включають оглядову рентгенографію, рентгенотомографію, рентгенопневмотиреодографію, за показаннями – артеріографію щитовидної залози.

Рентгенологічне дослідження трахеї, яке включає і томографію, в багатьох випадках сполучається з рентгенологічним дослідженням стравоходу. Подібне сполучення має за мету визначення відношення пухлини до оточуючих органів і тканин.

З урахуванням того, що рак щитовидної залози досить часто метастазує в легеню і лімфатичні вузли середостіння, усім хворим обов’язково показане

рентгенологічне дослідження органів грудної клітки. Особливу увагу звертають на дослідження загрудинного простору в даної категорії хворих, у зв’язку з можливістю локалізації пухлинного процесу в цій зоні.

Оскільки при раку щитовидної залози однією з “улюблених” локалізацій метастазів є кістки скелета, необхідна оглядова рентгенографія тих кісток, в яких частіше розвиваються метастази навіть без явних клінічних проявів. Альтернативою рентгенологічному дослідженню може служити радіоізотопне сканування скелета, яке знаходить дедалі більше застосування в клінічній практиці. У цьому випадку метастази можуть виявлятися значно раніше того, як вони стають видимими на рентгенограмах.

Як уже зазначалося, діагностика раку щитовидної залози пов’язана з цілою низкою труднощів. Пов’язано це, в першу чергу, з розповсюдженням пухлинного процесу, тому що при "прихованому" раку виявити пухлину за допомогою традиційних методів дослідження у більшості випадків не видається за можливе, а при вираженому процесі визначити його істинне розповсюдження й установити взаємовідношення з виликими магістральними судинами шиї в багатьох випадках не вдається. У зв’язку з цим безумовною підмогою в комплексному рентгенологічному дослідженні хворих з пухлинами щитовидної залози є серійна артеріографія.

При розповсюдженому пухлинному процесі та виникненні ознак ураження пухлиною щитовидної залози трахеї і стравоходу показані ендо-

скопічні дослідження: фібробронхоскопія і фіброезофагоскопія.

Наведені вище методи діагностики раку щитовидної залози повинні застосовуватися в комплексі. У цьому випадку імовірність правильного установлення діагнозу наближається до 100%.

Алгоритм діагностики включає: клінічне обстеження (збір анамнезу, огляд та пальпація), УЗД щитовидної залози і регіонарних лімфатичних вузлів з одночасною тонкоголковою пункцією та цитологічним дослідженням одержаного матеріалу, рентгенологічне дослідження, сканування з радіоактивним йодом (131I), ларингоскопію, яка дозволяє визначити рухомість голосових складок.

Диференціальна діагностика раку щитовидної залози

Рак щитовидної залози, особливо в стадії внутрішньокапсулярного розвитку пухлини, слід диференціювати з різними доброякісними утвореннями і, в першу чергу, з вузловим зобом та аденомою. Раніше зазначалося, що інкапсулована пухлина не має ознак, які дозволяють відрізнити її

від іншої патології, представленої у вигляді вузла. У той же час, для вузлового зоба та аденоми все ж характерні більш чітка округла форма, гладкі контури, іноді еластична консистенція, має значення і швидкість процесу росту пухлини. Хоча ці ознаки можуть спостерігатися і при раку щитовидної залози в стадії, коли пухлина не проростає капсули.

Складності, які виникають при диференціальній діагностиці вузлових утворень у щитовидній залозі, дають підставу багатьом дослідникам рекомендувати обов’язкове хірургічне видалення підозрілої пухлини (як

правило, гемітиреоїдектомію) з подальшим морфологічним дослід-

женням видаленого препарату. Після подібної операції необхідний ретельний візуальний огляд видаленої пухлини. Макроскопічно пухлина може мати гомогенну будову, відсутня капсула, іноді на розрізі в центрі видно осередок некрозу. Колір пухлини варіює в широкому діапазоні від білого до сіруваточервоного і бурого.

