антибіотикохіміотерапія найбільш ефективна при ускладнених, набряклих і вторинно-інфільтративних формах РМЗ.

Гормональна терапія РМЗ

Датою початку застосування гормонотерапії у лікуванні РМЗ слід вважати 1896 р., коли англійський хірург George Beatson уперше здійснив видалення яєчників при лікуванні розповсюдженого раку молочної залози у хворої в пременопаузі. Поступово еволюціонуючи, гормональне лікування РМЗ пройшло шлях від простої оваріектомії до замісної андрогенотерапії. Сучасні досягнення в молекулярній і генетичній онкології дозволили обґрунтувати застосування антиестрогенної терапії на підставі визначення експресії рецепторів естрогенів і прогестерону (ER/PR) в пухлині, виявлення ролі трансформуючого фактора росту-альфа (TGFб), генів проліферативної активності (HER-2/neu і Ki-67), експресії регулюючих білків р53 і т.і.

На даний час гормонотерапія, поряд з хірургічним, променевим, хіміотерапевтичним та іншими відомими методами лікування РМЗ, є одним з основних компонентів комплексної терапії цього захворювання. Вивчені механізми дії гормональних препаратів, виділені фактори прогнозу гормоночутливості, найважливішими з яких є вік хворої, її менструальний статус і рівень рецепторів стероїдних гормонів у клітинах пухлини. Доведено, що велика кількість рецепторів естрогенів і прогестерону є сприятливим прогностичним фактором перебігу РМЗ, у подібних випадках антиестрогенна терапія дозволяє вірогідно збільшити показники виживання хворих.

Вибір гормонального лікування базується на його безпечності і малотоксичності, впровадження ефективних гормональних препаратів дозволило відмовитись від хірургічних втручань: інгібітори ароматази (летрозол, екземестан) замінили адреналектомію, аналоги рилізинг-гормонів (гозерилін, лейпрорелін) замінили оваріектомію, антиестрогени (тамоксифен, тореміфен) замінили застосування естрогенів у постменопаузі, а прогестини (провера, депо-провера) – в деякій мірі замінили андрогени.

Останніми роками визначені основні фактори чутливості пухлини до гормонотерапії, серед них: ступінь диференціювання пухлини, гістологічний ступінь злоякісності, наявність статевого хроматину, рецептори стероїдних гормонів. Визначення рецепторів стероїдних гормонів у значній мірі полегшує визначення показань до гормонотерапії, прогностична значущість цього параметра зберігається незалежно від виду гормонотерапії. На даний час ER і PR є найважливішими параметрами, які характеризують гормоночутливість клітин РМЗ, за літературними даними, загальний відсоток позитивних пухлин молочної залози за обома видами рецепторів варіює від 49,8% до 82,3%. Експресія PR може свідчити про функціональну активність ER. Доведено, що пухлини молочної залози, позитивні як за ER, так і за PR, як правило, реагують на ендокринну терапію краще, ніж пухлини, негативні за PR або за обома видами рецепторів.

Високий рівень кількості рецепторів естрогенів і прогестерону (ER+PR+) дозволяє передбачити високу ефективність гормонотерапії у 73-79% хворих, однак в 21-27% випадків цей вид терапії все ж виявляється неефективним, незважаючи на позитивний гормональний статус пухлини.

При відсутності рецепторів стероїдних гормонів у клітинах раку молочної залози (ER-PR-) ефективність ендокринної терапії, тобто повний або частковий ефект, може спостерігатися всього у 6-11% хворих.

Позитивний лікувальний ефект, при протилежній кількості двох видів рецепторів, відмічається у 25-31% хворих з ER+PRпухлинами і в 43-48% хворих з ER-PR+ пухлинами, що також свідчить про більшу гормоночутливість і більш сприятливий перебіг прогестеронпозитивних новоутворень молочної залози.

Ефективність гормонотерапії у хворих пременопаузального віку досягає 62-70% при невідомому рецепторному статусі пухлини і до 73-81% - прионо амін лування н пухлинах. Зіставлення результатів застосування тамоксифену та оваріектомії у цих хворих не виявило відмінностей ні в ефективності, ні у виживанні.

З лікувальною метою гормонотерапію застосовують у тих випадках, коли пухлини є позитивними до рецепторів естрогенів і/або прогестерону, якщо у хворих виявлено ураження тільки кісткових чи м’яких тканин або діагностовано обмежене безсимптомне вісцеральне ураження. У пацієнток, які раніше не піддавалися впливу оно амін луван, антиестрогенна терапія є кращою формою гормонотерапії.

