методах – зборі анамнезу, огляді і пальпації. Недосконалість такого підходу пов’язана з тим, що відсутні специфічні ранні симптоми, за якими можна було б діагностувати захворювання. Злоякісна пухлина в капсулі позбавлена ознак, за якими її можна було б відрізнити від вузлового зоба або аденоми щитовидної залози. Тільки об’єктивна оцінка ознак захворювання, котрі з’являються у міру розвитку пухлини, дає можливість поставити правильний діагноз. На початкових стадіях розвитку характер пухлини може бути лише припускатися, а не розпізнаватися. У цьому випадку при постановці діагнозу доцільно в інтересах хворого схилитися на користь гіпердіагностики, ніж очікувати й упустити реальні можливості його вилікування. Необхідно досить ретельно вивчити анамнез, враховувати темпи росту пухлини, її консистенцію, асиметричність ураження, появу регіонарних метастазів, зникнення сферичності контурів залози.

Так, наприклад, аденоми щитовидної залози зазвичай мають кулеподібну форму, а рак, маючи інфільтративний ріст, призводить до того, що ця сферичність зникає.

Переважання в клінічній картині раку щитовидної залози різних за характером і ступенем вираження клінічних симптомів, прихований у ряді випадків перебіг захворювання – одна з причин запущеності. Причому в більшості відсотку випадків переважає гіподіагностика. Не слід забувати і про те, що на початкових стадіях захворювання, коли пухлина не проростає капсулу залози, злоякісну пухлину цілком можна прийняти за вузловий зоб або аденому.

Клінічні методи дослідження не відіграють провідної ролі в діагностиці раку щитовидної залози, тому що ніяких суттєвих змінень збоку біохімічних показників крові не відбувається. Рак щитовидної залози рідко супроводжується порушенням її функції, напротивагу, наприклад, тиреоїдиту Хашимото, при якому спрстерігаються явища гіпотиреозу, а також гіперглобулінемії. Лабораторні дані мають провідне значення лише у випадку діагностики медулярного раку, коли відбувається збільшення секреції кальцитоніну.

Підсумовуючи вищевикладене, слід сказати, що, незважаючи на відсутність характерних клінічних ознак для своєчасного розпізнання раку щитовидної залози, сукупність симптомів дає підставу для припущення про злоякісного росту. Правильно і всебічно проведене клінічне дослідження має, як правило, основоположне значення і в значній мірі визначає розвиток хвороби та подальшу долю хворого вже при первинному огляді.

У первинній діагностиці раку щитовидної залози важлива роль відводиться УЗД щитовидної залози і регіонарних лімфатичних вузлів з

одночасною тонкоголковою пункцією та цитологічним дослідженням одержаного матеріалу (пункційна аспіраційна або трепан-біопсія виконується під контролем УЗД). Основним принципом цитологічної діагностики є визначення клітинної приналежності та гістологічної форми пухлини, оскільки від цього багато в чому залежить вибір найбільш оптимального з позицій кінцевого результату методу лікування. За даними різних авторів, позитивний результат цитологічного дослідження при раку щитовидної залози складає 55,7 - 93,2%. Найбільші труднощі спостерігаються при цитологічній діагностиці диференційованих форм раку щитовидної залози: при папілярній аденокарциномі правильний діагноз установлюється в 63,2%, при фолікулярній аденокарциномі – в 50%, при медулярному та анапластичному раку – у 100% випадків.

Висока вірогідність цитологічного методу дослідження свідчитьпро те, що цей метод є обов’язковим у плані комплексного обстеження хворих з патологією щитовидної залози.

Щитовидна залоза внаслідок вираженої селективності захоплення радіоактивного йоду є об’єктом широкого використання методу радіоізотопного сканування. На сьогодні визначено основні типи розподілу радіоактивного йоду в щитовидній залозі при різній патології. У той же час, в літературі є чимало публікацій щодо використання для цих цілей технецію, цитрат галію, селенметіоніну, цезію. При поверхнево розташованих вузлах у щитовидній залозі, які легко пальпуються, використовується методика комплексної діагностики, котра включає послідовне застосування радіоактивного фосфору і радіоактивного йоду. В літературі існують повідомлення про флуоресцентне сканування. Застосовується також методика комплексної радіоізотопної діагностики з використанням селенметіоніну та радіоактивного йоду. Причому, якщо вузол пухлини інтенсивно поглинає метіонін, тобто є ”гарячим” за даним ізотопом і не поглинає йод-131, тобто є ”холодним” за йодом, то мова, як правило, йде про злоякісну пухлину.

В нормі щитовидна залоза виглядає на сканограмі у вигляді двох тіл овоїдної форми, з рівномірним штрихуванням (що свідчить про рівномірний розподіл ізотопу), сполучених у нижній частині слабо помітним перешийком. Останній іноді відсутній. Розміри часток щитовидної залози, а також їх взаємовідношення в нормі можуть варіювати. У більшості здорових людей права частка розташована дещо нижче від лівої, хоча можливі і варіанти.

Злоякісні пухлини на сканограмі не мають патогномонічних ознак, але більшість з них йод-131 не накопичують і, незалежно від гістологічної структури, мають вигляд “холодних” вузлів. Здатність пухлинної тканини накопичувати йод спостерігається лише іноді при диференційованій формі росту, а також тоді, коли пухлинна тканина містить колоїдутримуючі фолікули.

До обов’язкового комплексу обстеження хворих з патологією щитовидної залози входить рентгенологічне дослідження цієї зони. Як правило, сюди