У більшій мірі саме морфологічна структура пухлини визначає її параметри. Пухлина може бути м’якою або м’яко-еластичної консистенції, на розрізі тканина пухлини виглядає як тканина зоба або взагалі як нормальна залозиста тканина, може містити смуги, наповнені рідиною бурого кольору. В ряді випадків завершальним діагностичним прийомом, який дозволяє остаточно уточнити діагноз, є термінове діагностичне дослідження пухлини під час хірургічного втручання.

Необхідно диференціювати рак щитовидної залози з хронічними запальними процесами – тиреоїдитами і струмитами специфічного і несецифічного характеру. Великі труднощі при проведенні диференціальної діагностики виникають у разі розвитку раку щитовидної залози на фоні тривало існуючого зоба, коли хворі звертаються до лікаря лише при появі ознак вираженого пухлинного процесу (охріплость голосу, задишка, больовий синдром тощо).

Злоякісну пухлину щитовидної залози слід також диференціювати з тиреоїдитом де Кервена. Для даного захворювання характерна нерівномірна щільність тканини, збільшення усієї щитовидної залози, зміщуваність під час ковтання. В процесі розвитку захворювання досить швидко в тканині залози з’являються ділянки розм’якшення, виникає незнач-на болісність, підвіщення температури тіла. Як правило, хворі одужують після застосування звичайної антибіотикотерапії. Хірургічне лікування при даній формі тиреоїдиту не показане.

Значно рідше, у порівнянні з раком, зустрічаються туберкульоз, сифіліс, актиномікоз щитовидної залози, однак їх також треба мати на увазі при проведенні диференціальної діагностики.

Вторинний туберкульоз залози зустрічається частіше, ніж первинний, тому що є наслідком туберкульозу сусідніх органів, може розвиватися як у незміненій щитовидній залозі, так і в струмі. Туберкульозний тиреоїдит, як правило, носить затяжний хронічний характер, розвивається повільно, характеризується щільною консистенцією, горбистою поверхнею, зрощеннями з оточуючими тканинами. Характерною особливістю туберку-льозного ураження є те, що набухання залози може чергуватися з її зменшенням.

Досить часто вузли пухлини можуть розм’якшуватись і абсцес-дувати, що супроводжується вторинним лімфаденітом. У складних випадках остаточний діагноз вирішує відкрита біопсія з подальшим морфологічним дослідженням.

Досить часто (при непальпованій пухлині) метастази раку щитовидної залози в регіонарні лімфатичні вузли приймають або за кісти шиї, або за локальну форму лімфогрануломатозу з переважним ураженням лімфовузлів шиї.

При системних захворюваннях лімфатичного апарату, які супроводжуються явищами інтоксикації, відзначається характерна тріада симптомів. Це - підвищення температури тіла, підвищена пітливість і шкірний свербіж, нерідко страждає загальний стан хворих.

Складним є диференціальний діагноз з кістами шиї, особливо з серединними. Як правило, вони ростуть дуже повільно, спочатку без видимих функціональних розладів. Згодом, при збільшенні у розмірі можуть з’являтися значні косметичні і функціональні розлади (дисфагія, дисфонія, іноді відчуття ядухи). Зазвичай пухлина м’яко-еластичної консистенції, безболісна, межі чіткі, шкіра над кістою без видимих змінень. Під час ковтання кісти піднімаються вверх разом з рухом під’язикової кістки. У постановці діагнозу велика роль відводиться цитологічному дослідженню вмісту кісти.

Найзагрозливішим ускладненням серединних кіст є їх запалення, при якому з’являються болісність, гіперемія шкіри, набряклість. Погіршується загальний стан хворого. Ненадання кваліфікованої допомоги призводить до прориву кісти й утворення нориці.

Актиномікоз щитовидної залози зустрічається досить рідко.

Захворювання викликається друзами променистих грибків і на початку свого розвитку може симулювати рак. При початкових проявах актиномікозу слід враховувати повільний перебіг процесу, незначну болісність, дерев’янисту щільність інфільтратів. Діагноз полегшується наявністю множинних норицевих ходів, осередків розм’якшення, покритих шкірою з синюшним відтінком, наявністю друз і міцелію променистого грибка у відокремлюваному з нориць. В рідкісних випадках установленню діагнозу допомагає біопсія тканини, шкірні проби та серологічне дослідження – цих даних зазвичай буває достатньо для диференціальної діагностики.

