Септический шок

Септический шок - клинический синдром, возникающий при условии системного воспалительного ответа на инфекцию, и проявляющийся нарушением способности организма поддерживать гемодинамику и гомеостаз вследствие неадекватной оксигенации тканей и циркуляторных расстройств.

Возникновениюшока способствуют: - наличие очага инфекции (септический аборт, эндомиометрит, хорионамнионит, лохиометра, остатки плодного яйца и другие); - снижение общей резистентности организма; - возможность проникновения возбудителей или их токсинов в кровеносное русло.

В развитии септического шока выделяют две стадии: - гипердинамическую - снижается периферическое сопротивление, рефлекторно возрастает работа сердца, то есть сердечный выброс; - гиподинамическую - нарушается перфузия и оксигенация, вторично, по отношению к региональной вазоконстрикции и дисфункции миокарда.

ДиагностикаВ случае развитиятяжелого сепсисатакже наблюдаются: - тромбоцитопения < 100 х10/л, которую невозможно объяснить иными причинами; - повышение уровня С-реактивного белка (В); - повышение уровня прокальцитонина > 6,0 нг/мл (А); - положительный посев крови с выявлением циркулирующих микроорганизмов (А); - положительный тест на эндотоксин (LPS-тест) (В). Диагнозсептического шокаустанавливается, если к выше перечисленным клинико-лабораторным признакам присоединяются : - артериальная гипотензия (систолическое давление менее 90 мм рт. ст. или снижение САД более чем на 40 мм рт. ст. от исходного уровня); - тахикардия более 100 уд/мин.; - тахипноэ более 25 за минуту; - нарушения сознания (менее 13 баллов по шкале Глазго); - олигурия (диурез менее 30 мл/ч); - гипоксемия (РаО2 менее 75 мм рт. ст. при дыхании атмосферным воздухом); - SpO2 < 90%; - повышение уровня лактата более 1,6 ммоль/л; - петехиальная сыпь, некроз участков кожи.

Необходимопроводить следующие мероприятия: 1) мониторинг параметров гемодинамики: артериального давления, частоты сердечных сокращений, центрального венозного давления; 2) контроль параметров дыхательной системы (подсчет частоты дыхания, газы крови, SpO2); 3) почасовой контроль диуреза; 4) измерение ректальной температуры минимум 4 раза в сутки для сопоставления с температурой тела в аксиллярных участках; 5) посевы мочи, крови и выделений из цервикального канала; 6) определение кислотно-щелочного равновесия крови и насыщения тканей кислородом; 7) подсчет количества тромбоцитов и определение содержания фибриногена и мономеров фибрина (растворимый фибрин).

Для представления полноценной картины поражения кроме перечисленных клинико-лабораторных обследований необходимо дополнительно провести: - ЭКГ - с целью выявления степени метаболических нарушений или ишемии миокарда; - УЗИ органов брюшной полости с целью выявления возможных гематогенных абсцессов; - рентгенографическое обследование органов грудной клетки с целью подтверждения острого респираторного дистресс - синдрома или пневмонии.

Лабораторные данныеотражают наличие тяжелого воспаления и степень полиорганной недостаточности: - в большинстве случаях встречается анемия; - нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево; - лейкоцитоз > 12000/мл, в отдельных случаях может отмечаться лейкемоидная реакция с количеством лейкоцитов до 50 - 100 тыс. и выше. Иногда может встречаться лейкопения; - морфологические изменения нейтрофилов включают токсическую зернистость, появление телец Доле и вакуолизацию; - тромбоцитопения, лимфопения. Степень интоксикации отражаетлейкоцитарный индекс интоксикации(ЛИИ), который рассчитывают по формуле:

ЛИИ = (С +2П + 3Ю + 4Ми)(Пл - 1) (Мо + Ли)(Э + 1)

где С - сегментоядерные нейтрофилы, П - палочкоядерные лейкоциты, Ю - юные лейкоциты, Ми - миелоциты, Пл - плазматические клетки, Мо - моноциты, Ли - лимфоциты, Э - эозинофилы.

ЛИИ = 1 в норме. Повышение индекса до 2 - 3 свидетельствует об ограниченном воспалительном процессе, повышение до 4 - 9 - о значительном бактериальном компоненте эндогенной интоксикации. Лейкопения с высоким ЛИИ является плохим прогностическим признаком для больных с септическим шоком.

