Контактні методи

До групи контактних методів опромінення відносять методи, при яких джерело випромінювання у вигляді радіоактивного препарату розташовують безпосередньо на поверхні патологічного вогнища, вводять в порожнину або безпосередньо у пухлину.

В залежності від розташування опромінюванного вогнища виділяють три основних методи контактної променевої терапії: аплікаційний, внутрішньопорожнинний та внутрішньотканинний. Для всіх цих методів лікування характерним являється те, що:

• максимум дози знаходиться в прилеглих до препарату тканинах, а по мірі віддалення від джерела круто падає;

• необхідні особливі заходи безпеки для охорони навколишнього середовища від радіоактивного забруднення у зв’язку із розміщенням відкритих радіоактивних препаратів на поверхні чи всередині тіла хворого;

• для контактних методів застосовуються радіоактивні препарати з невисокою потужністю дози, що дозволяє проводити безперервне опромінення протягом кількох годин чи днів.

Для контактних методів променевої терапії використовують гамма- та

бета- джерела випромінювання. До гамма-джерел випромінювання відносяться: ⁶⁰Со, ¹³⁷Cs, ¹⁸²Ta, ¹⁹²Ir; до бета-джерел відносяться – ³²P, ⁹⁰Sr, ⁹⁰Y, ²⁰⁴Tl, ¹⁹⁸Au, до джерел змішаного типу - ¹³¹J.

За формою джерела випромінювання бувають:

• лінійні (циліндри, голки);

• об’ємні (кульки, зерна, гранули);

• шовний матеріал (кетгут, скобки);

- розчини (кристалоїди, колоїди).

Аплікаційний метод опромінення – це лікувальна процедура, при якій радіоактивні препарати розміщують на поверхні шкіри або слизових оболонок при допомозі аплікаторів. Для лікування злоякісних новоутворень у випадку, коли товщина пухлини не перевищує 1-3 мм, а діаметр 1,5-2 см використовується бета-аплікаційний метод. Препарати, що випромінюють бета-частинки поміщують у пластмасу або наносять на плівку, яку моделюють точно по формі патологічного вогнища. Аплікатор фіксують до тіла. Цей метод частіше застосовується при лікуванні злоякісних новоутворень рогівки, кон’юнктиви, раку шкіри повік.

Для лікування злоякісних новоутворень шкіри і слизових оболонок, розповсюджених на глибину до 2 см, використовують гамма-терапію. Препарати для гамма-терапії розташовують на муляжі, виготовленому з пластмаси (рис.8.14). Для рівномірного розподілу дози, розмір муляжу повинен перевищувати розмір пухлини на 1 см, а радіоактивні препарати розміщують в одній площині у вигляді трикутника, квадрата, багатокутника. Виготовлений муляж разом із радіоактивними препаратами фіксують на опромінюваній поверхні при допомозі бинтів чи спеціальних фіксаторів. При аплікаційному методі опромінення може бути безперервним або перервним (4-10 годин щодня до досягнення лікувальної дози). Сеанс опромінення проводиться в спеціальній палаті, обладнаній захисними екранами, оскільки пацієнт є джерелом випромінювання.

Рис.8.14. Муляж (аплікатор) з радіоактивними препаратами для лікування раку слизової оболонки щоки

Всі наступні контактні методи відносяться до внутрішнього методу променевої терапії.

Внутрішньопорожнинний метод – застосовується з метою підведення джерела випромінювання максимально близько до пухлини, що локалізується у стінці будь-якої порожнини тіла чи порожнистого органу. Безпосередній контакт радіоактивного препарату з патологічним вогнищем дозволяє отримати високу поглинуту дозу в стінках природної порожнини при відносно малих дозах за її межами. Для цього методу застосовують як гамма - , так і бета- випромінювачі. Показанням до використання внутрішньопорожнинної гамма-терапії є: рак вульви, вагіни, шийки і тіла матки, прямої кишки, сечового міхура, стравоходу, ротової порожнини. У цих випадках, застосовують спеціальні фіксатори (ендостати) для фіксації радіоактивних препаратів у необхідному положенні. (рис.8.15)

Рис.8.15. Фіксатори (ендостати) для розміщення радіоактивних джерел у порожнині, яка опромінюється

Правильність розміщення ендостату в порожнині органу перевіряють за допомогою рентгенографії. Після цього, у спеціальній процедурній, де проводиться сеанс опромінення, ендостат під’єднують до шлангів апарату і за допомогою автоматичних засобів радіоактивні препарати вводять в ендостат. Послідовне введення ендостату в порожнину і джерел випромінювання (двоетапне введення) отримало назву remote afterloading. Автоматична система подачі радіоактивних речовин в ендостат, введений в порожнистий орган, покладений в основу роботи шлангових апаратів типу АГАТ-В, АГАТ-ВУ (заряд ⁶⁰Со), Селектрон (заряд ¹³⁷Сs) (рис. 8.16)

Рис.8.16. Процедурна з дистанційним введенням джерел випромінення у порожнину

Такі апарати мають сховища для радіоактивних препаратів, набір ендостатів для пухлин різних локалізацій, механічну чи пневматичну системи для транспортування препаратів із сховища по шлангу в фіксатор (ендостат).

Для лікування хворих цим методом застосовують також рентгенівські промені (РУМ-22), на апаратах, які мають трубку Шауля з винесеним анодом і діаметром тубусу 18 мм, який дозволяє опромінювати мигдалини, шийку матки, пряму кишку (нижньоампулярний відділ).