Диференціальний діагноз раку щитовидної залози проводять також з пухлинами паращитовидних залоз. У більшої частини хворих вони мають атипову локалізацію і рідше розташовуються всередині щитовидної залози. Злоякісні пухлини паращитовидних залоз характеризуються вираженими загальними розладами, пов’язаними з порушенням функції епітеліальних тілець, які проявляються у вигляді декальцинації скелета, підвищенні кількості кальцію в сироватці крові хворих, збільшенні виділення його з сечею.

Рак щитовидної залози слід також диференціювати з хронічними тирео-

їдитами (струма Хашимото, зоб Ріделя), які трапляються найчастіше.

Правильна постановка діагнозу і в тому, і в іншому випадку досить складна. Установленню діагнозу сприяє знання ряду моментів. Зокрема, струма Хашимото відмічається тільки у жінок, а зоб Ріделя частіше зустрічається у

жінок, але в третині випадків може спостерігатися і в чоловіків. Анамнез захворювання як при струмі, так і зобі, короткий.

При зобі Ріделя ураження зазвичай одностороннє, вузол у щитовидній залозі досить щільний, рухомість його різко обмежена, швидко розвиваються явища перитиреоїдиту і міозиту шийних м’язів, явища дистиреозу, як правило, відсутні. Зв’язок з трахеєю такий, що під час операції навіть гострим шляхом досить важко відокремити вузол від неї. Наведена клінічна картина зоба Ріделя досить часто симулює рак щитовидної залози.

При струмі Хашимото, як правило, короткий анамнез, дифузне ураження щитовидної залози, явища гіпотиреозу і перитиреоїдиту відсутні, в крові - помірний лімфоцитоз. Під час операції досить легко пухлинний вузол відокремлюється від трахеї. Оскільки струма Хашимото належить до аутоімунних захворювань, практично в усіх хворих виявляються високі титри циркулюючих антитіл до тиреоглобуліну.

Наведені у цьому розділі відомості свідчать про те, що діагностика раку щитовидної залози досить складна. Правильному встановленню діагнозу сприяє комплексний підхід з використанням усього існуючого арсеналу методів дослідження.

Лікування раку щитовидної залози

Вибір оптимального методу лікування при раку щитовидної залози є досить складною задачею. Причиною цьому служать труднощі, які виникають в процесі діагностики пухлини, а також виражений поліморфізм у структурі самої пухлини, можливе велике і раннє метастазування, підбір оптимального варіанта комбінованого лікування тощо.

Однак, навіть з урахуванням усіх існуючих факторів, які впливають на

результати лікування, променеві, лікарські, гормональні методи впливу на пухлину сьогодні не можуть бути альтернативою хірургічному втручанню.

Хірургічне лікування раку щитовидної залози

На сьогодні обсяг операції з приводу раку щитовидної залози визначається з двох позицій: радикалізму і функціональної повноцінності.

У першому випадку велике значення має техніка виконання втручання, а

також принципи зональності і футлярності. Анатомічна зональність включає шляхи і колектори регіонарного метастазування, які складаються з лімфатичних судин і лімфатичних вузлів. Футлярність визначається наявністю фасціальних прошарків, які створюють навколо анатомічної зони подібність футляра. Саме такий підхід дозволяє у більшості випадків одержати задовільні результати лікування.

Підвищення ефективності сучасних методів лікування хворих на рак щитовидної залози багато в чому визначає принцип суворої індивідуалізації плану лікування. Оптимальними критеріями для судження про обсяг і межі оперативного втручання є загальні фактори, котрі характеризують

розповсюдження пухлинного процесу. Це – стадія захворювання, гістогенез і морфологічна будова пухлини, темпи її росту, а також стать і вік хворого. Оцінці підлягає також аналіз перенесення і функціонального стану хворого з урахуванням обсягу хірургічного втручання.

