1 блок ответы

Практично-орієнтований державний іспит з внутрішніх, професійних та інфекційних хвороб 2012-2013 учбовий рік.

Эталони відповідей

Внутрішні хвороби

№1. В аналізі крові - гіпопротеїнемія, гіпоальбумінемія, диспротеїнемія, гіперхолестеринемія. Беручи до уваги тривалість захворювання більше 7 років, загальні набряки, можливий амілоїдоз нирок з нефротичним синдромом. Типові особливості сечового синдрому - протеїнурія, циліндрурія. Принципи лікування: контроль активності та прогресування ревматоїдного артриту, зменшення протеїнурії (інгібітори АПФ), оптимальна кількість білка в раціоні, 4-х компонентна терапія (преднізолон, цитостатики, гепарин, курантил), альбумін внутрішньовенно, петльові діуретики.

№ 2. Сечовий синдром (лейкоцитурія) відповідає загостренню пієлонефриту. Тривалість захворювання, гіпертензивне серце свідчать про хронічний пієлонефрит, нефрогенну гіпертензію. Мікроскопічне, бактеріологічне дослідження для виявлення бактеріурії, визначення мікробного числа, антибіотикограма.

№3. У крові значна гіпохромна анемія, незначний лейкоцитоз, значне прискорення ШОЕ, помірне підвищення рівня креатинину. Сечовий синдром (помірна протеїнурія, переважна ерітроцитурія, гіалінові циліндри) відповідає загостренню гломерулонефриту. Гіпоізостенурія, поліурія, ніктурія свідчать про хронічну ниркову недостатність. ХЗН. Хронічний гломерулонефрит, фаза загострення.. Нефрогенна артеріальна гіпертензія.

№4. В аналізі крові виражена гіперхромна, гіпорегенераторна, мегалобластна з ядерними дериватами у еритроцитах анемія, лейкопенія, тромбоцитопенія. Наявність у клінічній картині анемічного, неврологічного, синдромів жовтяниці, гепатомегаліі дозволяє діагностувати В-₁₂-дефіцитну анемію. Вітамін В₁₂ - головний патогенетичний засіб лікування. Перший етап лікування – насичення вітаміном В₁₂, другий - підтримуюча терапія.

№5. В аналізі крові виражена тромбоцитопенія, яка обумовила кровотечу. Тромбоцитопенічна пурпура. Тип кровоточивості – петехіально-плямистий.

№ 6. Відмічаються запального характеру зміни, незначна гіпохромна анемія, бактеріемія, які разом з клінічною картиною (лихоманка з пропасницею, геморагії на шкірі, кардіомегалія, діастолічний шум над аортою, особливості пульсу та АТ), гепатоспленомегалія дозволяють запідозрити інфекційний ендокардит, недостатність аортального клапану. Бакпосів крові на різні живильні середовища, чутливість до антибіотиків. Обов’язкова ЕхоКГ.

№7. Неспецифічні запальні проби підвищені, діагностичний рівень ревматоїдного фактору. Суглобовий синдром - запальне ураження дрібних суглобів, тривала ранкова скутість, малорухомість, лихоманка дозволяють запідозрити ревматоїдний артрит, активна фаза. Необхідно рентгенологічне обстеження уражених суглобів, призначення протизапальних (НПЗП) та базисних засобів (метотрексат, гідроксіхлорохін, сульфасалазин, лефлуномід, препарати золота, інфліксімаб), що модифікують перебіг хвороби.

№8. Неспецифічні запальні проби підвищені, гіпергаммаглобулінемія, діагностичний титр LЕ-клітин, позитивний тест щодо антинуклеарного фактору, ураження шкіри, судин, суглобів, серця, полісерозити, що виникли після тривалого перебування на сонці, дозволяють запідозрити системний червоний вовчак, активна фаза. У зв’язку з розвитком люпус-нефриту при СЧВ можлива протеїнурія, лекоцитурія, гематурія.

№9. Неспецифічні запальні проби підвищені, гіперурікемія разом з раптовим ураженням суглобів нижніх кінцівок, лихоманкою, що виникли після тривалого ходіння в тісному взутті, притаманні подагрі. Артрит І плюсне–фалангового суглобу - класичний прояв подагри. Інші суглоби в порядку зменшення частоти ураження при подагрі: плюсна, гомілкостопні, п’яточної кістки, колінні, променевозап’ясткові, пальців кисті, ліктьові.

