Ліпоми є доброякісними пухлинами, але нерідко досягають великих розмірів, вони часто поєднуються з гемангіомами. Фіброми звичайно бувають невеликих розмірів і рідко малігнізуються. Лейоміоми часто досягають великих розмірів і нагадують за своєю будовою лейоміосаркому. Лімфангіоми наближені до ангіом, але мають кавернозну будову, їх максимальні розміри не перевищують 3 см. При розрізі з лімфангіоми витікає лімфа.

Морфологічна класифікація раку нирки (2002р.)

Сучасні класифікації пухлин нирки враховують дані морфологічних, цитогенетичних та молекулярних досліджень і виділяють п’ять видів РН:

1.Світлоклітинний – 60-68%.

2.Хромофільний (папілярний) – 7-14%.

3.Хромофобний – 4-10%.

4.Онкоцитарний – 2-5%.

5.Рак збірних протоків – 1-2%.

Метастазування раку нирки

РН метастазує гематогенним і лімфогенним шляхом. На момент установлення діагнозу метастази виявляються у 25% пацієнтів. Треба відзначити, що наявність лімфогенних метастазів є несприятливим прогностичним фактором, середня тривалість життя цих хворих складає усього 6 – 11 місяців, і тільки 10% з них живуть понад 2 роки.

Локалізація лімфогенних метастазів визначається анатомічними особливостями лімфовідтоку. При пухлинах правої нирки, у першу чергу, ураження зазначають ретрокавальні, аортокавальні, латерокавальні і превакавальні лімфовузли. Перехресне метастазування відзначається рідко і практично завжди сполучається з наявністю гомолотеральних лімфогенних метастазів.

Лімфогенні метастази пухлин лівої нирки здебільшого уражають парааортальні лімфовузли, ураження аортакавальних і контрлатеральних лімфатичних вузлів відзначається рідко. Іноді, при відсутності метастазів у регіонарних лімфовузлах, виявляється ураження віддалених лімфовузлів.

Приблизно у 30-50% хворих у різні строки після нефректомії виникають віддалені метастази. Прогноз у цій групі пацієнтів дещо кращий, але 5-річне виживання не перевищує 9%. За даними Saitoh et al. (1982), найчастіше віддалені метастази уражають легені – 76%, лімфатичні вузли – 64%, кістки – 43%, печінку – 41%, епсилатеральний – 19% і контрлатеральний наднирник – 11,5%, контрлатеральну нирку – 25%, головний мозок – 11,25%. Солітарні метастази або метастатичне ураження лише одного органа мають місце у 8 – 11% випадків.

Говорячи про перебіг метастатичного процесу при РН, не можна не згадати про випадки спонтанної регресії та стабілізації пухлини. Спонтанну регресію зафіксовано у 0,4-0,8% хворих на рак нирки. У переважній

більшості випадків це стосується регресії легеневих метастазів. Стабілізація хвороби, що кваліфікується як відсутність росту і поява нових метастазів, спостерігається частіше – у 20-30% хворих. Така ж частота стабілізації захворювання (відсутність росту первинної пухлини) характерна хворим на РН без віддалених метастазів. Цей феномен повинен враховуватись при вирішенні питання про хірургічне або системне лікування хворих з високим ризиком, які в дійсності можуть прожити більше без будь-якого лікування.

Класифікація раку нирки

Нирково-клітинний рак характеризується дуже варіабельним клінічним перебігом, що зумовлено генетичною гетерогенністю і морфологічною різноманітністю даної групи пухлин.

TNМ класифікація раку нирки (2002р.).

Критерій Т (первинна пухлина)

Фактори прогнозу

Визначення факторів, які дозволяють скласти індивідуальний прогноз і виробити оптимальну тактику лікування хворих на РН, є одним з найважливіших напрямків сучасної онкоурології. Серед цих факторів можна виділити клінічні, патоморфологічні, гістопатоморфологічні, генетичні, фактори ангіогенезу.

Клінічні фактори

Прогностично несприятливими є:

-Загальний тяжкий стан хворого;

-Наявність клінічних симптомів захворювання на момент установлення діагнозу;

-Зниження маси тіла більш ніж на 10%.

Такі ознаки як вік, стать та національність не чинять вірогідного впливу на прогноз.

У хворих з розповсюдженим нирково-клітинним раком прогностичне значення мають такі фактори:

-Анемія

-Гіперкаліємія

-Гіпоальбумінемія

-Підвищення рівня лужної фосфатази сироватки крові

Патоморфологічні фактори

Стадія пухлинного процесу (Т), яка відображує анатомічне поширення новоутворення, є найбільш значущим фактором прогнозу при захворюванні на рак нирки. Пацієнти з пухлиною, обмеженою ниркою, мають кращий прогноз. Інвазія за межі капсули Герота (Т3а) зменшує виживання на 27%, наявність пухлинного тромбозу ниркової і нижньої порожнистої вен (Т3b-с) – знижує виживання на 40% (табл.10).