Ще й сьогодні не стихають дискусії відносно обсягу оперативного втручання при раку щитовидної залози. В залежності від розповсюдження пухлини, особливостей її морфологічної структури, використовуються тиреоїдектомія, субтотальна резекція та екстракапсулярна гемітиреоїдектомія з видаленням перешийка залози. Субтотальна резекція щитовидної залози

передбачає екстракапсулярне видалення однієї частки залози разом з перешийком і значною частиною іншої частки. Зберігається лише невелика (1-1,5 см) ділянка протилежної частки. Екстракапсулярна гемітиреоїдектомія виконується одночасно з видаленням перешийка.

Найбільш радикальною слід вважати тиреоїдектомію. Однак повне видалення усієї тканини щитовидної залози веде до тяжких гормональних розладів, котрі потребують тривалої консервативної корекції. У той же час, при повільному перебігу пухлинного процесу, коли має місце високодиференційований папілярний або фолікулярний рак, на ранніх стадіях і при ураженні лише однієї частки показана економна операція – екстракапсулярна гемітиреоїдектомія з видаленням тільки перешийка. У решті випадків обов’язковою є субтотальна резекція або тиреоїдектомія.

На тих стадіях захворювання, коли з’являються регіонарні метастази у лімфатичних вузлах шиї, рекомендується фасціально-футлярне зсічення шийної клітковини або операція типу Крайля. Фасціально-футлярна лімфаденектомія застосовується в тому випадку, коли лімфатичні вузли не зрощені між собою, легко зміщаються, а також, коли пухлинний процес не поширюється на внутрішню яремну вену і грудинно-ключично-соскопо- дібний м’яз. Операція типу Крайля виконується у разі проростання пухлини у ці структури і за умові, якщо уражені пухлиною лімфатичні вузли технічно ще можна видалити.

Прибічники тиреоїдектомії вважають її операцією вибору при усіх формах раку щитовидної залози. У той же час, інші дослідники визначають обсяг операції у залежності від морфології пухлини. Так, при диферентійованих формах раку вони рекомендують тиреоїдектомію (через небезпечність багатофокусного ураження залози). Інші автори при зазначених формах обмежуються лобектомією або навіть субтотальною резекцією цієї залози. При медулярному раку більшість дослідників рекомендують виконання тиреоїдектомії.

В цілому слід відзначити, що мінімальною операцією при раку щитовидної залози більшість онкологів вважають повну лобектомію з резекцією перешийка.

Сьогодні застосовуються в основному два типи операцій:

- видалення єдиним блоком усієї залози або частки з перешийком і регіонарними лімфатичними вузлами, незалежно від того, пальпуються вони чи ні;

- двоетапна операція, коли на першому етапі видаляється первинна пухлина, а другий етап служить для виконання лімфаденектомії в міру появи метастазів у регіонарних лімфатичних вузлах.

Використання тільки хірургічного втручання ефективне при 1 і 2А стадіях папілярного і високодиференційованого фолікулярного раку. На більш пізніх стадіях (2Б і 3), при пухлинах середнього і високого ступеня злоякісності доцільно використовувати комбіновану терапю, яка включає операцію і променеву терапію.

Променеве лікування раку щитовидної залози

Метою передопераційного опромінення при раку щитовидної залози є блокування репараційних процесів у пухлинних клітинах в зоні операції та колекторів регіонарного метастазування. При цьому відбувається девіталізація найбільш злоякісних клітин у зонах росту пухлини і зниження вірулентності диференційованих клітинних елементів. В результаті цього створюються найбільш сприятливі умови, за яких операція має максимальні шанси на успіх. Застосовувані методики дистанційної гамма-терапії включають в зону опромінення не тільки клінічно виявлені пухлинні утворення і зони регіонарного метастазування, але і так звані зони субклінічного поширення пухлинного росту. З цією метою застосовується методика багатопільного опромінення з 4-5 полів або крупнопільне опромінення фігурними полями.

Для передопераційного опромінення рекомендовані дози складають: разова – 2 Гр х п’ять разів на тиждень, сумарна – 30-40 Гр. Операцію при зазначених дозах передопераційного опромінення необхідно виконувати не пізніше, ніж через 2-3 тижні, а при недиференційованому раку – не пізніше ніж через 5-10 днів після закінчення курсу променевого лікування. Передопераційна променева терапія у зазначених дозах не впливає на частоту інтрата післяопераційних ускладнень і перебіг післяопераційного періоду.