Жінкам у менопаузі, яким раніше проводилось лікування антиестрогенами, рекомендується застосування інгібіторів ароматази, вико-ристання прогестинів, андрогенів, естрогенів у високих дозах. Оваріектомія (медикаментозна, хірургічна або радіотерапевтична) виконується у хворих зі збереженою репродуктивною функцією. Тим хворим, які у відповідь на таке гормональне лікування реагують зменшенням розмірів пухлини, або довготривалою стабілізацією захворювання, у разі початку прогресії захворювання має проводитись додаткова ендокринна терапія.

Нова версія клінічного посібника щодо лікування РМЗ – National Comprehensive Cancer Nеtwоrк’s (2005) містить визначення терміна

«менопауза», оскільки нові методи лікування з використанням інгібіторів ароматази можливі тільки при повному припиненні синтезу гормонів яєчниками. Критеріями для визначення наявності менопаузи є:

·хірургічне видалення яєчників;

·вік 60 років і більше;

·у віці до 60 років (без проведення хіміотерапії або гормонотерапії) – відсутність менструацій протягом 12 і більше місяців або випадки, коли кількість ФСГ і ЛГ в крові відповідає лабораторним нормам для менопаузи;

·у віці менше 60 років на фоні антиестрогенної терапії кількість ФСГ і ЛГ у плазмі крові відповідає лабораторним нормам для менопаузи;

·неможливість визначення стану менопаузи пацієнткам, які одержують лікування аналогами ЛГ-РФ.

-оваріектомія ефективна тільки у жінок зі збереженою менструальною функцією або протягом ранньої менопаузи;

-інгібітори ароматази та естрогени ефективні тільки у хворих в природній або індукованій постменопаузі;

-аналоги релізинг-гормонів ефективні тільки у хворих репродуктивного віку;

-інгібітори ароматази більш ефективні при дисемінованих формах

РМЗ.

Алгоритми лікування РМЗ, розроблені в Донецькому обласному протипухлинному центрі

Т1 N0М0 – проведення органозберігаючої операції → гормонотерапія, при високому ризику прогресування → ад’ювантна хіміотерапія.

Т2-4 N0-2М0 – на фоні гормонотерапії: оно ’юватна хіміотерапія → операція → ад’юватна хіміотерапія → променева терапія → ад’ювантна гормонотерапія.

T1-4 N0-3 M1 – системна, ендолімфатична або селективна паліативна оно амін лування на м поліохіміотерапія в басейні внутрішньої грудної артерії за схемою СМF – 4-6 курсів, а також з використанням схем 2-3 лінії (залежно від розмірів первинної пухлини). Паліативна променева терапія РОД 2-2,5 Гр, СОД 40-60 Гр – на молочну залозу і всі шляхи лімфовідтоку, а також на кісткові ураження РОД 4Гр СОД 24 Гр. Можливе опромінення солітарних метастатичних осередків печінки РОД 2 Гр, СОД 30-36 Гр або їх кріодеструкція – гормонотерапія 2-3 лінії. Можливе виконання паліативних хірургічних втручань при досягненні повної або часткової регресії первинного або метастатичного уражень.

Основними відмінностями у наведених схемах лікування є часові інтервали проведення комплексної терапії операбельних форм РМЗ і шляхи уведення хіміопрепаратів при РМЗ центральної і медіальної локалізації, а також паліативні режими.

Найближчі та віддалені результати лікування РМЗ

За даними ESMO, при операбельних формах РМЗ 5-річне виживання у рецепторопозитивних пацієнток складає близько 70%, у рецепторонегативних – 50-55%. При аналізі багатоцентрових рандомізованих досліджень доведено, що органозберігаюче лікування викликає різке збільшення частоти місцевого рецидування, однак практично не впливає на показники 5 і 10-річного виживання.

При місцеворозповсюдженому РМЗ п’ятирічне виживання складає менше 30%, а наявність віддалених метастазів на момент первинного звернення визначає п’ятирічне виживання не більше 14%.

Дослідження, проведені на базі ДОПЦ, показали, що використання режиму безперервної тривалої інфузії хіміопрепаратів у басейні внутрішньої грудної артерії у переважної більшості хворих з запущеними формами РМЗ дозволило збільшити строки безрецидивного періоду і підвищити середню тривалість життя до 4,52+0,6 років.

Якість життя хворих

Цілком природньо, що якість життя хворих на РМЗ прямо залежить від обсягу проведених оперативних втручань і стадійності процесу.