Таблиця 10

Виживання хворих на РН в залежності від стадії Т (за даними Давидова М.І., Матвєєва В.Б.)

Пухлинна інвазія в колатеральні вени і капіляри також є несприятливим фактором прогнозу.

Наявність метастазів у лімфатичних вузлах свідчить про поганий прогноз (5-річне виживання 5-30%). При наявності віддалених метастазів (М1) стадія Т прогностичного значення не має.

Одним з найважливіших прогностичних факторів є можливість радикального видалення усіх виявлених метастазів. Тому більша тривалість життя у разі дисемінованого нирково-клітинного раку спостерігається при метахронному виявленні метастазів і солітарних пухлинних осередках, які локалізуються в одному органі.

Гістопатоморфологічні ознаки:

-Ступінь диференціювання пухлини є незалежним фактором прогнозу, що посідає друге місце за значущістю після стадії захворювання: 5-річне

виживання пацієнтів з пухлинами G1 складає 76%, G2 – 72%, G3 – 51%, G4 –

35%.

-Плоїдність ДНК корелює з целюлярною кінетикою нирково-клітинного раку: в диплоїдних пухлинах відзначається більш низький рівень фракції клітин, які знаходяться у S-фазі, а також більш тривалий час подвоєння пухлини, ніж в анеуплоїдних клонах, що асоціюється зі сприятливим прогнозом.

-Мітотичний індекс пухлини пов’язаний з виживанням хворих на рак нирки, установлено, що при наявності менше 1 мітозу на 10 полів зору при невеликому збільшенні 10-річне виживання досягає 67%, більше – знижується до 1-16%.

Генетичні фактори

Сучасна класифікація РН враховує не тільки морфологічні, але й цитогенетичні особливості пухлини, які обумовлюють різний клінічний перебіг:

-Традиційний (не папілярний) рак більш вищий метастатичний потенціал

івідрізняється гіршим виживанням, порівняно з папілярною і хромофобною формами. Цей вид пухлини складає 75% усіх епітеліальних пухлин нирки і характеризується наявністю делеції хромосоми 3 р.

- Рак збірних протоків, що складає 1-2% усіх випадків нирковоклітинного раку, є агресивною пухлиною з високим метастатичним потенціалом.

Фактори ангіогенезу

Ангіогенез є найважливішим фактором, який визначає прогресію пухлини і впливає на прогноз хворих з нирково-клітинним раком. Суттєву роль у розвитку пухлини відіграє судинний ендотеліальний фактор росту – VEGF. В даний час проводяться дослідження, присвячені вивченню прогностичної ролі інших факторів: ФНО-альфа, фактора росту фібробластів (bFGF) та інгібіторів ангіогенезу (ангіостатину, ФРО-бета).

Клінічні прояви раку нирки

Класична тріада симптомів РН: біль, гематурія, пухлина, що пальпується, - зараз зустрічаються рідко. У більшості випадків на початкових стадіях захворювання протікає безсимптомно. Тому появу мікро-

і макрогематурії треба розцінювати як найбільш ранній симптом захворювання, який вказує на необхідність обстеження хворих на предмет виявлення пухлини нирок, тим більше, що сучасні методи діагностики дозволяють виявляти пухлини до 0,5 см в діаметрі.

На жаль, виражені клінічні ознаки захворювання проявляються, головним чином, на пізніх стадіях. Серед місцевих симптомів найчастіше відзначається

біль і гематурія.

Болі у попереку і животі виникають при інвазії або стисненні зростаючою пухлиною прилеглих структур, а також у разі ниркової коліки, зумовленої закупоркою сечоводів згустками крові. Гострий біль може бути також наслідком крововиливу в пухлину або її розриву з подальшим формуванням закинутої гематоми.

Пухлина, що пальпується – третій місцевий симптом РН, який буває позитивним у 12-15% пацієнтів на момент установлення діагнозу. Пухлина пальпується через передню черевну стінку глибоко у підребер’ї. Пальпація більш ефективна при бімануальному дослідженні, коли однією рукою тиснуть ззаду, а другою виконують глибоку пальпацію спереду.

Варикоцеле як досить рідкісний симптом, головним чином, при стисненні нижньої порожнистої вени – відзначається у 2-3% хворих.