Післяопераційна променева терапія хоча і є альтернативою передопераційному курсу, але рекомендується при Т3-4N2-3 стадіях захворювання, недиференційованих формах раку і при нерадикальному видаленні пухлини або метастазів. У випадку проведення післяопераційної променевої терапії рекомендована доза складає 40-45 Гр, при нерадикально видаленій пухлині доза збільшується до 60 Гр зі зменшеного прицільного поля.

Дистанційна телегамма-терапія, як один з варіантів променевої терапії, використовується в комбінованому лікуванні раку щитовидної залози для опромінення первинної пухлини і регіонарних метастазів, а також як самостійний метод, при неоперабельних формах захворювання. Для цих цілей сьогодні використовуються гамма-терапевтичні установки з джерелом випромінювання кобальт-60 (Рокус, Агат- С, Агат-Р) або лінійний прискорювач.

Як правило, променева терапія проводиться одночасно на первинну пухлину і зони регіонарного метастазування. Найважливішими колекторами метастазування для раку щитовидної залози є такі групи лімфатичних вузлів:

глибокі яремні, паратрахеальні на шиї і в передньо-верхньому середостінні, передгортанні.

Проведення гамма-терапії за описаною методикою у багатьох хворих призводить до виникнення місцевих променевих реакцій, які проявляються еритемою. І лише при високих сумарних дозах ускладнення постають у вигляді осередкового сухого або вологого епідерміту. Реакції з боку слизової гортані, трахеї і стравоходу також помірно виражені і протікають хвилеподібно.

Заслуговує на увагу методика розщепленого курсу променевої терапії

“split-course”, яка знаходить все більшу кількість прибічників. Суть даного методу полягає в тому, що на протязі усього курсу променевої терапії, при досягненні відповідної дози та рівня променевої реакції, роблять перерву на 2-3 тижні. Далі лікування відновлюють і доводять до наміченої дози.

На думку прибічників даного методу, перерва у 2-3 тижні між циклами опромінення сприяє підвищенню оксигенації пухлинних клітин, які знаходились раніше у стані гіпоксії, а, відповідно, і радіочутливості. Крім того, до переваг даного методу слід віднести низький відсоток променевих реакцій і краще перенесення його пацієнтами.

В цілому, слід відзначити, що використовувані на сьогодні методи променевого впливу на пухлину при раку щитовидної залози дозволяють одержувати досить задовільні результати, без тяжких ускладнень.

На сьогодні загальновизнаним є те, що використання радіоактивного йоду-131 для передабо післяопераційної променевої терапії операбельних стадій раку щитовидної залози недоцільне. Пов’язано це з тим, що ізотоп, який вводять, у першу чергу буде захоплюватись збереженою тканиною залози, а це, призведе до повного її руйнування. В подальшому це потребує довічного прийому тиреоїдних гормонів. Обґрунтованим цей метод лікування є при наявності віддалених метастазів, а також при неоперабельних пухлинах диференційованого папілярного і фолікулярного раку щитовидної залози. У цьому випадку використання йоду-131 дозволяє одержати не тільки паліативний ефект, але і клінічне вилікування. Необхідною умовою застосування радіоактивного йоду при віддалених метастазах є виключення функції щитовидної залози як фактора, що стимулює йодоконцентруючу здатність метастазів.

На сьогодні у провідних країнах заходу у післяопераційному періоді досить успішно використовується методика аблаційної дози йод-131. Спочатку, для знищення залишків залізної тканини хворий одержує 80 мКі, а потім виконується сканування усього тіла. У випадку виявлення йодоконцентруючих віддалених метастазів доза йод-131 доводиться до терапевтичної.

Хіміотерапія раку щитовидної залози

За зведеними даними, ефективність хіміотерапії при раку щитовидної залози коливається у межах 10-15%, тобто аналогічна такій при солідних пухлинах. Адріаміцин (або його аналоги: доксорубіцин, адріобластин), що застосовувались у вигляді монотерапії, дають об’єктивний ефект, незалежно від морфологічної форми пухлини, в 31-45% випадків. Найбільш ефективні