№10. Сечовий синдром - підвищена питома вага, помірна протеїнурія, макрогематурія, наявність гіалінових та еритроцитарних циліндрів поряд з достатньою азотвидільною функцією нирок, набряковим синдромом, артеріальною гіпертензією, зменшенням діурезу притаманні картині гострого гломерулонефриту. Висока можливість набряку легень, еклампсії.

№11. В аналізі крові - незначна анемія, суттєве прискорення ШОЕ, диспротеїнемія, гіперхолестеринемія. В аналізі сечі - значна протеїнурія, еритроцит-, циліндрурія. Беручи до уваги тривалий анамнез туберкульозу легень, наявність поширеного набрякового синдрому та вище означені зміни у крові і сечі можна запідозрити вторинний амілоїдоз з ураженням нирок, нефротична стадія. При фіброзно-кавернозній формі.

№12. У пробі Зимницького: мінімальна питома вага - 1026, максимальна питома вага - 1032 - дозволяє діагностувати гіперізостенурію. Денний діурез 860 мл, нічний діурез - 890 мл - ніктурія. Такі зміни функціонального стану нирок поряд з виявленням протеїнурії, глюкозурії у хворого цукровим діабетом в стадії декомпенсації свідчать про розвиток діабетичної нефропатії. Гіперізостенурія обумовлена глюкозурією. Внутрішньовенна урографія, визначення рівня сечовини, креатиніну крові.

№13. В аналізі крові ознаки гепатоцитолізу, мезенхимально-запального та холестатичного синдромів вірусної етіології. Наявність клінічних симптомів на протязі 3-х місяців, вірусний гепатит 2 роки тому, позитивна реакція на HBeAg дозволяють діагностувати хронічний вірусний гепатит В, фаза загострення 2 ступеню. Тимолова проба, збільшення у 3 –5 раз - 1 ст., у 5-10 разів - 2 ст., більш ніж у 10 разів - 3 ст.

№14. Сечовий синдром за рахунок помірної протеїнурії, еритроцитурії зі зміненими еритроцитами, циліндрурії зернистими циліндрами при суттєвому зниженні питомої ваги сечі. Ці зміни притаманні хронічній формі гломерулонефриту, латентний перебіг. Вивчення азотвидільної функції нирок (сечовина і креатинін крові, розрахунок кліренсу креатиніну за Кокрофт-Голтом).

№15. В аналізі крові виявлена помірна нормохромна, гіперрегенераторна анемія, мікросфероцитоз, зниження осмотичної резистентності еритроцитів. Типова клінічна картина - жовтяниця, спленомегалія, що виникають з дитинства, дозволяють запідозрити гемолітичну мікросфероцитарну анемію. Напади болю у правому підребер'ї свідчать про розвиток жовчнокам’яної хвороби. Підвищення загального та непрямого білірубіну, вмісту стеркобіліну у калі, уробіліну у сечі.

№16. В аналізі крові виявлена значна нормохромна, гіперрегенераторна анемія без якісних змін еритроцитів. Гіпербілірубінемія переважно за рахунок непрямої фракції. Гострий перебіг захворювання, зв’язок з перенесеним грипом, гепатоспленомегалія дозволяють діагностувати гостру гемолітичну анемію імунного характеру, спровоковану вірусною інфекцією. Проба Кумбса для визначення еритроцитарних антитіл.

№17. В аналізі крові незначна нормохромна анемія, незначний лейкоцитоз із зсувом вліво, лімфопенія, суттєве прискорення ШОЕ. Особливості клінічної картини (лімфаденопатія, лихоманка, пітливість, схуднення дозволяють запідозрити лімфогранулематоз). Клітини Березовського-Штернберга. Часто вражається селезінка.

№18. В аналізі крові помірна нормохромна анемія, підвищений рівень холестерину, креатинину, зменшення загального білка. В аналізі сечі - знижена питома вага, значна протеїнурія; еритроцити змінені, циліндри восковані, помірна кількість. Поряд з клінічною картиною (тотальні набряки, артеріальна гіпертензія, ангіоретінопатія), тривалістю захворювання ці зміни в аналізі крові та сечі можуть свідчити про розвиток швидкопрогресуючого (підгострого, злоякісного) гломерулонефриту, нефротична форма, ниркової недостатності. Принципи лікування: постільний режим; дієта - стіл № 7 з обмеженням білка; 4-хкомпонентная терапія (цитостатик, преднізолон, курантил, гепарин); пульс-терапія метилпреднізолоном, високими дозами циклофосфаміду; плазмаферез, гемодіаліз; антигіпертензивна терапія; діуретики; трансплантація нирки.