З впровадженням у клінічну практику органозберігаючих операцій і регіонарної хіміотерапії якість життя хворих суттєво покращилась. Для покращання якості життя хворих і досягнення естетичного ефекту нами розроблено і впроваджено в клінічну практику варіант виконання підшкірної мастектомії з одномоментним ендопротезуванням при початкових формах раку молочної залози.

Основні принципи хірургічної, медичної і соціальної реабілітації

Збереження молочної залози, ураженої раковою пухлиною, представляється в ідеалі є тим способом лікування, який застерігає захворілу від подвійного шоку “психологічного колапсу”, обумовленого втратою жіночості і втратою надії на збереження звичного способу життя. Тривала клінічна практика переконує, що інстинкт збереження жіночості у значної частини захворілих вище за інстинкт самозбереження. В ряді країн запроваджено систему психосоціальної адаптації жінок, які перенесли операції на МЗ. Така система включає декілька етапів: оно амін лування на реабілітація, індивідуальні відвідування психолога, відвідування спеціальних клубів і пансіонів, виготовлення і носіння одягу, який дозволяє приховати косметичні дефекти тощо. В нинішній час у оно амін лува відділі ДОПЦ з хворими на РМЗ працює психолог, який проводить самостійні бесіди і бере участь у бесідах лікуючих лікарів з хворими. За словами хворих, сам факт уваги лікарів до даної проблеми втілює віру в одужання і допомагає налагодити правильні взаємостосунки пацієнтки і лікаря.

Диспансеризація

Кожен онкологічний хворий підлягає диспансеризації. За кожним хворим на РМЗ ведеться диспансерне спостереження. На кожного хворого заводиться контрольна картка, в якій реєструються дані методів діагностики, діагноз, проведене і подальше лікування, ефективність лікування, дані контрольних оглядів і дати майбутніх оглядів.

Алгоритми лікування РМЗ . Алгоритм лікування хворих на стадії Т1N0М0

Стадія Т1N0М0

Променева терапія СОД 50 Гр на молочну залозу

Фактори прогнозу

Несприятливі

Сприятливі

Похилі

Молоді

При ER-

Тамоксифен при ER+

6 CAF

6 CMF

Алгоритм лікування хворих на стадії T2N1M0

Стадія T2N1M0

Операція

Ад’ювантна хіміотерапія (CAF, CMF, AT) + гормонотерапія

Алгоритм лікування хворих на стадії T3N0M0

Стадія T3N0M0

Список літератури:

1.1.Избранные лекции по клинической онкологии / Под ред. В.И. Чиссова, С.Л.Дарьяловой. – М., 2000.

2.Практическая онкология: избранные лекции / Под ред. С.А. Тюляндина, В.И. Моисеенко. – С.-П., 2004. – 785 с.

3.Черенков В.Г. Клиническая онкология. Руководство для студентов и врачей. – М., 1999. – 384 с.

4.Руководство по химиотерапии опухолевых заболеваний / Под редакцией Переводчиковой Н.И. – М, 2005. – 698 с.

5.Энциклопедия клинической оно амі. Руководство для оно амін лу врачей / Давыдов М.И., Вышковский Г.Л и он. / Под общ. Редакцией М.И.Давыдова., Г.Л.Вышковского. – М.: РЛС – 2005, 2004. – 1536с.

РАК ЩИТОВИДНОЇ ЗАЛОЗИ

Вступ Захворюваність. Рак щитовидної залози не є рідкісною онкологічною

патологією, хоча у структурі захворюваності посідає місце у другій десятці. На його частку припадає близько 1% усіх злоякісних пухлин. Підвищений інтерес до цієї нозологічної форми пов’язаний з катастрофою, яка відбулася на Чорнобильській АЕС, та її наслідками. Дослідженнями була підтверджена гіпотеза про роль попереднього іонізуючого опромінення у походженні раку щитовидної залози. У зв’язку з цим захворюваність в Україні на протязі ряду років має тенденцію до збільшення. Так, якщо в 1991 році захворюваність в Україні склала 2,7 випадків на 100000 населення, то вже в 1995 – 3,3, а в 2004, відповідно, 4,8. В Донецькій області цей показник дещо нижчий (в 2004 році – 3,9 на 100 тис. населення). Причому, якщо серед жінок цей показник складає 5,5 на 100 тисяч жіночого населення, то серед чоловіків тільки 1,9. Смертність від раку щитовидної залози в Україні 2004 року склала 0,8 випадків на 100 000 населення (у жінок – 0,9, у чоловіків, відповідно, 0,6). Найвища смертність спостерігається в Житомирській (1,3), Запорізькій (1,2), Полтавській (1,2) областях, а найнижча – в Хмельницькій (0,4), Миколаївській (0,4) та Івано-Франківській (0,4).