Основные принципы интенсивной терапии септического шока:1. Немедленная госпитализация в отделение интенсивной терапии. 2. Коррекция гемодинамических нарушений путем проведения инотропной терапии и адекватной инфузионной терапии с постоянным мониторингом геодинамики. 3. Поддержание адекватной вентиляции и газообмена. 4. Хирургическая санация очага инфекции. 5. Нормализация функции кишечника и раннее энтеральное питание. 6. Своевременная коррекция метаболизма под постоянным лабораторным контролем. 7. Антибактериальная терапия под постоянным микробиологическим контролем. 8. Антимедиаторная терапия. Основной целью инфузионной терапии у септических больных является поддержание адекватного кровоснабжения тканей. Объем инфузионной терапии в случае септического шока определяется комплексной оценкой реакции гемодинамики на инфузию (реакция АД, особенно пульсового АД, ЦВД, частоты сердечных сокращений - ЧСС, скорость диуреза). Особое значение в этих случаях имеет определение ЦВД в динамике. Ориентиром является проверка реакции ЦВД на дозированное введение жидкости (проба с объемной нагрузкой). Пациенту в течение 10 минут вводят внутривенно тест - дозу жидкости (см. таблицу 1) и оценивают реакцию гемодинамики.

Таблица 1. Проба с объемной нагрузкой.

Исходный уровень ЦВД	Объем введенной жидкости
8 см вод. ст. и менее	200 мл
8–10 см вод. ст.	100 мл
14 см вод. ст.	50 мл

Реакцию гемодинамики оценивают следующим образом: если ЦВД увеличилось более, чем на 5 см вод. ст., то инфузию прекращают и проводят инотропную поддержку; если ЦВД увеличилось не более, чем на 2 см водн. ст., то продолжают инфузионную терапию без инотропной поддержки.

Рекомендована следующая программа инфузионной терапии в случае септического шока. Сначала жидкость вводят со скоростью 10 мл/мин. в течение 15 - 20 мин., а потом - в обычном темпе, в зависимости от показателей гемодинамики, дыхания, диуреза и т.д.

Для проведения инфузии применяют производные гидроксиэтилкрахмала (венофундин, рефортан, ХАЭС-стерил) и кристаллоиды (0,9% раствор натрия хлорида, раствор Рингера) в соотношении 1 : 2. В отличие от других коллоидов, растворы гидроксиэтилкрахмала уменьшают степень повреждения эндотелия капилляров, улучшают функцию легких и уменьшают проявления системной воспалительной реакции (В).

С целью коррекции гипопротеинемии назначают концентрированные растворы альбумина - 20 - 25%. Применение 5% альбумина при критических состояниях способствует повышению летальности пациентов (А).

Включение в состав трансфузионных сред глюкозы нецелесообразно (В).Назначение глюкозы больным в критическом состоянии повышает продукцию лактата и СО₂, а также увеличивает ишемические повреждения головного мозга и других тканей. Инфузия глюкозы оправдана только в случаях гипогликемии и гипернатриемии.

В состав инфузионных сред необходимо включать свежезамороженную плазму (600 - 1000 мл), которая является донатором антитромбина (В). Антитромбин является ингибитором активации лейкоцитов и предотвращает повреждение эндотелия сосудов, благодаря чему уменьшаются проявления системного воспалительного ответа и эндотоксемии. Кроме того, введение свежезамороженной плазмы необходимо и для лечения ДВС-синдрома, который, как правило, развивается при прогрессирования септического шока.

Инотропная поддержка. Если после нормализации ЦВД артериальное давление остается низким, то вводят допамин в дозе 5 - 10 мкг/кг/мин. (максимум до 20 мкг/кг/мин.) или добутамин, который вводится со скоростью 5 - 20 мкг/кг/мин. Если эта терапия не приводит к устойчивому повышению АД, то симпатомиметическую терапию дополняют введением норадреналина гидротартрата со скоростью 0,1 - 0,5 мг/кг/мин. одновременно снижая дозу допамина до „почечной” (2 - 4 мкг/кг/мин.) (А). Учитывая роль бета-эндорфинов в патогенезе септического шока, одновременно сипатомиметиками оправдано применение налоксона до 2,0 мг, который способствует повышению АД (А).

В случае неэффективности комплексной гемодинамической терапии возможно применение глюкокотикостероидов. Эквивалентной дозой (в пересчете на гидрокортизон) является 2000 мг/сутки (С). Его введение, с целью профилактики эрозивных повреждений желудка, необходимо комбинировать с Н₂-блокаторами (ранитидин, фамотидин) (В).

Поддержка адекватной вентиляции и газообмена.В тяжелых случаях дыхательной недостаточности на фоне прогрессирования полиорганной дисфункции необходимо немедленно решать вопрос о переводе больного на ИВЛ.

Показания к ИВЛ:- РаО2 < 60 мм рт.ст.; - РаСО2, > 50 мм рт.ст. или < 25 мм рт.ст.; - SpO2 < 85%; - частота дыхания больше 40 за минуту. Поток кислорода должен быть минимальным, обеспечивая РаО2 не менее 80 мм рт.ст. (С).