№19. В аналізі крові гіперлейкоцитоз, лімфоцитоз, тромбоцитопенія наявність аномальних лімфоцитів (тіні Боткіна-Гумпрехта). Разом з клінічною картиною (полілімфоаденопатія, сплено-, гепатомегалія) це притаманно хронічному лімфолейкозу. Лікування: цитостатики, променева терапія лімфовузлів, інтерферон, спленектомія, лімфоцитоферез, плазмаферез, аллопурінол для зменшення гіперурікемії.

№20. В аналізі крові - помірна, нормохромна, гіпорегенераторна анемія, лейкопенія, тромбоцитопенія, суттєве прискорення ШОЕ. В мієлограмі - гіпоплазія кровотворення. У клінічній картині - анемія, геморагічний синдром з петехіально-плямистим типом кровоточивості, лихоманка інфекційно-запального походження. Комплекс клініко-лабораторних досліджень, професійний анамнез дозволяють запідозрити апластичну анемію токсичного ґенезу. Лікування: усунення контакту з мієлотоксичними чинниками, трансфузія Ер-маси, тромбоцитарної маси, вітаміни групи В, фоліева кислота, андрогени. Ефективна трансплантація кісткового мозку.

№21. В аналізі крові виражена нормохромна анемія, лейкоцитоз, бластемія, нейтропенія, лімфоцитопенія, лейкемічний «провал», значне прискорення ШОЕ. Ці зміни разом з клінічною картиною (інфекційно-запальна лихоманка, виразково-некротичні ураження слизових оболонок, осалгія, циркуляторно-гіпоксичні прояви, геморагії, гепато-спленомегалія притаманні гострому лейкозу. Поліхіміотерапія для знищення лейкозного клону. При гострому лейкозі застосовують антиметаболіти, антимітотичні засоби, алкілуючі сполуки, протипухлинні антибіотики, ферментні та глюкокортикостероїдні препарати.

№22. У крові - незначна нормохромна анемія, лейкопенія, тромбоцитопенія, значне прискорення ШОЕ. Виявляється патологічний білок у плазмі. Сечовий синдром представлений помірною протеїнурією, еритроцит-, лейкоцит-, циліндрурією, у значній кількості виявлений специфічний парапротеїн. Знижена питома вага сечі (концентраційна функція нирки ↓). У мієлограмі - збільшення кількості плазматичних клітин. Ці зміни при ураженнях кісток (осалгія, остеопороз, руйнування хребців) дозволяють запідозрити мієломну хворобу (мієлома Бенс-Джонса). Принципи лікування: цитостатики, кортикостероїди, анаболіки, плазмаферез, ортопедична корекція.

№23. В аналізі крові виражена гіпохромна, сидеропенічна анемія. У клінічній картині циркуляторно-гіпоксичний, анемічний, сидеропенічний синдроми, хронічна крововтрата. Це притаманне залізодефіцитній (постгеморагічній) анемії, важкого ступеню. Рівень гемоглобіну крові: 120-90 г/л – легка анемія, 90-70 г/л - середньої важкості, 70-50 г/л – важка анемія.

№24. В аналізі крові підвищені неспецифічні запальні проби, титр антитіл до ієрсіній, що разом з клінічною картиною (суглобовий запальний синдром) внаслідок ієрсініозної кишкової інфекції дозволяє діагностувати постентероколітичний реактивний артрит. Принципи лікування: тетрацикліни/левоміцетин/ципрофлоксацин не менш 2-х тижнів; корекція кишкового дисбіозу; НПВС, ГК, сульфасалазин, метотрексат; ЛФК, ФТО, масаж, радон, нафталан, пелоїдотерапія.

