Патогенез

Патофизиологический ответ на инфекцию заключается в активации ряда механизмов на локальном и системном уровнях, реализуемых посредством неконтролируемой воспалительной реакции, которая включает: • активацию нейтрофилов и моноцитов; • высвобождение медиаторов воспаления; • диффузную вазодилатацию и увеличение проницаемости эндотелия; • активацию факторов свертывания крови.

Считается, что в случае грамотрицательных микроорганизмов инициирующим моментом является взаимодействие иммунокомпетентных клеток с эндотоксинами бактериальной стенки. В случае грамположительной инфекции также имеет место взаимодействие с экзотоксинами, которые высвобождаются микроорганизмами. В клетках активируется высвобождение цитокиновых и нецитокиновых медиаторов: фактора некроза опухоли-а (TNF-a), интерлейкина-1 (IL-1), интерлейкина-6 (IL-6). В кровоток выделяются медиаторы с вазодилатирующим и эндотоксическим действием (простагландины, тромбоксан А2 и оксид азота), что приводит к системной гипоперфузии, развитию синдрома капиллярного просачивания, микротромбированию, ишемии и функциональной недостаточности органов. Следует отметить, что нарушения микроциркуляции могут возникать даже на фоне нормальных показателей гемодинамики.

Медиаторы сепсиса (по Светухину а.М.)

Провоспалительные цитокины	Противовоспалительные цитокины
Лейкотриены (LТВ4, LTC4, LTE4), GM-CF, фактор некроза опухоли-α (TNF-α), простагландины (РGE2, PG12, ТХА2), интерлейкины: IL-1, ІL-6, ІL-8, IFN-γ, кислородные метаболиты, тромбоксаны, LAP	Белки каскада комплемента, IL-10, IL-IRA, гистамин, трансформирующий ростовой фактор-β (TGF-β), серотонин, фактор Хагемана (ХІІ), брадикинин, оксид азота (NO), фактор активации тромбоцитов (РАF), эндорфины.

Летальность и факторы риска

Уровень летальности от тяжелого сепсиса и септического шока колеблется от 20 до 50%. Факторы, которые непосредственно связаны с ростом уровня летальности: преклонный возраст, наличие сопутствующей патологии и развитие множественной органной недостаточности. Отмечается стремительный рост летальности у больных старше 50 лет. Сепсис чаще наблюдается у лиц пожилого возраста, имеющих сопутствующие заболевания, которые способствуют возникновению инфекции (сахарный диабет, иммунодефицитные состояния).

К группе риска относятся онкобольные в периоде химиотерапии, больные с почечной или печеночной недостаточностью в терминальной стадии, ВИЧ-инфицированные пациенты, длительно принимающие кортикостероиды или иммуносупрессивные препараты, а также пациенты с установленными катетерами и другими внутривенными устройствами. Клиническая картина

Клиническая картина на ранних стадиях заболевания может быть неспецифической. Типичные симптомы системного воспаления могут отсутствовать, особенно у лиц пожилого возраста. Локальные проявления часто являются ключевыми для выявления этиологии процесса. Распознать септический процесс не всегда легко, учитывая то, что могут отсутствовать классические проявления заболевания, не наблюдаться нарушений функций органов и неспецифические данные лабораторных исследований. Поэтому предложены критерии ССВО как группа показателей, изменение которых может отображать воспалительные изменения (инфекционного или иного генеза) на микрососудистом и клеточном уровнях. Наличие, по крайней мере, двух из следующих 4 критериев указывает на развитие ССВО:

• температура тела выше 38°Cили ниже 36°C; • частота сердечных сокращений выше 90 за минуту; • частота дыхания более 20 за минуту;

• количество лейкоцитов более 12x10¹²/л или менее 4x10¹²/л или наличие более 10% незрелых форм.

Тяжелый сепсис может протекать без критериев ССВО, так же как и критерии ССВО могут проявляться при других заболеваниях (травма, отравление, острый панкреатит). Данные исследований указывают на большую диагностическую значимость раннего выявления органной дисфункции, чем просто наличия критериев ССВО. Лихорадка является общеизвестным симптомом инфекции. Обычный подъем температуры тела не является высокоспецифичным признаком. Гипотермия является более весомым фактором прогнозирования тяжести процесса. Тахикардия является компенсаторным механизмом для увеличения доставки кислорода к тканям и указывает на потребность в проведении инфузионной терапии, хотя может быть вызвана и собственно лихорадкой. Тахипноэ в ранние сроки является результатом влияния эндотоксинов и медиаторов воспаления на дыхательный центр, в дальнейшем увеличение частоты дыхания является компенсаторной реакцией на метаболический ацидоз. Пациент часто испытывает нехватку воздуха, появляется чувство тревоги. Тахипноэ является одним из наиболее весомых и неблагоприятных критериев ССВО, а также признаком легочной недостаточности и острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС). Нарушение функции центральной нервной системы (ЦНС) колеблется от незначительной дезориентации во времени и пространстве до комы. Другими проявлениями являются немотивированный страх, тревожность или возбуждение. Среди причин указывают гипоперфузию головного мозга и нарушение обмена аминокислот.

При объективном обследовании определяют общее состояние больного, проходимость дыхательных путей, самостоятельное дыхание и состояние кровообращения (алгоритм АВС), уровень сознания. Бледная, серая или мраморная кожа является признаком нарушения кровоснабжения тканей и шока. На ранних стадиях кожа теплая, вследствие периферической вазодилатации и увеличения сердечного выброса («теплый шок»). При прогрессировании септического шока гиповолемия, гипоперфузия и уменьшение сердечного выброса проявляются холодными на ощупь конечностями и нарушением капиллярного наполнения. Петехиальная сыпь или пурпура могут быть связаны с диссеминированным внутрисосудистым свертыванием крови (ДВС). Проведение диагностических манипуляций для поиска источника инфекции особенно важно в случаях, когда возможно провести хирургическое дренирование (инфекции брюшной полости, мягких тканей и фасций, параректальные абсцессы (таблица).

Таблица. Данные обследования, которые могут указать на локализацию очага инфекции

Локализация инфекции	Возможные проявления
Центральная нервная система	Изменение психического состояния, депрессия, менингизм
Голова и шея	Скованность в области шеи, ушная боль, воспаление/отек барабанной перепонки, экссудация из носа, глотки, стридор, шейная/ подчелюстная лимфаденопатия
Легкие и грудная клетка	Кашель (особенно продуктивный), плевральная боль в грудной клетке, диспноэ, инфильтраты в области грудной клетки, хрипы
Сердце и сосуды	Появление нового шума, особенно у инъекционных наркоманов
Брюшная полость и пищеварительный канал	Тошнота, рвота, диарея, локальная боль и напряжение брюшной стенки, боль/отек стенки прямой кишки
Тазовые и урогенитальные инфекции	Боль в нижних отделах живота, выделения из влагалища, уретры, дизурия, боль в позвоночно-реберном углу, малом тазу, при движениях шейки матки, во время вагинального обследования, увеличение яичников, боль в них
Кости и соединительная ткань	Нарушения функции, флюктуация, боль в суставах в покое и при движении, локальная эритема и повышение температуры кожи
Кожа	Петехиальная сыпь, пурпура, эритема, флюктуация