Етіологія раку щитовидної залози.

Як свідчать дані ВООЗ, за останні 30 років захворюваність на рак щитовидної залози у світі практично потроїлась за рахунок осіб молодого і середнього віку. Зростання захворюваності відбувається на четвертому десятиріччі життя як у чоловіків, так і в жінок. Саме у цьому віці в більшості хворих відзначаються дисгормональні порушення, які викликають підвищену тиреотропну стимуляцію гіпофіза. Має значення також спадкова схильність, лікування тиреостатичними препаратами, недостача аліментарного йоду в ендемічних районах і ряд інших факторів. В експерименті було також доведено, що підвищення кількості тиреотропного гормону гіпофіза в крові є провідним етіопатогенетичним фактором у розвитку пухлин щитовидної залози. В клініці це положення не знайшло належного підтвердження, оскільки рівень тиреотропного гормону (ТТГ) в крові більшості хворих не відрізняється від такого у здорових. Тим не менш, жоден з дослідників не заперечує значення ТТГ в оно а раку щитовидної залози.

Передракові захворювання і стани.

На сьогодні більшість спеціалістів, які займаються дослідженням раку щитовидної залози, відзначають зв’язок цього захворювання з зобом та аденомою. Більш того, існує певна кореляція між розповсюдженням ендемічного зоба і раком. При вузловому зобі виникнення раку щитовидної залози спостерігається у 10-22% пацієнтів. Факторами, котрі сприяють

розвитку раку в осередках ендемічного зоба, вважаються: тривале існування вузлового і дифузно-вузлового зоба з нормальною або зниженою функцією органа, передуючі захворюванню порушення функції ендокринної системи, тривало існуючий дефіцит деяких мікроелементів (йод, мідь, кобальт) у навколишньому середовищі.

Установлено також, що дефіцит йоду в організмі людини є основною причиною гіперплазії щитовидної залози. У більшості випадків така гіперплазія носить компенсаторний характер, хоча в ряді випадків може стати і необоротною.

В цілому слід зазначити, що розвитку злоякісної пухлини щитовидної залози нерідко передують: вузловий зоб, дифузна гіперплазія, яка носить оборотний або необоротний характер, вузлова гіперплазія, аденома

щитовидної залози.

Клініко-морфологічна характеристика тканин щитовидної залози

Функція щитовидної залози пов’язана з обміном йоду. Тиреотропний гормон виконує, головним чином, функцію регулятора процесу окислення в клітинах. Різниця між рівнем метаболізму в клітинах при відсутності тиреоїдного гормону і рівнем метаболізму в нормі зумовлюється дією цього гормону. Тиреоїдний гормон виробляється, накопичується і виділяється у відповідності до потреб тканин та постачання організму йоду. Головна функція щитовидної залози – секреція специфічного гормону. Останніми роками значно розширились наші знання в галузі фізіології та морфологічної структури щитовидної залози. Відкрито нові гормони і розширено поняття про її багатогранну функціональну діяльність. Нові уявлення про функції тісно пов’язані з поглибленим вивченням морфологічної будови органа.

Ущитовидній залозі виявлено оно амін луванн, або С-клітини, які продукують поліпептидний гормон кальцитонін. Одержано дані про походження С-клітин з ультимобронхіальних тілець-дериватів 4-ї зябрової дуги.

С-клітини щитовидної залози поряд з клітинами каротидних тілець, адреналін- і норадреналінпродукуючими клітинами наднирників, клітинами передньої частки гіпофіза, оно ам-продукуючими клітинами шлунка та іншими клітинами, які виробляють поліпептидні гормони і здатні до активного накопичення попередників оно амін л та їх оно амін лування, входять до так званої АПУД-системи.

Ущитовидній залозі відкрита також потужна клітинна система, яка накопичує біогенний оно амін-серотонін, клітини Ашкінази або В-клітини.

Фолікулярні клітини, які продукують головний гормон щитовидної залози – тироксин, позначають як А-клітини. Описана номенклатура клітин зручна для користування завдяки її кратності і відповідає функціональному початку, закладеному в цих клітинах.

На разі обговорюється питання гістогенезу різних клітинних популяцій щитовидної залози. Припускається, що В-клітини також мають загальне джерело розвитку з фолікулярними А-клітинами. Але в цілому не викликає