Респираторная терапия септическом шоке также должна включать и режим положительного давления в конце выдоха (3 - 6 см водн.ст.), но при условии адекватного восстановления ОЦК.

Хирургическая санация очага инфекции. Показания к лапаротомии и экстирпации матки с маточными трубами: - отсутствие эффекта от проведения интенсивной терапии; - наличие гноя в матке; - маточное кровотечение; - гнойные образования в области придатков матки; - выявление при ультразвуковом исследовании остатков плодного яйца.

Нормализация функции кишечника и раннее энтеральное питаниеявляется одним из важных задач при лечении больных с сепсисом и септическим шоком, поскольку восстановление барьерной функции кишечника является залогом дальнейшей транслокации микроорганизмов в кровяное русло и уменьшения проявлений системного воспалительного ответа. Это достигается энтеральным капельным введением 0,9% раствора натрия хлорида или негазированной минеральной воды 400 - 500 мл в сутки через желудочный зонд или нипельный дуодентальний зонд с последующим увеличением объема вводимой жидкости и расширением пищевых препаратов при условии нормализации перистальтики в режиме „алиментарного фактора”, что соответствует 2000 - 4000 ккал в сутки (В). Целесообразно также одновременное применение прокинетиков (метоклопрамид) и глутаминовой кислоты, поскольку последняя нормализует обмен веществ в ворсинках кишечника (С). После стабилизации состояния больного для дальнейшей профилактики бактериальной транслокации возможно проведение селективной деконтаминации кишечника: 4 раза в сутки в кишечник вводят смесь полимиксина - 100 мг, тобрамицина - 80 мг и амфотерицина - 500 мг. (С).

Одним из важных моментов в комплексной терапии сепсиса и септического шока является антибактериальная терапия. Учитывая, что сегодня почти невозможна микробиологическая экспресс-диагностика, при проведении антибактериальной терапии целесообразно придерживаться тактики эмпирической деэскалационной антибиотикотерапии. После идентификации микроорганизма и определения его чувствительности к антибиотикам переходят к антибиотикотерапию по данным антибиотикограммы (А). Доказано, что ранняя эмпирическая антибиотикотерапия препаратом, активным в отношении инфекционного агента, снижает летальность при тяжелом сепсисе и шоке. Для достижения максимальной эффективности лечение начинают несколькими антибиотиками или одним антибиотиком широкого спектра действия. Лечение монопрепаратом возможно у иммунокомпетентных взрослых пациентов, когда применяются антипсевдомонадные пенициллины, карбапенемы, цефалоспорины третьего поколения (цефотаксим, цефуроксим). Типичными антибиотиками для пульмоногенного сепсиса являются фторхинолоны и цефалоспорины третьего поколения. В случае абдоминального сепсиса назначают препараты, активные против грамположительных, грамотрицательных микроорганизмов и анаэробов. При септическом шоке антибиотики необходимо вводить внутривенно.

Тикарциллин/клавуланатДозировка: 3-5 г в/в каждые 4-6 часов; у детей - 75 мг/кг в/в каждые 6 часов.Особенности применения: антипсевдомонадный пенициллин с ингибитором b-лактамаз, эффективен против большинства грамположительных (вариабелен в отношении Staphylococcus epidermidis, не действует на MRSA), большинства грамотрицательных микроорганизмов и анаэробов. Применяют для лечения сепсиса абдоминального или урогенитального происхождения.

Пиперациллин/тазобактамДозировка: 3,375 г в/в каждые 6 часов (максимальная общая доза - 18 г пиперациллина/2,25 г тазобактама в сутки на 3-4 приема); у детей - 75-100 мг/кг в/в каждые 6 часов.Особенности применения: ингибирует биосинтез мукопептида клеточной стенки, эффективен на стадии активного размножения, антипсевдомонадная активность.

ЦефтриаксонДозировка: 1 г в/в каждые 6-12 часов; у детей - 50 мг/кг в/в каждые 12 часов.Особенности применения: применяется в связи с растущим распространением пенициллиназопродуцирующих организмов. Ингибирует синтез бактериальной стенки, связывая один или более пенициллин-связывающих белков. Бактерия со временем лизируется благодаря непрерывной активности аутолитических ферментов клеточной стенки.

ЦефотаксимДозировка: 1-2 г в/в каждые 4 часа; у детей - 50 мг/кг в/в каждые 8 часов.Особенности применения: цефалоспорин третьего поколения с улучшенной грамотрицательной активностью (особенно в отношении штаммов Escherichia coli, Proteus, Klebsiella, имеет разную активность в отношении штаммов Pseudomonas). По активности схож с цефтриаксоном.