Різновидністю внутрішньопорожнинного методу являється бета-терапія, яка здійснюється шляхом прямого введення рідкого радіоактивного препарату в закриті порожнини тіла (черевну, плевральну, субарахноїдальний простір головного та спинного мозку) при множинних метастазах у стінки цих порожнин. З цією метою використовують колоїдні розчини радіонуклідів ⁹⁰Y, ¹⁹⁸Au, 90% об’єму яких осідає на серозних оболонках (енергія бета-випромінювання поглинається, основним чином, на глибині 1-3 мм), а тільки 10% розноситься по лімфатичних та кровоносних судинах і захоплюється елементами ретикуло-ендотеліальної системи.

Всі маніпуляції з відкритими радіоактивними препаратами проводять за захисними ширмами спеціальним захисним інструментом, а хворий після введення йому препаратів, стає джерелом випромінювання і ізолюється у спеціальну палату на час, що складає 4-5 періодів напіврозпаду радіоактивної речовини.

Внутрішньотканинний метод - метод променевої терапії при якому радіоактивні препарати вводять безпосередньо у тканину злоякісної пухлини.

Розрізняють внутрішньотканинну гамма- і бета-терапію. Для гамма-терапії використовують закриті радіоактивні препарати у вигляді голок, гранул, зерен, шовного матеріалу, де джерелом випромінювання є⁶⁰Со, ¹³⁷Cs, ¹⁸²Ta, ¹⁹²Ir. (рис. 8.17)

Рис.8.17. Прошивання пухлини нейлоновими нитками, що містять гранули з ⁶⁰Со

Для прошивання пухлини використовують нейлонові трубочки, в порожнині яких знаходиться радіоактивний препарат; для ушивання культі легенів після екстирпації використовуються провідники, з яких виготовляють скобки; для опромінення пухлини в неї вводять також радіоактивні голки. Голки розташовують паралельними рядами на відстані 1-1,2 см одна від одної у вигляді прямокутника чи інших фігур для створення рівномірного дозного поля. При цьому методі здійснюється лише безперервне опромінення до необхідної сумарної дози.

Для внутрішньотканинної бета-терапії використовують, переважно, відкриті форми радіоактивних препаратів. Це колоїдні розчини і суспензії радіонуклідів ¹⁹⁸Au, силікону ⁹⁰Y.

Введення колоїдних розчинів у пухлину (внутрішньопухлинна променева терапія) здійснюється через тонкі ін’єкційні голки, які попередньо вводять в пухлину паралельними рядами на відстані 5-10 мм одна від одної. Кількість радіоактивного розчину для рівномірного опромінення повинна становити 1/3 об’єму пухлини.

Хворі, для лікування яких застосували внутрішньотканинний метод, знаходяться у спеціальних “активних” палатах із захисними пристроями до моменту видалення джерел випромінювання, а при бета-терапії - протягом 4-5 періодів напіврозпаду радіоактивного препарату.

Одним із різновидностей внутрішньотканинної терапії є метод вибіркового накопичення препарату в злоякісних пухлинах – терапія інкорпорованими радіоактивними препаратами. Цей метод базується на здатності деякими тканинами тропно (вибірково) накопичувати радіоактивні елементи. Найчастіше при цьому методі застосовують радіоактивні речовини ¹³¹J, ³²P, ⁸⁹Sr, які вводять перорально, внутрішньовенно.

Радіоактивний йод використовується при лікуванні раку щитовидної залози, тиреотоксикозі, при метастазах раку щитовидної залози у легені.

Радіоактивний фосфор використовують для лікування множинних метастазів у кістки.

При внутрішньотканинній і внутрішньопорожнинній променевій терапії доза для лікування інкорпорованими препаратами визначається розрахунковим шляхом, виходячи із кількості радіоактивного препарату, виду випромінювання, часу перебування радіоактивного препарату по відношенню до маси патологічного вогнища. Для розрахунку дози від таких радіоактивних препаратів як трубочки, палички використовується така величина як гамма- постійна радіоактивного препарату. Гамма-постійна –це доза від 1 мКі радію на відстані 1 см. Вона являє собою дозу опромінення від певної кількості препарату за певний час. Гамма-постійна ²²⁶Ra=8,4 Р/год.

Якщо використовується одне джерело, то розрахунки проводяться математичним методом, при застосуванні двох і більш джерел, складні математичні розрахунки здійснюються за допомогою обчислювальної техніки.

Для ⁶⁰Со гамма- постійна-13,5 Р/год. Гамма промені ⁶⁰Со мають більшу енергію, тому вони формують більшу дозу. Для розрахунку дози опромінення при контактних методах використовується ще таке поняття, як гамма- еквівалент радію, тобто співвідношення дози гамма-випромінювача до радію, який є еквівалентом радіоактивності. Якщо 13,5 (гамма-постійна ⁶⁰Со ) поділити на 8,4( гамма-постійна ²²⁶Ra) то гамма- еквівалент ⁶⁰Со буде дорівнювати 1,68. Це табличне значення. При введенні радіоактивного препарату доза залежить від активності (в Бк, мКі), енергії випромінювання (чим більша енергія, тим більша доза), від часу, від геометричного фактору (яка частина поглинається: бета-промені всі будуть поглинені, а із гамма- променів всього 10%), від маси, в якій розподіляються промені.