Артеріальна гіпертензія – непостійний симптом (викликається стисненням сегментарних артерій, оклюзією сечоводу, метастазами у головний мозок, формуванням артеріовенозних шунтів або підвищеною секрецією пухлиною реніну) спостерігається у 15% хворих на рак нирки.

Синдром стиснення нижньої порожнистої вени (набряки ніг,

варикоцеле, розширення підшкірних вен черевної стінки, тромбоз глибоких вен нижніх кінцівок, протеїнурія) розвивається у 50% хворих при пухлинному тромбозі НПВ або при її стисненні пухлиною чи збільшеними лімфатичними вузлами.

РН часто супроводжується розвитком так званих паранеопластичних синдромів, які спостерігаються більш ніж у половини хворих. Нормальна ниркова паренхіма продукує різноманітні біологічні активні речовини (еритропоетин, ренін, простацикліни, тромбоксани тощо). Наявність пухлини може призводити до їх підвищеної секреції або до продукції таких гормонів, як паратгормон, інсулін, глюкагон. В результаті у пацієнтів можуть виникати

артеріальна гіпертензія, еритроцитоз, гіперкальціємія, гіпертермія та ін.

Поява вищезазначених симптомів може бути єдиним проявом захворювання і має насторожувати лікаря стосовно можливого пухлинного ураження нирок. Після радикального видалення пухлини паранеопластичні прояви, як правило, зникають, але можуть виникнути знову при рецидуванні або продовженні хвороби. Таким чином, клінічні прояви паранеопластичного синдрому можуть бути використані також і для моніторингу захворювання.

Рідкісною формою паранеопластичного синдрому (1,7%) є амілоїдоз. Амілоїдоз, який зберігається після нефректомії, є надто несприятливим фактором прогнозу.

В деяких випадках при захворюванні на рак нирки розвиваються ознаки печінкової недостатності за відсутності метастатичного ураження печінки: у хворих відзначається гіпоальбумінемія, підвищення лужної фосфатази, лейкопенія, лихоманка, можливе виникнення осередків некрозу печінкової паренхіми (синдром Штафера). Відновлення функції печінки після нефректомії є сприятливою прогностичною ознакою.

Особливе місце в клінічній картині РН займають симптоми, обумовлені розвитком метастазів, тому що понад 25% хворих на момент установлення діагнозу вже мають віддалені метастази. При метастатичному ураженні легень виникає кашель і кровохаркання. Кісткові метастази можуть маніфестувати больовим синдромом, розвитком патологічних переломів, компресією спинного мозку, появою пухлини, що пальпується. Ураження головного мозку супроводжується зненацькою появою і стрімким наростанням неврологічної симптоматики. Множинні метастази в печінку можуть проявлятися жовтухою.

Як правило, виникнення загальних симптомів: анемія, висока ШОЕ, втрата апетиту, схуднення, слабість – є ознакою поширеного пухлинного процесу.

Діагностика і стадіювання раку нирки

В результаті появи сучасних неінвазивних діагностичних методів, таких як УЗКТ, РКТ, МРТ, алгоритм обстеження хворих на РН змінився. Часто пухлини нирки виявляються випадково при ультразвуковій комп’ютерній томографії (УЗКТ), яка виконується з приводу іншого захворювання. Незважаючи на високу діагностичну цінність УЗКТ, остання завжди повинна бути доповнена рентгенівською КТ, яка на сьогодні є основним методом діагностики об’ємних утворень нирки.

Алгоритм діагностики пухлин нирки

Видільна урографія історично була першим рентгенологічним методом діагностики, котрий дозволяв об’єктивно установити наявність пухлини нирки. На сьогоднішній день ця методика використовується частіше як додатковий метод дослідження.

Для діагностики і стадіювання широко застосовуються УЗД,

комп’ютерна томографія (у тому числі спіральна КТ), рентгенографія легень. Радіоізотопне сканування скелета показане при наявності болів у кістках і підвищенні рівня лужної фосфатази.

Магнітно-резонансна томографія (МРТ) виконується хворим з алергією на йодоутримуючі контрастні речовини, хронічною нирковою недостатністю, пухлинним тромбозом НПВ, а також для підтвердження наявності кісткових метастазів. Радіонуклідна ренографія виконується для оцінки функціонального стану ураженої і здорової нирок, що може мати велике значення для рішення питання про тактику лікування.

Алгоритм програми стадіювання раку нирки

Пошук віддалених метастазів раку нирки

Екскреторна урографія нині рідше застосовується для діагностики раку нирки, частіше – для оцінки функції контрлатеральної нирки. Характерними ознаками об’ємного утворення вважаються:

1.збільшення розмірів нирки;

2.деформація контурів;

3.наявність кальцифікатів;

4.деформація чашково-мискової системи;

5.«ампутація» однієї з декількох чашечок;

6.медіалізація сечоводу.