№25. В аналізі крові незначна нормохромна анемія, значне прискорення ШОЕ, підвищені запальні проби, рівень КФК, що у поєднанні з клінічною (міалгії, суглобовий, набряковий, шкіряний синдроми, лихоманка), гістоморфологічною картиною (дегенерація м'язових волокон) дозволяє запідозрити дерматоміозит. Хвороба групи дифузних захворювань сполучної тканини. Лікування: ГК, пульс-терапія ГК, метотрексат, гідроксихлорохін, в/в імуноглобулін, плазмаферез, ЛФК.

№26. В аналізі крові незначне прискорення ШОЕ; в аналізі сечі - підвищення кількості еритроцитів. Ці зміни разом з клінічною картиною (симетричні геморагії, набряки і біль в суглобах, лихоманка, зв’язок з перенесеною ангіною) дозволяють запідозрити геморагічний васкуліт, шкірно-суглобово-ниркова форма. Васкулітно-пурпурний варіант кровоточивості. Лікування: постільний режим, дієта з виключенням алергенів, гепаринотерапія, НПВС, ГК, плазмаферез. Санація хронічних вогнищ інфекції.

№27. В аналізі крові незначна нормохромна анемія; гіперлейкоцитоз з зсувом до метамієлоцитів, мієлоцитів, промієлоцитів; базофільно-еозинофільна асоціація; відносна лімфоцитопенія; помірне прискорення ШОЕ. Ці зміни у поєднанні з клінічною картиною (астенія, сплено-, гепатомегалія) дозволяють запідозрити хронічний мієлолейкоз. Лікування - монохіміотерапія з використанням гідреа, мієлосану. Опромінення селезінки. Інтерферонотерапія (α- и γ-ИФ с антипроліферативною дією). ТКМ після активної імуносупресивної підготовки загальним опроміненням та цитостатиками.

№28. В аналізі крові еритроцитоз, лейкоцитоз, тромбоцитоз; підвищення гематокріту; уповільнення ШОЕ. Ці зміни разом із клінічною картиною (гіперемія шкіри, артеріальна гіпертензія, сплено-гепатомегалія) дозволяють запідозрити еритремію. Диференційний діагноз слід проводити з відносними еритроцитозами (обезвожування організму, нейросудинні порушення) та абсолютними вторинними еритроцитозами (при легеневих хворобах, синдромі Піквіка, при серцевих вадах, захворюваннях нирок).

№29. У коагулограмі різке подовження часу згортання крові, подовження АЧТЧ при нормальних показниках протромбінового часу, вмісту фібриногену, тромбоцитів, що дозволяє запідозрити одну із форм гемофілії. Тип кровоточивості – гематомний, часто розвиваються крововиливи у суглоби – гемартрози. Лікування: введення дефіцитного фактора коагуляції. При гемофілії А – VIII фактор (рекомбінантні препарати, кріопреципітат, свіжезаморожена плазма). При гемофілії В – IX фактор (фактор Крістмаса) в очищених концентратах, рекомбінантних препаратах, заморожена плазма.

№30. У коагулограмі - подовження часу згортання крові, АЧТЧ, тромбінового часу при нормальних значеннях інших показників. Беручи до уваги, що до госпіталізації коагулограма була в межах норми, а також тривалий час лікування гепарином, геморагічні прояви, можна констатувати передозування гепарином. Антидот - протамінсульфат.

№31. Нормальні показники ліпідного обміну. Кардіоваскулярний ризик за шкалою SCORE низький (~ 1%). Рекомендації щодо модифікації стилю життя та контролю факторів ризику.

№32. Атерогенна гіперліпідемія IIb типу за Фредріксоном. Кардіоваскулярний ризик за шкалою SCORE низький (~ 1%). Рекомендації щодо модифікації стилю життя та контролю артеріального тиску. Дієтична та медикаментозна корекція (статини) для досягнення оптимальних рівнів загального холестерину (<5,0 ммоль/л), ХС ЛПНЩ (<3,0 ммоль/л), ТГ (<1,7 ммоль/л).

№33. Атерогенна гіперліпідемія IIа типу за Фредріксоном. Кардіоваскулярний ризик за шкалою SCORE високий (>15%). ІХС також фактор високого ризику. З огляду на клінічну ситуацію необхідно призначення дієти, заборона паління, контроль АТ, активна ліпідзнижуюча терапія статинами (симвастатин, аторвастатин, розувастатин). Цільовий рівень загального холестерину (<4,5 ммоль/л), ХС ЛПНЩ (<2,5 ммоль/л), ТГ (<1,7 ммоль/л).