ЦефепимДозировка: 1-2 г в/в каждые 12 часов, при синегнойной инфекции дозы увеличиваются; у детей - 50 мг/кг в/в каждые 8 часов, не более 2 г.Особенности применения: цефалоспорин четвертого поколения. Грамотрицательная активность подобна цефтазидиму, имеет лучшую грампозитивну активность (подобную цефтриаксону). Плохая проницаемость через гематоэнцефалический барьер ограничивает его применение при лечении менингита.

ЦипрофлоксацинДозировка: 400 мг в/в каждые 12 часов; у детей - 10-15 мкг/кг в/в каждые 12 часов.Особенности применения: фторхинолон с различной активностью в отношении стрептококков, активен в отношении MRSA, S. epidermidis, большинства грамотрицательных микроорганизмов, неактивен в отношении анаэробов. Альтернативой может быть тровафлоксацин.

ЛевофлоксацинДозировка: 750 мг в/в каждые 24 часа - при пневмонии; 500 мг в/в каждые 24 часа - при абдоминальной инфекции; 250 мг в/в каждые 24 часа - при инфекции мочевыделительной системы.Особенности применения: фторхинолон с активностью против грамположительных и грамотрицательных бактерий. Широко применяется для лечения пневмоний. Эффективен

в отношении возбудителей абдоминальной инфекции. В связи с высокой концентрацией в моче дозу для лечения заболеваний мочевыделительной системы необходимо уменьшать. Не рекомендован до 18 лет.

КлиндамицинДозировка: 600-900 мг в/в каждые 8 часов; у детей - 5-10 мг/кг в/в каждые 8 часов.Особенности применения: применяется благодаря антианаэробной активности, имеет определенную активность против стрептококков и MRSA. Имеет доказанную эффективность против внебольничных штаммов MRSA (Ca-MRSA). Применяется при некротизирующем фасциите, эффективен в отношении стрептококка группы А (GAS). Уменьшает высвобождение экзотоксинов при синдроме токсического шока.

МетронидазолДозировка: нагрузочная доза - инфузия 15 мг/кг в/в ходе 1 часа (1 г на 70 кг); поддерживающая доза -инфузия 7,5 мг/кг в/в в течение 1 часа каждые 6-8 часов (500 мг на 70 кг), начиная через 6 часов после нагрузочной дозы, не более 4 г за 24 часа; у детей назначается, как и у взрослых.Особенности применения: антибактериальный препарат (производное имидазола), активен в отношении различных анаэробов и простейших, обычно применяется с другими антимикробными средствами, за исключением случаев применения для лечения псевдомембранозного колита, где эффективна монотерапия.

ВанкомицинДозировка: 1 г или 15 мг/кг в/в каждые 12 часов; у детей-30-40 мг/кг в сутки в/в поделены на дозы каждые 12 часов.Особенности применения: активен в отношении грамположительной инфекции и внутрибольничных штаммов MRSA. Применяется чаще в связи с увеличением частоты выделения последних. Назначается пациентам с сепсисом, у которых установлены постоянные катетеры или другие внутренние устройства.

Имипенем с циластатиномДозировка: 500 мг в/в каждые 6 часов; у детей - 10-15 мг/кг в/в каждые 6 часов. При почечной недостаточности требуется коррекция дозы. Избегать использования у детей младше 12 лет.Особенности применения: карбапенем с активностью в отношении большинства грамположительных (в том числе MRSA), грамотрицательных микроорганизмов и анаэробов; используется для лечения инфекций, вызванных несколькими возбудителями, когда другие препараты не имеют достаточно широкого спектра действия или противопоказаны из-за токсичности. Может быть использован для монотерапии сепсиса.

МеронемДозировка: 1 г в/в каждые 8 часов; у детей - 40 мг/кг в/в каждые 8 часов.

Особенности применения: карбапенем с несколько большей активностью в отношении грамотрицательных организмов и несколько пониженной - в отношении стафилококков и стрептококков сравнению с имипенемом. Используется для монотерапии сепсиса.Антимедиаторная терапиябазируется на современных знаниях патогенеза септического шока и является весьма перспективной. Существуют убедительные доказательства применения многоклональных иммуноглобулинов в сочетании с пентоксифиллином (А). Учитывая отсутствие в Украине многоклональных иммуноглобулинов целесообразным является применение пентоксифиллина в комплексной терапии септического шока и сепсиса. С этой же целью оправдано применение дипиридамола (В). Применение методовэкстракорпоральной детоксикациивозможно после стабилизации состояния пациентки. Применение этих методов при развернутой картине полиорганной недостаточности повышает летальность пациентов (В).