Якщо діагноз пухлини нирки був установлений при ультразвуковій або рентгенівській комп’ютерній томографії, екскреторна урографія не дає додаткової інформації для стадіювання. Однак це дослідження показано хворим з макрогематурією для диференціальної діагностики з папілярними утвореннями верхніх сечовивідних шляхів.

УЗКТ нирок з використанням 3,5 і 5-МНг лінійних датчиків зараз є основним методом первинної діагностики РН. Метод дозволяє не тільки діагностувати об’ємне утворення нирки, але і провести диференціальний діагноз між простою або комплексною кістою і солідною пухлиною. Безсумнівними достоїнствами методу є також його низька вартість, відсутність побічних ефектів і можливість використання з метою скринінгу раку нирки.. Точність УЗКТ у виявленні малих (<3см) пухлин нирки складає 79%, порівняно з 67% при використанні екскреторної урографії. Диференціальний діагноз між пухлиною менше 3 см в діаметрі та ангіоміоліпомою неможливий у 32% випадків. Використання допплерівського датчика дозволяє визначити гіперваскуляризацію пухлини, що є більш характерною для злоякісного процесу, однак цей критерій не є безперечним, оскільки до 20% пухлин нирки відрізняються низькою

васкуляризацією. Безсумнівними перевагами методу є можливість інтраопераційної оцінки поширення пухлини при виконанні резекції нирки, визначення протяжності пухлинного тромбозу НПВ та оцінки розповсюдження ураження печінки.

Як методи уточнюючої діагностики використовуються рентгенівська комп’ютерна томографія (РКТ), магнітно-резонансна томографія (МРТ), ангіографія (АГ), ізотопні дослідження, біопсія пухлини.

Рентгенівська комп’ютерна томографія є основним методом візуалізації об’ємних утворень нирки. Точність РКТ в діагностиці РН досягає 95%. РКТ досить чітко виявляє наявність венозної інвазії. Звичайний рак нирки візуалізується як м’якотканинний вузол, деформуючий кірковий шар і проникаючий у навколонирковий простір або порожнину таза. Як великі, так

іневеликі пухлини (1,5 – 2,0 см в діаметрі) можуть мати некротичні зони і підлягати кістозній трансформації, що зазвичай чітко відображається РКТ. Внутрішня структура таких кістозних утворень найчастіше неоднорідна. Капсула подібних «кіст» нерівномірно стовщена, всередині неї або на її поверхні можуть визначатись кальцинати. Слід зазначити, що при МРТ кальцинати не візуалізуються. Виявлення кальцинатів у капсулі кістозних утворень нирок є насторожувачим симптомом, який часто свідчить про наявність пухлинного процесу.

Внутрішньовенне контрастування сприяє підвищенню ефективності РКТ у випадках, коли характер утворень або причина деформації нирки не зовсім зрозуміли. Якщо виявлене утворення має інший ступінь контрастування, ніж зовнішньо незмінена паренхіма нирки, це треба розцінювати як ознаку пухлинного процесу.

Диференціальна діагностика доброякісних і злоякісних пухлин зазвичай неможлива без морфологічного дослідження, за винятком ниркової ангіоміоліпоми, патогномонічною ознакою якої є наявність жирових включень.

Збільшення розмірів і дефекти наповнення ниркової вени вказують на втягнення її в пухлинний процес. Одночасне контрастування пухлини і крові в НПВ обмежує використання РКТ з метою виявлення венозної інвазії. Загальна точність РКТ в діагностиці пухлинного тромбозу НПВ складає від

68 до 59%.

Магнітно-резонансна томографія (МРТ) займає важливе місце в діагностиці об’ємних утворень нирок. Особливо це стосується обстеження хворих з вираженим порушенням ниркової функції, алергічними реакціями на йодоутримуючі контрастні розчини, протипоказаннями до іонізуючого випромінювання. Незважаючи на високу розв’язальну здатність, можливості виявлення і діагностики малих пухлин нирок за допомогою МРТ обмежені через близьку інтенсивність сигналу нормальної ниркової паренхіми і РН в Т1

іТ2. Ефективність її дещо поступається РКТ. Безперечне достоїнство МРТ полягає у візуалізації пухлинного тромбу, обтуруючого НПВ, і точному визначенні його довжини без застосування контрастування.

Протипоказаннями до проведення МРТ є клаустрофобія, наявність у хворого водія ритму, металевих протезів, хірургічних металевих скріпок.